變態(tài)反應(yīng)性鼻炎-講稿

(allergicrhinitis,AR)變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

眼耳鼻喉科醫(yī)院概念發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病特點(diǎn)：鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻粘膜腫脹等

AllergicRhinitis變應(yīng)性鼻炎也稱“過敏性鼻炎”，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病——中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻科學(xué)組

2009年10月19日A.D.A.M.EditorialTeam:DavidZieve,MD,MHA,GregJuhn,MTPW,DavidR.Eltz.PreviouslyreviewedbyStuartI.Henochowicz,MD,FACP,AssociateClinicalProfessorofMedicine,DivisionofAllergy,Immunology,andRheumatology,GeorgetownUniversityMedicalSchool(5/25/2009).Downloadedfrom/medlineplus/ency/imagepages/19319.htm.OnApr10th,2010.發(fā)病率全球報(bào)告為：10~25%，歐洲最多

中國？﹥10%（1億以上）

不可忽視！我國11大城市變應(yīng)性鼻炎患病率平均11.2%，地區(qū)間差異大11.ZhangL,etal.IntArchAllergyImmunol2009;149:47-57.2.韓德民等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2007;42(5):378-384.患病率(%)[經(jīng)性別校正]N=382032病因：吸入性：塵螨、花粉、真菌食入性：海鮮、乳蛋類食物遺傳因素：基因?qū)W說一、致敏抗原APC處理抗原肽信號(hào)T細(xì)胞B細(xì)胞肥大細(xì)胞結(jié)合IL-4等漿細(xì)胞Th2IgETh1平衡IFN-r等促使發(fā)病機(jī)制受體2.遲發(fā)相反應(yīng)（4-6小時(shí)）炎性細(xì)胞浸潤嗜酸性細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞脫顆粒肥大細(xì)胞變應(yīng)原趨化因子組胺蛋白酶新合成其它炎癥介質(zhì)1.早發(fā)相（數(shù)分鐘內(nèi)）肥大細(xì)胞脫顆粒嗜堿性細(xì)胞Pearlman.JAllergyClin

Immunol.1999;104:S132.Bascometal.AmRevRespirDis.1988;138:406.Bascometal.JAllergyClin

Immunol.1988;81:580.Quraishietal.JAmOsteopathAssoc.2004;104(suppl5):S7.Minshalletal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1998;118:648.其它炎癥介質(zhì)二、激發(fā)病理主要病理特點(diǎn)：淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤臨床分類傳統(tǒng)分類常年性：由常年存在的變應(yīng)原如屋塵螨引起。季節(jié)性：由植物花粉季節(jié)性播散引起，又稱花粉癥。變應(yīng)性鼻炎的新分類間歇性癥狀發(fā)生≤4天/周或≤

4周/年輕度（包括以下所有各項(xiàng)）睡眠正常日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)和休閑正常工作、學(xué)習(xí)正常無煩惱的癥狀中重度（包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)或更多）睡眠異常日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)和休閑異常工作、學(xué)習(xí)受影響出現(xiàn)惱人癥狀持續(xù)性癥狀發(fā)生>4天/周且>4周/年臨床表現(xiàn)鼻癢噴嚏——反射性陣發(fā)性

鼻涕——清水樣鼻塞嗅覺減退

由鼻粘膜水腫引起由鼻黏膜感覺神經(jīng)末梢受到刺激引起眼癢、結(jié)膜充血（季節(jié)性鼻炎）檢查1、鼻鏡：鼻黏膜蒼白、充血或淺藍(lán)色下鼻甲最明顯1%麻黃堿可緩解鼻甲腫脹充血

2、查找致敏變應(yīng)原懷疑常年性變應(yīng)性鼻炎懷疑花粉癥者——花粉浸液做特異性皮膚試驗(yàn)

特異性皮膚試驗(yàn)鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)體外特異性IgE檢測(cè)診斷[1]臨床癥狀噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等四大癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(12):977-978.[2]體征常見鼻黏膜蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物酌情可行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查（可到有條件醫(yī)院做）[3]皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SkinPrickTest,SPT)使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對(duì)照陽性對(duì)照采用組胺陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果SPT應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(12):977-978.[4]血清特異性IgE檢測(cè)可作為變應(yīng)性鼻炎診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一（可到有條件的醫(yī)院做）確診變應(yīng)性鼻炎需臨床表現(xiàn)與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果相符變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(12):977-978.鑒別診斷嗜酸性細(xì)胞增多性非應(yīng)變性鼻炎血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎

鑒別診斷常年性變應(yīng)性鼻炎嗜酸性細(xì)胞增多性非應(yīng)變性鼻炎血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎病因I型變態(tài)反應(yīng)不清楚血管反應(yīng)性增強(qiáng)鼻癢和噴嚏++++++++鼻分泌物量++++++++鼻涕倒流+-+-++鼻黏膜充血--++鼻黏膜蒼白++++-鼻黏膜水腫+++++++-鼻分泌物嗜酸性粒細(xì)胞++-特異性皮膚試驗(yàn)陽性陰性陰性特異性IgE升高正常正常個(gè)人及家族病史+--治療糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、免疫療法，等糖皮質(zhì)激素減充血?jiǎng)┎l(fā)癥變應(yīng)性鼻竇炎支氣管哮喘——常同時(shí)存在分泌性中耳炎

AR不僅可引起哮喘，甚至慢阻肺AR

ASTHMA同一個(gè)氣道，同一種疾病OneairwayonediseaseCOPD（chronicobstructivepulmonarydisease）

BousquetJetalJAllergyClin

Immunol2001;108(suppl5):S147–S334SibbaldB,etal.Thorax1991;46:895–901LeynaertBetal.JAllergyClin

Immunol

1999;104:301–304;BrydonMJ

AsthmaJ1996:29–32.﹥70%伴有變應(yīng)性鼻炎所有哮喘患者哮喘病人中伴AR的比率變應(yīng)性鼻炎是源頭，防控是關(guān)鍵治療

治療原則：避免接觸過敏原藥物治療免疫治療

藥物治療

鼻用——生物利用度高，起效快，安全性好口服

抑制肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、黏膜炎癥反應(yīng)減少嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目穩(wěn)定鼻黏膜上皮和血管內(nèi)皮屏障降低刺激受體的敏感性降低腺體對(duì)膽堿能受體的敏感性類型作用1.糖皮質(zhì)激素與組胺競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)細(xì)胞膜上的組胺受體發(fā)揮抗H1受體的作用，迅速緩解癥狀大多有中樞抑制抗膽堿能作用，副作用大(撲爾敏)類型作用2.抗組胺藥第二代抗組胺藥——第一代抗組胺藥——副作用減少，抗H1受體作用增強(qiáng)（氯雷他定）3.抗白三烯藥——

拮抗半胱氨酰白三烯受體毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加以及腺體分泌增多

X3.其他藥物：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑——減充血?jiǎng)鼓憠A藥——阻止肥大細(xì)胞脫顆粒和釋放介質(zhì)，僅適用于輕癥患者，如色甘酸鈉多為血管收縮劑，長期使用可引起藥物性鼻炎降低膽堿能神經(jīng)活性，減少鼻分泌物對(duì)鼻癢和噴嚏無效特異性治療1、避免與變應(yīng)原接觸2、變應(yīng)原特異性免疫治療

——不論采用何種治療都應(yīng)盡量爭(zhēng)取作到少接觸致敏原,十分重要治療吸入性變應(yīng)原所致的I型變態(tài)反應(yīng)反復(fù)、遞增注射特異性變應(yīng)原提高對(duì)致敏變應(yīng)原的耐受力療效和安全性尚有爭(zhēng)議，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，必須使用標(biāo)準(zhǔn)化的最佳劑量“封閉抗體學(xué)說”；”Th1/Th2平衡學(xué)說”；T細(xì)胞“免疫耐受”學(xué)說。其他治療降低鼻黏膜敏感性：如下鼻甲冷凍、激光、射頻、微波等手術(shù)：如篩前神經(jīng)阻斷等，不作為首選治療

輕度間歇性中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性免疫治療避免接觸變應(yīng)原和刺激物鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?lt;7

天）或口服減充血?jiǎng)?/p>

第二代無鎮(zhèn)靜作用的H1抗組胺藥首選可加用選用選用

2次/天1次/天2次/天鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素ARIA2008階梯治療：優(yōu)化用藥處方病例討論

casediscussInstruction說明這是一個(gè)假設(shè)的案例有幾個(gè)討論題，并非所有問題都有標(biāo)準(zhǔn)答案在討論中，針對(duì)問題，講者將給出建議Casereport病例報(bào)告李小姐，25歲，國企職員就醫(yī)時(shí)間：2010年3月30日患者主訴：經(jīng)常鼻塞、流涕、噴嚏，約5年在春季與秋末冬初較為嚴(yán)重每天早晨必噴嚏不斷，每遇寒冷即發(fā)作鼻涕如清水，嚴(yán)重鼻塞，伴有頭痛平時(shí)易出汗，常處于“感冒狀態(tài)”近月來鼻塞、流涕等癥狀加重，影響睡眠，白天工作無精神自發(fā)病以來無發(fā)熱、黃疸，咳嗽無哮喘史根據(jù)李小姐的癥狀，她可能患什么疾?。孔儜?yīng)性鼻炎？感冒？Question1根據(jù)李小姐的癥狀，她可能患什么疾病？變應(yīng)性鼻炎Answercontinue…進(jìn)一步查體結(jié)果：T36.30CP80次/分R22次/分BP90/60mmHg雙瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，外耳未見異常口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體不大頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清心率80次/分，律整無雜音，腹軟，肝脾未及要明確李小姐的病因，還需要哪些檢查？

1.血清特異性IgE檢測(cè)

2.皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)

3.兩者都要

4.兩者都不要Question2SpecialistInspection?？茩z查鼻腔檢查副鼻竇區(qū)無壓痛鼻外觀正常，無紅腫、無畸形，鼻黏膜蒼白水腫，分泌物稀薄鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔鼻黏膜蒼白水腫下鼻甲肥大可見水樣分泌物接受了皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，結(jié)果呈強(qiáng)陽性未接受血清特異性IgE檢測(cè)Question3

李小姐的變應(yīng)性鼻炎的嚴(yán)重程度如何？A輕度間歇性B中-重度間歇性C輕度持續(xù)性D中-重度持續(xù)性鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)色酮口服、局部抗組胺藥鼻內(nèi)減充血制劑(<10天)或口服減充血制劑(2周后必須停)避免接觸過敏原或刺激物免疫治療Answer

中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎A輕度間歇性B中-重度間歇性C輕度持續(xù)性D中-重度持續(xù)性鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)色酮口服、局部抗組胺藥鼻內(nèi)減充血制劑(<10天)或口服減充血制劑(2周后必須停)避免接觸過敏原或刺激物免疫治療Question4

您認(rèn)為李小姐應(yīng)該接受怎樣的治療？局部用色酮鼻用激素口服或局部抗組胺藥減充血?jiǎng)o需治療其他治療InteractiveDiscussion

互動(dòng)討論局部用色酮鼻用激素口服或局部抗組胺藥減充血?jiǎng)o需治療其他治療Continue…李小姐接受治療一周后鼻塞明顯緩解，呼吸順暢了噴嚏