特殊人群精神障礙病人的護(hù)理

特殊人群精神障礙病人的護(hù)理第一節(jié)兒童與青少年精神障礙病人的護(hù)理一、概述兒童和少年時(shí)期的生理及心理發(fā)育都處于迅速發(fā)展、變化的階段，容易受到各種有害因素的影響而導(dǎo)致發(fā)育障礙、行為障礙和精神障礙。由于各類(lèi)精神障礙的表現(xiàn)往往不典型、不好識(shí)別，容易被忽視、漏診，嬰幼兒情況更為如此。如不能及時(shí)診治，可影響孩子一生的健康。因此，提高對(duì)兒童和少年期精神障礙的認(rèn)識(shí)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、及時(shí)干預(yù)具有重要意義。兒童少年心理發(fā)展觀兒童發(fā)展心理學(xué)家一般不認(rèn)為兒童是完全被動(dòng)的、被決定的，認(rèn)為兒童自身在其發(fā)展過(guò)程中起一定的作用。但就是在多大的程度上強(qiáng)調(diào)兒童自身作用這一點(diǎn)上，反映了不同兒童心理發(fā)展理論的“兒童觀”。例如，行為主義的發(fā)展理論強(qiáng)調(diào)兒童的行為主要是受外部環(huán)境力量塑造的，如兒童對(duì)小白兔的恐懼情緒是受到多次聯(lián)結(jié)強(qiáng)化的結(jié)果；以弗洛伊德為代表的精神分析理論也重視兒童自身在其發(fā)展過(guò)程中的作用，即兒童的發(fā)展是他本身內(nèi)在的力比多性能決定的；以皮亞杰等為代表的兒童心理發(fā)展理論強(qiáng)調(diào)兒童在其發(fā)展中的主動(dòng)構(gòu)建者作用，而且兒童在其與父母的親子關(guān)系中通過(guò)自己對(duì)父母的反向互動(dòng)而影響了父母的行為方式，從而與父母共同決定了親子關(guān)系的質(zhì)量。兒童心理的發(fā)展過(guò)程是連續(xù)的、漸進(jìn)的、量變的還是分階段的、跳躍式的、質(zhì)變的？一般而言，在前一個(gè)問(wèn)題上持被動(dòng)兒童觀的發(fā)展理論往往認(rèn)為兒童心理的發(fā)展是連續(xù)的量變累積過(guò)程；而強(qiáng)調(diào)兒童自身作為有機(jī)體參與自身發(fā)展過(guò)程的心理發(fā)展理論則多半認(rèn)為兒童心理發(fā)展的過(guò)程是分階段的、質(zhì)變的，每一階段都獲得不同的心理結(jié)構(gòu)或組織。目前而言，兒童心理發(fā)展的階段理論被心理學(xué)家普遍認(rèn)可和接受。對(duì)影響兒童心理發(fā)展的因素的爭(zhēng)論，主要集中在如何看待遺傳與環(huán)境的作用上。典型的觀點(diǎn)有遺傳決定論、環(huán)境決定論、相互作用論。發(fā)展心理學(xué)家一致認(rèn)為，遺傳與環(huán)境共同影響和參與了兒童心理發(fā)展的過(guò)程，撇開(kāi)其中任何一個(gè)因素都是錯(cuò)誤的，也是不符合實(shí)際情況的。例如，兒童精神分裂癥的發(fā)病就是后天生活事件與該個(gè)體的先天遺傳傾向共同作用的結(jié)果。如果沒(méi)有生活事件，有潛在發(fā)病傾向的個(gè)體可能不會(huì)發(fā)作。同樣，如果沒(méi)有一定的遺傳素質(zhì)，即使發(fā)生某種生活事件，精神分裂癥可能也不會(huì)發(fā)生。兒童少年精神障礙的護(hù)理原則兒童精神障礙的護(hù)理主要是心理護(hù)理和有針對(duì)性的矯正教育，例如，孤獨(dú)癥和精神發(fā)育遲滯。而對(duì)某些精神障礙，例如注意缺陷多動(dòng)障礙和情緒障礙，藥物治療仍起著非常重要的作用。對(duì)兒童和少年的護(hù)理明顯不同于對(duì)成年人的護(hù)理，因此，對(duì)兒童和少年的護(hù)理實(shí)踐，要遵循一般的護(hù)理原則。關(guān)于兒童藥物治療時(shí)的護(hù)理，首先要了解兒童和少年的病史、身體狀況、精神癥狀特征和藥物治療方案。用藥及劑量需根據(jù)兒童的年齡、體格發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、病情而異，結(jié)合藥物作用的有效性和安全性而選擇藥物種類(lèi)及調(diào)整藥用量。護(hù)士應(yīng)熟悉所選用藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用的方法和常見(jiàn)的副反應(yīng)，例如，對(duì)于不主動(dòng)服藥的患兒，要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，如改用口服液，以改善藥物依從性，同時(shí)要密切觀察其有無(wú)藥物副反應(yīng)等。對(duì)于行為和情緒障礙的兒童，要了解他們的個(gè)性特征、行為特點(diǎn)、情緒障礙的類(lèi)型及情緒的表達(dá)方式等，以便在行為矯正、心理治療和情緒調(diào)適時(shí)有適當(dāng)?shù)拇胧┤?yīng)對(duì)。要辯證地認(rèn)識(shí)兒童和少年的精神障礙，“精神障礙”也是兒童正常心理的一部分，而不是全部?！熬裾系K”部分與“正?！辈糠滞瑫r(shí)存在，藥物治療、行為矯正、教育等只是要減少“異?！钡牟糠?，更重要的是要增強(qiáng)“正?！钡牟糠?，強(qiáng)化和放大“正?！钡牟糠钟兄凇爱惓！辈糠值臏p少。護(hù)理、教育和康復(fù)的功能密不可分，年齡越小、障礙越明顯的兒童，他們需要的教育、技能訓(xùn)練和功能康復(fù)就越迫切。例如，對(duì)于一個(gè)孤獨(dú)癥兒童而言，首先是教育和訓(xùn)練他與人進(jìn)行交往，教會(huì)他一些基本的與人交往的技巧，然后才是改變異常的動(dòng)作和行為?？梢钥吹贸?，護(hù)理已經(jīng)不是狹隘意義上的“照顧”了。重視家長(zhǎng)和老師的作用，任何針對(duì)兒童和少年的治療方法和手段的實(shí)施并得以長(zhǎng)期進(jìn)行下去，都必須取得兒童本人及其父母親、老師的合作與協(xié)助。用藥前應(yīng)向兒童及其父母講清楚用藥的目的，治療時(shí)間的長(zhǎng)短，可能的副作用，讓兒童、兒童父母親正視這些可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，堅(jiān)持服藥，定期向醫(yī)生反映病情變化。要讓老師明白協(xié)助觀察治療效果的重要性，配合醫(yī)生治療和干預(yù)，督促兒童服藥，在學(xué)校鼓勵(lì)兒童的建設(shè)性行為等都非常重要。二、兒童孤獨(dú)癥患兒的護(hù)理概述兒童孤獨(dú)癥(childhoodautism)是兒童期廣泛性發(fā)育障礙中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，多發(fā)生于幼兒時(shí)期，臨床特點(diǎn)為人際交往和溝通模式的質(zhì)的異常，即社會(huì)交往和語(yǔ)言發(fā)育障礙、活動(dòng)內(nèi)容和興趣狹窄、存在刻板或重復(fù)的動(dòng)作和行為，常伴有智力發(fā)育低下。該病患病率較低，國(guó)外報(bào)道為0.02%~0.13%，男女比例為3~6:1。病因到目前為止，該癥病因并不清楚,可能與遺傳因素、器質(zhì)性因素和社會(huì)心理因素等有關(guān)。遺傳因素有學(xué)者根據(jù)患有孤獨(dú)癥的家庭資料，發(fā)現(xiàn)這些家族中的22對(duì)單卵雙生子的發(fā)病率為100%，而18對(duì)雙卵雙生子的發(fā)病率僅為9%。對(duì)患有孤獨(dú)癥的46個(gè)家庭進(jìn)行調(diào)查，其中41個(gè)家庭中有兩名孤獨(dú)癥患兒，有5個(gè)家庭中3名是孤獨(dú)癥患兒。對(duì)染色體的研究表明，脆性X位點(diǎn)發(fā)生較多，斷裂現(xiàn)象明顯。器質(zhì)性因素母親在妊娠期和圍產(chǎn)期發(fā)生并發(fā)癥較多，所生子女中兒童孤獨(dú)癥的概率明顯增高。在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)兒童孤獨(dú)癥患兒的小腦蚓部小葉發(fā)育不良、腦干異常等現(xiàn)象。社會(huì)心理因素孤獨(dú)癥不是任何單獨(dú)的社會(huì)和心理學(xué)原因引起的，可以發(fā)生在任何階層的家庭中。社會(huì)心理因素在孤獨(dú)癥的發(fā)病中所起的作用要明顯弱于遺傳和器質(zhì)性因素。臨床表現(xiàn)兒童孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)主要為語(yǔ)言發(fā)育障礙、社會(huì)交往障礙、興趣狹窄和行為刻板的行為方式三大基本特征，又稱(chēng)“Kanner氏三聯(lián)征”。語(yǔ)言發(fā)育障礙孤獨(dú)癥的語(yǔ)言障礙是一種質(zhì)的全面損害，以此癥狀來(lái)就醫(yī)者占大多數(shù)。重者語(yǔ)言發(fā)育完全受阻，無(wú)語(yǔ)言理解能力；輕者的語(yǔ)言發(fā)育較好，但語(yǔ)言運(yùn)用能力下降。多數(shù)兒童沉默不語(yǔ)或較少使用語(yǔ)言，少數(shù)兒童終生無(wú)語(yǔ)。言語(yǔ)運(yùn)用能力的損害，表現(xiàn)在不會(huì)主動(dòng)與人交談，不會(huì)提出話(huà)題，不能維持談話(huà)過(guò)程。常常自言自語(yǔ)，毫不顧及周?chē)娜撕铜h(huán)境，所講內(nèi)容別人難以聽(tīng)懂，所以，有人稱(chēng)這種現(xiàn)象是“關(guān)起門(mén)唱大戲”，這也是孤獨(dú)癥的特征性癥狀之一。不會(huì)用代詞或代詞運(yùn)用顛倒，經(jīng)常分不清你、我、他，以致他們的言語(yǔ)變得毫無(wú)意義或聽(tīng)了不知所云。模仿言語(yǔ)，像鸚鵡學(xué)舌一樣，部分兒童還存在口齒不清，多數(shù)會(huì)有刻板語(yǔ)言或重復(fù)言語(yǔ)。即使能使用語(yǔ)言，也表現(xiàn)為音調(diào)和節(jié)奏異常，不能使人從語(yǔ)言中聽(tīng)出他的喜怒哀樂(lè)。非語(yǔ)言交流的損害，不會(huì)使用點(diǎn)頭、搖頭或手勢(shì)。社會(huì)交往障礙社會(huì)交往障礙是孤獨(dú)癥的核心癥狀，患兒在嬰兒期就可以表現(xiàn)出來(lái)，拒絕別人的接近或擁抱，對(duì)父母、家人無(wú)依戀感，父母的離開(kāi)或回家時(shí)也沒(méi)有明顯的情緒反應(yīng)。當(dāng)感到不愉快或受到傷害時(shí)也不會(huì)去尋找父母親的安撫和幫助，與父母易于分離。對(duì)待他人反應(yīng)冷淡，對(duì)家人或經(jīng)常生活在一起的人稍微好些，呼喚他們的名字時(shí)常常不理會(huì)、無(wú)反應(yīng)、視而不見(jiàn)、聽(tīng)而不聞。缺乏與他人的目光對(duì)視，缺乏面部表情，不能用軀體語(yǔ)言或手勢(shì)來(lái)進(jìn)行交往。缺乏目光對(duì)視往往被看成是孤獨(dú)癥的特殊表現(xiàn)。興趣范圍狹窄、行為刻板興趣范圍狹窄，甚至怪癖，常常對(duì)玩具、動(dòng)畫(huà)片等正常兒童感興趣的內(nèi)容不感興趣，卻迷戀于看廣告、看天氣預(yù)報(bào)、自己旋轉(zhuǎn)及看轉(zhuǎn)動(dòng)的物品、反復(fù)排列物品等。對(duì)一些非生命物體，如紙盒、小瓶可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，如果被拿走，則會(huì)哭鬧不安。行為方式很刻板，會(huì)用同一種方式做事或玩，會(huì)要求物品放在固定位置、不能變動(dòng)，出門(mén)非要走同一條路線(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間只穿同一套衣服或只吃少數(shù)幾種食品。如果環(huán)境或日常生活常規(guī)發(fā)生變化，即會(huì)哭鬧或煩躁不安。還會(huì)出現(xiàn)各種刻板重復(fù)的動(dòng)作和奇特怪異的行為，如：用手指重復(fù)敲打物品、重復(fù)蹦跳、將手放在眼前凝視并旋轉(zhuǎn)、自身旋轉(zhuǎn)、用腳尖走路。對(duì)于物體的一些非主要特性感興趣，去聞不該聞的東西，反復(fù)摸光滑的表面。除了以上談到的核心癥狀以外，孤獨(dú)癥兒童還常常存在感知覺(jué)的異常，智力和認(rèn)知功能的缺陷，睡眠障礙，部分兒童還會(huì)有癲癇發(fā)作。診斷目前所用的ICD-10、DSM-IV和CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，能給出相對(duì)一致的診斷結(jié)論。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有關(guān)患兒的發(fā)育狀況和特點(diǎn)，仔細(xì)觀察患兒是否具有社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、興趣狹窄和刻板的行為方式三大基本特征，一般診斷不難?？蛇x用孤獨(dú)癥行為篩查量表（AutismBehaviorChecklist，ABC量表）、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（ChildhoodAutismRatingScale，CARS量表）、丹佛發(fā)育篩查量表（DDST）等作為輔助診斷工具。治療藥物治療對(duì)于患兒出現(xiàn)的精神癥狀，可以使用抗精神病藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。小劑量的氟哌啶醇、利培酮可使患兒比較安靜，對(duì)減輕沖動(dòng)、攻擊行為也有效，有利于提高教育訓(xùn)練和行為治療的效果。氯丙嗪對(duì)患兒的刻板、強(qiáng)迫、重復(fù)行為有效。促進(jìn)腦功能的藥物可選用腦復(fù)新、腦復(fù)康等。哌甲酯對(duì)改善兒童的注意力有幫助。藥物的選擇要取決于兒童的年齡、疾病的嚴(yán)重程度及病程的長(zhǎng)短，劑量也應(yīng)根據(jù)每個(gè)孩子的具體情況從最小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢加量，根據(jù)療效和副作用來(lái)調(diào)整藥物劑量。行為矯正行為矯正包括特殊教育、行為訓(xùn)練、職業(yè)訓(xùn)練等，可用來(lái)矯正其不良行為，促進(jìn)其社交行為，增強(qiáng)自信，激發(fā)好奇心。護(hù)理一般護(hù)理生活護(hù)理要保證患兒的基本生活需求，保證患兒的進(jìn)食量，做好飲食衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生，患兒自我保護(hù)意識(shí)較弱，要保護(hù)患兒的安全。服藥指導(dǎo)按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不能隨意停藥。觀察患兒的服藥情況，防藏藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。心理護(hù)理給予心理支持和鼓勵(lì)等。告知訓(xùn)練者和父母，要改變患兒的行為或?qū)W會(huì)一項(xiàng)技能需要長(zhǎng)期訓(xùn)練。無(wú)論什么項(xiàng)目的訓(xùn)練，必須要耐心地、持之以恒地堅(jiān)持訓(xùn)練。在訓(xùn)練時(shí)，避免激惹患兒。語(yǔ)言訓(xùn)練與護(hù)理語(yǔ)言障礙將影響患兒的社會(huì)適應(yīng)能力，進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練要從以下幾方面入手?？谛秃桶l(fā)音訓(xùn)練：在訓(xùn)練時(shí)要有口吐氣的動(dòng)作，讓患兒很快學(xué)會(huì)模仿口型和發(fā)音較為困難，可先從讓他模仿一些身體大動(dòng)作開(kāi)始，逐步過(guò)渡到口型發(fā)音的模仿。對(duì)患兒未經(jīng)特別訓(xùn)練之前的偶然發(fā)音要立即給予鼓勵(lì)，以增加自動(dòng)發(fā)音的頻率。單詞及語(yǔ)言理解能力的訓(xùn)練：先模仿說(shuō)實(shí)物名稱(chēng)，物品最好選擇患兒感興趣的食品或玩具，待能說(shuō)出實(shí)物名稱(chēng)時(shí)可過(guò)渡到卡片。對(duì)一些動(dòng)詞，可通過(guò)動(dòng)作去學(xué)習(xí)。在單詞訓(xùn)練階段即可開(kāi)始語(yǔ)言理解訓(xùn)練。選擇文字卡來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，目的是使患兒除了認(rèn)識(shí)文字外還會(huì)將文字與讀音結(jié)合起來(lái)。說(shuō)句子訓(xùn)練：可利用患兒的一些要求進(jìn)行，句子開(kāi)始要簡(jiǎn)短，之后逐漸延長(zhǎng)，最后加入一些表示禮貌和客套的詞。訓(xùn)練患兒聽(tīng)訓(xùn)練者念句子或文章，然后正確加以模仿和復(fù)述，在患兒能復(fù)述20字以上后，可利用書(shū)畫(huà)或日常情景訓(xùn)練其對(duì)答能力。朗讀文章及表達(dá)能力訓(xùn)練：對(duì)于已經(jīng)入學(xué)或認(rèn)識(shí)一些文字的患兒，可讓他朗讀一些有簡(jiǎn)單文字說(shuō)明的畫(huà)書(shū)或配有一定圖解的故事，然后請(qǐng)他復(fù)述故事并針對(duì)故事內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)。提高語(yǔ)言交往能力：鼓勵(lì)母親與患兒說(shuō)話(huà)，即使孩子根本不注意母親的言語(yǔ)，也要努力地對(duì)著他們低聲說(shuō)話(huà)。根據(jù)他的興趣教他認(rèn)識(shí)外界，而不是放在一邊讓他自己看電視，母親做自己的事情?？衫们榫盎蚧純禾岢鲆髸r(shí)進(jìn)行，反復(fù)訓(xùn)練使患兒在想滿(mǎn)足某種要求時(shí)，能用語(yǔ)言表達(dá)自己的愿望?？勺尰純哼M(jìn)行傳話(huà)訓(xùn)練，傳話(huà)開(kāi)始宜短，之后逐漸延長(zhǎng)，如此訓(xùn)練將使患兒能主動(dòng)與他人建立關(guān)系，改善交往。與孤獨(dú)癥患兒談話(huà)時(shí)盡量使用簡(jiǎn)單明確的言語(yǔ)。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練注意力的訓(xùn)練：對(duì)待孤獨(dú)癥的患兒要指導(dǎo)父母親做出特殊的努力去擁抱他、吻他、抱著他來(lái)回走、和他說(shuō)話(huà)，讓他有意識(shí)地去注意環(huán)境中發(fā)生的事情，使他具有正常兒童一樣的經(jīng)歷。用一些患兒感興趣的教材，要求他注意并正視說(shuō)話(huà)人的臉，主動(dòng)注視其目光，并逐漸延長(zhǎng)注視時(shí)間，反復(fù)多次給予強(qiáng)化，使患兒在一對(duì)一情況下，注意到對(duì)方的存在、言語(yǔ)、目光等。模仿動(dòng)作：讓患兒模仿動(dòng)作，如廣播操等。使他們意識(shí)到別人的存在。姿勢(shì)性語(yǔ)言的學(xué)習(xí)和表情動(dòng)作的理解：幫助患兒學(xué)習(xí)姿勢(shì)性語(yǔ)言如點(diǎn)頭，搖頭等，給患兒做出示范，要求其模仿，然后反復(fù)訓(xùn)練，直到能理解為止。此后可利用實(shí)際動(dòng)作或畫(huà)片訓(xùn)練患兒理解身體動(dòng)作及表情，并對(duì)患兒的正確回答及時(shí)予以強(qiáng)化，逐漸減少提示，直到能正確辨別和理解為止。利用游戲改善交往：嬰兒期過(guò)后，孤獨(dú)癥的癥狀就變得明顯，此期間要開(kāi)始幫助患兒去適應(yīng)家庭生活和社會(huì)生活，盡量與小朋友接觸，在一起玩、一起做游戲，盡量加入到正常兒童的活動(dòng)中去。有時(shí)可以一天在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練，一天在正常幼兒園接受教育。要與患兒建立親密關(guān)系，要觀察和關(guān)心他的興趣、愛(ài)好，做他感興趣的事給他看。以后逐步擴(kuò)大患兒交往范圍，待患兒能參加集體游戲時(shí)，游戲內(nèi)容要逐漸注入購(gòu)物、乘車(chē)等日常活動(dòng)，讓患兒扮演不同角色，掌握各種角色的行為方式，學(xué)習(xí)各種社會(huì)規(guī)范，使他們逐漸學(xué)會(huì)如何與人進(jìn)行交往，完成日?；顒?dòng)，為成年后的自立打好基礎(chǔ)。孤獨(dú)癥患兒不會(huì)用言語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的要求，有時(shí)用尖叫和發(fā)脾氣來(lái)表達(dá)，為防止這種情況，不要在患兒尖叫或發(fā)脾氣時(shí)滿(mǎn)足他的要求，要分析產(chǎn)生這種行為的原因，排除了原因，才能改變行為。親情互動(dòng)：如父母親下班回家后緊緊擁抱或親吻患兒；或令患兒親吻或擁抱父母；教患兒如何微笑；如何說(shuō)“請(qǐng)”、“謝謝”；教導(dǎo)適宜的用餐規(guī)矩。三、精神發(fā)育遲滯患兒的護(hù)理概述精神發(fā)育遲滯(mentalretardation)是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育階段由遺傳因素、環(huán)境因素或社會(huì)心理因素等原因引起的以智力發(fā)育不全或受阻為特征，以各種技能不同程度損害和社會(huì)適應(yīng)困難為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。此病可以是生物學(xué)病因的單一作用所致，也可以與文化教育缺乏有關(guān)，但多數(shù)是由兩者共同作用的結(jié)果。精神發(fā)育遲滯患兒伴發(fā)精神障礙者比一般人群多3~4倍。病因及發(fā)病機(jī)制精神發(fā)育遲滯不是一種疾病，它是由各種類(lèi)似表現(xiàn)的臨床狀況組成的綜合征，原因比較復(fù)雜，涉及的面較廣。主要有遺傳因素和環(huán)境因素兩大方面的原因，其中環(huán)境因素又包括感染、中毒、外傷、營(yíng)養(yǎng)、代謝、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、風(fēng)俗習(xí)慣、個(gè)人癖好，以及自然環(huán)境等諸多因素。遺傳因素染色體的數(shù)目異常：見(jiàn)于常染色體和性染色體，主要原因是生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時(shí)染色體不分裂，導(dǎo)致為單體型、三體型、四體型等。以三體型最為常見(jiàn)，是在第二次減數(shù)分裂時(shí)兩個(gè)染色體不分離共同進(jìn)入一個(gè)配子細(xì)胞所造成的。染色體結(jié)構(gòu)發(fā)生異常：有倒位、缺失、易位、重復(fù)環(huán)行染色體等。易位又分非平衡易位和平衡易位。嵌合體：嵌合體是由于受精卵有絲分裂的差錯(cuò)而造成的47染色體畸形，另一個(gè)子細(xì)胞只有45條染色體。遺傳代謝性疾病：基因異常使機(jī)體代謝所需酶的活性不足或缺乏，導(dǎo)致遺傳代謝性疾病。其中苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、家族性黑朦性癡呆等較為常見(jiàn)。環(huán)境因素妊娠期和圍生期的影響：母親在妊娠期和圍生期有害因素對(duì)精神發(fā)育遲滯的影響占10%~20%，而產(chǎn)后損傷約占5%~10%。妊娠早期的感染、藥物使用不當(dāng)、輻射、環(huán)境污染、碘的缺乏等因素也可引起精神發(fā)育遲滯。新生兒和嬰兒期的有害影響：精神發(fā)育遲滯中約有5%~10%與此因素有關(guān)。如在新生兒和嬰兒期嚴(yán)重的感染、中毒、缺氧、外傷、營(yíng)養(yǎng)不良及不良社會(huì)心理因素的影響。臨床表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯的主要臨床癥狀是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺乏，臨床上按其程度分為4級(jí)，根據(jù)他們的不同智商水平進(jìn)行不同的智力殘疾評(píng)定和實(shí)施相應(yīng)的教育。臨床分級(jí)智商水平社會(huì)適應(yīng)能力智殘水平教育類(lèi)別輕度精神發(fā)育遲滯中度精神發(fā)育遲滯重度精神發(fā)育遲滯極重度精神發(fā)育遲滯50~6935~4920~34低于20輕度缺損中度缺損重度缺損極重度缺損四級(jí)智殘三級(jí)智殘二級(jí)智殘一級(jí)智殘可教育型可訓(xùn)練型依賴(lài)型養(yǎng)護(hù)型表精神發(fā)育遲滯分級(jí)對(duì)比表輕度精神發(fā)育遲滯又稱(chēng)愚笨，占70%~80%，早年發(fā)育較正常兒童差，語(yǔ)言發(fā)育遲滯，但仍有一定的表達(dá)能力。往往在幼兒園后期或入學(xué)后，才被發(fā)現(xiàn)有學(xué)習(xí)困難，領(lǐng)悟力低，分析綜合能力欠缺，思維較簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)努力勉強(qiáng)可達(dá)到小學(xué)水平。有一定社交能力，成年后具有低水平的適應(yīng)職業(yè)及社會(huì)能力，常表現(xiàn)溫順，缺乏主見(jiàn)，對(duì)環(huán)境變化缺乏應(yīng)付能力。中度精神發(fā)育遲滯又稱(chēng)愚魯，占12%，自主語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育都較正常兒童緩慢，而且語(yǔ)言發(fā)育常不完全，語(yǔ)匯貧乏，不能完整表達(dá)意思。學(xué)習(xí)能力低下，經(jīng)過(guò)耐心訓(xùn)練，可以從事簡(jiǎn)單的非技術(shù)性的工作。重度精神發(fā)育遲滯又稱(chēng)癡愚，占7%~8%，常合并某種腦部較重?fù)p害，或同時(shí)有腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多在出生不久即被發(fā)現(xiàn)精神及運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后，年長(zhǎng)后也能學(xué)會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單語(yǔ)句。不能學(xué)習(xí)，不能接受訓(xùn)練以學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單技能，生活不能自理，要依賴(lài)他人的照顧，缺乏社會(huì)交往和行為能力。極重度精神發(fā)育遲滯又稱(chēng)白癡，占1%~2%，完全沒(méi)有語(yǔ)言能力，對(duì)周?chē)h(huán)境及親人不能認(rèn)識(shí)，對(duì)危險(xiǎn)不能躲避，僅有原始情緒反應(yīng)。如以哭鬧、尖叫表示需要食物或不樂(lè)意。有時(shí)有暴發(fā)性攻擊或破壞行為，常伴有軀體畸形。全部生活需人照顧。治療精神發(fā)育遲滯的病因繁多，至今尚有許多病因不詳，給治療帶來(lái)一定困難。由于生物醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，采用綜合防治措施，以及社會(huì)環(huán)境的改善，多數(shù)患兒由負(fù)擔(dān)變成社會(huì)力量，從而改變了對(duì)其發(fā)展?jié)摿︻A(yù)測(cè)過(guò)低的傾向及悲觀的態(tài)度。病因治療僅適用于病因確切的一些患兒，如性染色體病者給與性激素治療，改善患兒的性征發(fā)育；遺傳性代謝性疾病，如苯丙酮尿癥采用嚴(yán)格限制苯丙氨酸的飲食療法；脆性X綜合征采用葉酸治療；地方性克汀病采用甲狀腺素治療等。對(duì)癥治療對(duì)活動(dòng)過(guò)度、注意力障礙者可采用興奮劑治療。精神運(yùn)動(dòng)性興奮、攻擊或沖動(dòng)行為、自傷或自殘行為者可選用氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪、卡馬西平等藥物。促進(jìn)腦功能發(fā)育使用益智藥和腦代謝改善藥，如谷氨酸、γ-氨基酸、吡拉西坦等。護(hù)理一般護(hù)理生活自理能力的護(hù)理及訓(xùn)練由于患兒智力低下缺乏自我照顧、自我保護(hù)意識(shí)和能力。因此，生活需要他人照顧，首先要保證基本的生活需求，督促協(xié)助進(jìn)食，并要注意飲食衛(wèi)生、飲食量的控制。做好大小便的護(hù)理，嚴(yán)重者要進(jìn)行大小便的訓(xùn)練。做到定期洗澡、修剪指（趾）甲。訓(xùn)練內(nèi)容以基本生活行為開(kāi)始。如穿衣、洗漱、進(jìn)食、各種生活衛(wèi)生以及怎樣表達(dá)自己需求的方式等。安全護(hù)理由于患兒智力低下，認(rèn)知、感知功能缺陷，語(yǔ)言又發(fā)生障礙，因此患兒通常不能正確申訴自己的不適或不能辨別自己的行為是否有危險(xiǎn)性，有時(shí)會(huì)以傷害自己或他人、毀物來(lái)發(fā)泄，這樣對(duì)患兒及他人都不安全。因此，要求護(hù)理人員要密切觀察患兒的表現(xiàn)，要細(xì)心地、耐心地去理解他所要表達(dá)的意思，對(duì)患兒情緒改變及環(huán)境因素做到心中有數(shù)，一旦患兒出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人等行為，護(hù)理人員要及時(shí)地控制事態(tài)的發(fā)展，改善環(huán)境因素，避免因暴力行為傷人或傷及自身。嚴(yán)重者可以給與特殊監(jiān)護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療，使患兒安靜下來(lái)。護(hù)理人員還應(yīng)訓(xùn)練患兒怎樣提高防御能力，避免危險(xiǎn)，保證自身安全。心理護(hù)理注意患兒的心理特點(diǎn)，使患兒得到關(guān)愛(ài)。根據(jù)患兒智力低下的程度和接受能力的程度不同，教導(dǎo)患兒用正確的方式來(lái)表達(dá)自己內(nèi)心的感受、軀體的疼痛以及心中的氣憤。從觀念上正確對(duì)待，家屬要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，有正確的心態(tài)，幫助患兒享有正常兒童生活的一切權(quán)利。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練盡可能創(chuàng)造交往的條件，指導(dǎo)兒童與他人交往，預(yù)防和控制不良交往行為。安排患兒多參加集體性的娛樂(lè)活動(dòng)，活動(dòng)中有意識(shí)使其參與需和他人協(xié)同完成的游戲，鍛煉其與他人合作協(xié)調(diào)的能力。訓(xùn)練患兒注意自己的儀表，與人接觸、交往的方式等。在活動(dòng)中要善于發(fā)現(xiàn)患兒的興趣、愛(ài)好，改善程度，有的患兒會(huì)存在一種正常兒童所不及的技能，應(yīng)進(jìn)一步給與支持、發(fā)展。指導(dǎo)家長(zhǎng)教養(yǎng)精神發(fā)育遲滯患兒的知識(shí)與技巧。特別是患兒如何回歸社會(huì)，如何在社會(huì)中求生。這對(duì)患兒的發(fā)展和生存有著很重要的意義。四、注意缺陷多動(dòng)障礙患兒的護(hù)理概述注意缺陷多動(dòng)障礙（attentiondeficithyperactivedisorder，ADHD）又稱(chēng)兒童多動(dòng)綜合征，是發(fā)生于兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種行為障礙。以明顯的、持續(xù)的注意缺陷、活動(dòng)過(guò)多和行為沖動(dòng)為特征，常伴有情緒不穩(wěn)定、易激惹、學(xué)習(xí)困難及品行障礙。癥狀常發(fā)生于各種場(chǎng)合（家里、學(xué)校、診室），男孩明顯高于女孩，智力正常。病因及發(fā)病機(jī)制該病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因?qū)W說(shuō)，如生物學(xué)因素、心理因素，研究認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素一些研究證明，本病可能有遺傳基礎(chǔ)。例如，本癥患兒的父母及一級(jí)親屬中兒童時(shí)期有多動(dòng)癥表現(xiàn)者較多見(jiàn)。單卵雙生的同病率高達(dá)85.7%，雙卵雙生為33.3%。生物化學(xué)因素通過(guò)對(duì)神經(jīng)生物化學(xué)和神經(jīng)藥理學(xué)的研究，認(rèn)為與去甲腎上腺素和多巴胺有效濃度降低有關(guān)。器質(zhì)性因素母孕期疾病，圍產(chǎn)期損害，嬰兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱腦外傷中毒和高熱昏迷等都有一定的影響。氣質(zhì)因素一些長(zhǎng)期追蹤研究顯示，從小較為難養(yǎng)的兒童發(fā)展為多動(dòng)癥的可能性明顯增加。許多多動(dòng)癥兒童在嬰幼兒時(shí)期就表現(xiàn)為高活動(dòng)水平、注意渙散、堅(jiān)持性低的氣質(zhì)特點(diǎn)。心理社會(huì)因素家庭環(huán)境與社會(huì)教育對(duì)多動(dòng)障礙的發(fā)生有很大的影響。例如，家庭氣氛緊張，父母離婚，家庭破裂，自幼得不到溫暖和照顧，或不當(dāng)?shù)慕逃椒?，均可促使那些具有遺傳因素的兒童發(fā)病。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)證明血鉛水平、血鋅水平與注意缺陷多動(dòng)障礙的發(fā)病有關(guān)。臨床表現(xiàn)注意缺陷、活動(dòng)過(guò)多和行為沖動(dòng)是注意缺陷多動(dòng)障礙的核心癥狀，也是確立診斷的必備條件。注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的細(xì)微干擾而分心，集中注意力的時(shí)間越短，說(shuō)明注意缺陷越明顯?；顒?dòng)過(guò)多：特征為與年齡不相稱(chēng)的活動(dòng)過(guò)多。在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、過(guò)分哭鬧、活動(dòng)增多；長(zhǎng)大入學(xué)后，上課時(shí)小動(dòng)作多，不停地敲打桌面，在桌面和課本上亂涂亂畫(huà)，不顧危險(xiǎn)地攀高或與別人打斗等。行為沖動(dòng)：做事不加思索，不顧后果，全憑沖動(dòng)行事；特別容易激惹、情緒不穩(wěn)、對(duì)不愉快的刺激常做出過(guò)分的反應(yīng)；做事常敷衍了事；玩游戲則急不可待，常破壞游戲規(guī)則。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙：精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙，如：①翻掌、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶、鈕扣不靈。②視—聽(tīng)轉(zhuǎn)換困難、聽(tīng)覺(jué)綜合困難、視—運(yùn)動(dòng)障礙、空間位置感覺(jué)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。③還可伴有言語(yǔ)發(fā)育遲滯、言語(yǔ)異常等。治療行為治療行為治療能有效地增加堅(jiān)持在任務(wù)上的行為，降低攻擊性，改善學(xué)業(yè)和行為操作。行為管理技術(shù)能有效地減少破壞性行為、增加課堂任務(wù)的完成。正性強(qiáng)化包括贊揚(yáng)、實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)賞和代幣法。當(dāng)兒童安靜的坐在位子上或?qū)Ｗ⒂谧鲎鳂I(yè)時(shí)老師及時(shí)給予贊揚(yáng)和關(guān)注，如口頭贊揚(yáng)、微笑、點(diǎn)頭和輕拍兒童的背部等。當(dāng)伴隨不當(dāng)行為時(shí)則不給予這些正性關(guān)注。贊揚(yáng)和忽視同時(shí)使用對(duì)于改變兒童的行為相當(dāng)有效。實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)賞是指給予特殊的活動(dòng)或特殊的權(quán)利，如當(dāng)他適當(dāng)?shù)睾驼_地完成了課堂作業(yè)就可以贏得額外的自由活動(dòng)時(shí)間。代幣法是兒童因?yàn)榱己眯袨槎@得分?jǐn)?shù)、紙牌籌碼、紅星、紅花、貼紙等，一天結(jié)束后將其轉(zhuǎn)換為特殊權(quán)利或特殊活動(dòng)等實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)賞。負(fù)性后果包括斥責(zé)（reprimand）、反應(yīng)代價(jià)(responsecost)和暫停（timeout）技巧。其中斥責(zé)與糾正是最常用的技巧，甚至它在維持適當(dāng)行為上比贊揚(yáng)更為重要。反應(yīng)代價(jià)是指出現(xiàn)不適當(dāng)行為時(shí)剝奪強(qiáng)化物，包括終止他正在享受的權(quán)利或喜愛(ài)的活動(dòng)。這種策略常常結(jié)合在代幣法中使用以降低破壞性行為，即因?yàn)榱己眯袨槎@得分?jǐn)?shù)，因?yàn)椴涣夹袨槎鄣舴謹(jǐn)?shù)。已經(jīng)證明，在控制多動(dòng)癥的行為中，反應(yīng)代價(jià)策略比斥責(zé)更為有效。暫停（或稱(chēng)為暫時(shí)隔離法）技巧對(duì)于有攻擊性或破壞性行為的多動(dòng)癥常常有效，它是指當(dāng)出現(xiàn)不適當(dāng)行為時(shí)撤除正性強(qiáng)化。如短時(shí)間的關(guān)禁閉室，面壁而坐，離開(kāi)游戲場(chǎng)所，要求他短暫的低下頭而看不到其它人。對(duì)于長(zhǎng)期的嚴(yán)重破壞性、攻擊性行為，以斥責(zé)、反應(yīng)代價(jià)和暫停技巧處理無(wú)效時(shí)可以試用停課技巧。結(jié)構(gòu)化管理在管理多動(dòng)癥兒童中，合理的教室環(huán)境設(shè)置和制定并張貼出課堂規(guī)則與任務(wù)安排表有助于改善兒童的課堂行為。如把兒童的座位安置在離開(kāi)其它同學(xué)而靠近老師的位置，使兒童不影響別人，同時(shí)又可以得到老師頻繁的關(guān)注和強(qiáng)化。把重新調(diào)回位置作為“表現(xiàn)好”的獎(jiǎng)賞。另外，多動(dòng)癥兒童適合于處在那種比較封閉的教室中，這可以使他們少受外界環(huán)境的影響而分散注意力。對(duì)于每節(jié)課的課堂安排和組織，老師應(yīng)當(dāng)作出很好的計(jì)劃并預(yù)測(cè)可能的課堂意外情況，應(yīng)當(dāng)在教室里張貼一日計(jì)劃表和課堂規(guī)矩。提供一些視覺(jué)幫助是有用的，如使用手勢(shì)信號(hào)，張貼顏色鮮艷的彩色張貼以提醒兒童注意自己的行為。使用“好行為鐘”，當(dāng)兒童表現(xiàn)良好行為時(shí)鐘走動(dòng)并記錄時(shí)間，當(dāng)表現(xiàn)不恰當(dāng)行為時(shí)鐘停止走動(dòng)。教學(xué)安排和學(xué)習(xí)任務(wù)布置要增加新穎性和趣味性。允許兒童在活動(dòng)中采用適合自己的步調(diào)，甚至允許兒童自己安排活動(dòng)，適當(dāng)縮短學(xué)習(xí)時(shí)間。認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療引入多動(dòng)癥的治療中，最開(kāi)始是用于處理多動(dòng)癥兒童的沖動(dòng)控制問(wèn)題。自我監(jiān)督和自我強(qiáng)化是指兒童監(jiān)督和評(píng)價(jià)自己的學(xué)習(xí)與社會(huì)交往行為，然后根據(jù)這些評(píng)價(jià)進(jìn)行自我獎(jiǎng)賞。在程序?qū)嵭兄薪虝?huì)兒童怎樣觀察和記錄自己的行為，怎樣評(píng)價(jià)自己的行為，并決定是否得到獎(jiǎng)賞。自我監(jiān)控和自我獎(jiǎng)賞能使完成任務(wù)時(shí)的不良行為減少，堅(jiān)持在任務(wù)上的行為增加。家庭治療家庭治療(familytherapy)是以“家庭”為治療對(duì)象的一種心理治療方法，它以整個(gè)家庭為對(duì)象來(lái)規(guī)劃和進(jìn)行治療，把焦點(diǎn)放在家庭成員之間的關(guān)系上，而不是過(guò)分關(guān)注個(gè)體的內(nèi)在心理構(gòu)造和心理狀態(tài)，因此家庭治療屬于廣義集體心理治療的范疇。預(yù)備性會(huì)談：治療師邀請(qǐng)家庭成員來(lái)治療室，通過(guò)會(huì)談來(lái)了解家庭的構(gòu)成情況、家庭的特點(diǎn)、家庭成員間的相互交流方式與相互作用方式。要注意讓每一個(gè)家人都參與談話(huà)，暢所欲言，并仔細(xì)觀察各種非語(yǔ)言表達(dá)的內(nèi)容，主要包括家庭結(jié)構(gòu)、交流情況、家庭氣氛、調(diào)整改變的可能性。治療性會(huì)談：治療師每隔一段時(shí)間，與來(lái)診家庭中的成員一起會(huì)談。會(huì)談時(shí)，要努力營(yíng)造一種融洽的對(duì)話(huà)氣氛，讓所有家庭成員都感到受尊重，能積極、自然地表達(dá)自己的態(tài)度與感受。治療師要針對(duì)在診斷性評(píng)價(jià)時(shí)，對(duì)家庭得出的一般印象和主要存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，特別要注意“問(wèn)題”在保持家庭平衡上具有不可忽視的作用。在進(jìn)行治療性會(huì)談時(shí)還有一些技巧，如把握談話(huà)的方向，不糾纏于癥狀或者缺陷，要著眼于現(xiàn)在與未來(lái)，著眼于解決當(dāng)前的問(wèn)題。治療持續(xù)時(shí)間：每次治療性會(huì)談需要1小時(shí)左右，每周1次，以后可逐步延長(zhǎng)至一月或數(shù)月1次。每個(gè)療程一般在6~10次。治療終止：通過(guò)一系列的家庭會(huì)談和相應(yīng)的治療性作業(yè)，如果家庭已經(jīng)建立起合適的結(jié)構(gòu)，成員間的交流已趨明晰而直接，發(fā)展了新的、有效的解決問(wèn)題的技術(shù)，代際間的等級(jí)結(jié)構(gòu)、家庭內(nèi)的凝聚力、成員中獨(dú)立自主的能力得到了完善和發(fā)展，原來(lái)維持癥狀的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考慮結(jié)束家庭治療。社會(huì)技能訓(xùn)練多動(dòng)癥兒童容易與周?chē)税l(fā)生沖突，受到排斥和拒絕，隨之伴有更多的情緒問(wèn)題。社交技能訓(xùn)練作為多動(dòng)癥多維治療的方法之一，主要用來(lái)幫助兒童提高社交技能和降低與同伴交往的困難。在干預(yù)方法實(shí)施中，采用模擬、排練、矯正反饋等行為治療技術(shù)，教兒童介入社交、交談、控制憤怒和解決沖突的技巧。單獨(dú)使用社交技能訓(xùn)練對(duì)改進(jìn)多動(dòng)癥兒童社交技能的作用并不明顯，然而，當(dāng)它與其他的干預(yù)方法合并使用時(shí)能產(chǎn)生明顯的效果。教師的作用教師講課要生動(dòng)，充分利用現(xiàn)代的教學(xué)手段，如多媒體教學(xué)法，更好地吸引學(xué)生注意力，和增加學(xué)習(xí)興趣，使輕度的多動(dòng)癥兒童坐得住，延長(zhǎng)注意時(shí)間。將多動(dòng)癥兒童安排在普通學(xué)校與同等智力水平的兒童同班學(xué)習(xí)，同時(shí)還要進(jìn)行特殊心理輔導(dǎo)。對(duì)這類(lèi)兒童不岐視、不諷刺、不放棄管理，對(duì)他們行為、情緒方面的表現(xiàn)如同關(guān)心其他軀體疾病一樣給予同情、理解和愛(ài)護(hù)。最好安排孩子在教師能照顧得較多的座位上聽(tīng)講，并與其他有行為問(wèn)題的孩子隔離開(kāi)。上課時(shí)，可有意識(shí)地請(qǐng)其每隔8至10分鐘用回答問(wèn)題、到黑板上演算、到講臺(tái)前朗讀、講解等方法促進(jìn)孩子注意力集中，并及時(shí)予以表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì)。當(dāng)多動(dòng)表現(xiàn)及不適宜行為出現(xiàn)時(shí)，可采取冷處理或正性轉(zhuǎn)移（指派做些力所能及的事情）等方法，促進(jìn)患兒進(jìn)入良性循環(huán)。多組織患兒參加各種體育活動(dòng)，通過(guò)有組織的活動(dòng)，使他們過(guò)多的精力得以疏泄，注意力集中，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和視覺(jué)空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。家長(zhǎng)的作用在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行綜合治療。家長(zhǎng)必須清楚地知道多動(dòng)癥的治療需要醫(yī)生、學(xué)校及家庭互相配合進(jìn)行藥物的、教育的、環(huán)境的綜合性治療，才能收到滿(mǎn)意療效。其中，藥物治療雖然占重要地位，但不是唯一的治療方法，因此必須克服單純依靠藥物治療的觀點(diǎn)，以免忽略心理教育和提供適當(dāng)環(huán)境的有效幫助。營(yíng)造一個(gè)溫馨、和睦、民主的家庭氛圍，家庭成員在教育的指導(dǎo)思想方面要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。家庭氣氛要輕松愉快，父母關(guān)系不和、常吵架打罵、離異分居、過(guò)分擁擠、家庭環(huán)境雜亂等情況均不利于治療。藥物治療主要以中樞興奮劑為主。哌甲酯：目前在國(guó)內(nèi)使用的哌甲酯有即釋哌甲酯（利他林）和控釋哌甲酯（專(zhuān)注達(dá)）兩種。利他林在服藥后1.5~2.5小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，半衰期2~3小時(shí)，12~24小時(shí)內(nèi)從體內(nèi)清除。臨床效果發(fā)生在服藥后30~60分鐘之內(nèi)，高峰時(shí)間持續(xù)1~3小時(shí)，整個(gè)藥物作用維持4~6小時(shí)。緩釋劑的半衰期為標(biāo)準(zhǔn)制劑的2倍，在服藥后1~2小時(shí)產(chǎn)生作用，高峰期維持3~5小時(shí)，作用時(shí)間維持到8小時(shí)。利他林的代謝是經(jīng)過(guò)去酯化作用變成利他林酸，小部分經(jīng)過(guò)羥基化成β羥基哌醋甲酯，剩下的部分變成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，這些代謝產(chǎn)物均沒(méi)有藥物活性。專(zhuān)注達(dá)是控釋劑，作用時(shí)間為12小時(shí)，能有效改善ADHD一天的癥狀，副作用與利他林相似。匹莫林：一般在服用一周后左右才出現(xiàn)療效，該藥能改善注意力，增強(qiáng)自制能力，每日僅需服用一次，37.5mg/d，觀察一周，若療效不明顯可加服10mg最大劑量以每日60mg為宜。該藥對(duì)肝臟的毒副作用較明顯。護(hù)理一般護(hù)理生活自理能力的護(hù)理和訓(xùn)練護(hù)理人員除了協(xié)助和督促患兒做好晨晚間護(hù)理外，還應(yīng)在生活自理能力方面給予指導(dǎo)和訓(xùn)練，如使患兒嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，保持個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)飯前、便后洗手，晨晚間洗漱的良好習(xí)慣等。安全護(hù)理保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，防止因?yàn)榄h(huán)境的影響而分散兒童的注意力。房間里的物品應(yīng)簡(jiǎn)化，防止患兒粗大的動(dòng)作或精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙導(dǎo)致?lián)p傷。防范患兒由于沖動(dòng)行為而給自己和他人帶來(lái)的威脅和傷害。密切觀察病情，嚴(yán)防病情變化而發(fā)生意外，確保患兒安全。心理護(hù)理應(yīng)對(duì)患兒具有愛(ài)心和關(guān)心，與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系，提高其自尊心及價(jià)值感，并爭(zhēng)取家長(zhǎng)和老師的主動(dòng)配合。按醫(yī)囑進(jìn)行心理治療和行為治療，如正性強(qiáng)化、觀察學(xué)習(xí)、消退法等。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練注意患兒的社會(huì)功能訓(xùn)練，培患兒獨(dú)立生活能力。針對(duì)不同年齡患兒安排力所能及的家務(wù)勞動(dòng)。增加體育鍛煉及手指技巧訓(xùn)練內(nèi)容。注意力的訓(xùn)練通過(guò)游戲比賽等形式對(duì)注意力進(jìn)行訓(xùn)練，使集中注意力的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，注意力渙散逐漸改善。例如：循環(huán)式的造句游戲，接球游戲，特殊訓(xùn)練工具的使用。增添不同年齡段的游戲設(shè)施，在課間或者做作業(yè)間歇期游戲。在限定的時(shí)間內(nèi)將不同的顏色、不同質(zhì)地、不同形狀的物品分開(kāi)，安裝玩具等，并且要求患兒每完成一個(gè)步驟要大聲說(shuō)出下一個(gè)步驟，不斷強(qiáng)化自己，調(diào)節(jié)自己的行為。讓患兒參加課堂的學(xué)習(xí)，若參加的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，并且能夠按照要求進(jìn)行，遵守課堂紀(jì)律，應(yīng)及時(shí)給與正性強(qiáng)化和鼓勵(lì)。允許分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃。應(yīng)注意安靜，盡量避免可引開(kāi)注意力的刺激源。要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓其發(fā)展優(yōu)點(diǎn)，以獲得長(zhǎng)輩和同學(xué)的表?yè)P(yáng)。與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系要熱情主動(dòng)地去接觸患兒，在與患兒一起游戲的過(guò)程中進(jìn)行交談，取得患兒的信任。掌握患兒的特長(zhǎng)、興趣、愛(ài)好，發(fā)揮其積極性，分配一些患兒可以完成的任務(wù)，使其樹(shù)立自信心。鍛煉與其他人合作交往的能力，并在訓(xùn)練中要不斷地鼓勵(lì)、支持患兒，完成每項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容。切忌簡(jiǎn)單粗暴、懲罰患兒的方法，這樣會(huì)使患兒產(chǎn)生逆反心理，導(dǎo)致患兒感情沖動(dòng)，妨礙訓(xùn)練效果。集體健康教育將有相同問(wèn)題的兒童集中在一起，充分發(fā)揮相互間積極一面的影響和作用，而避免和化解消極方面。訓(xùn)練和幫助患兒的人際溝通和應(yīng)對(duì)技巧，如學(xué)會(huì)善于與小朋友游玩和謙讓等。家庭健康教育父母的態(tài)度對(duì)兒童治療的結(jié)果影響極大，如父母容易頻繁責(zé)備兒童的問(wèn)題行為。因此要教育父母，使其了解和諧地與孩子相處，選擇合理的期望水平，建立良好的方式限制患兒某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)。要求父母學(xué)會(huì)進(jìn)行前后一致的、正性的行為矯正方法。五、品行障礙患兒的護(hù)理概述品行障礙(conductdisorder)指兒童或少年期反復(fù)而持久出現(xiàn)反社會(huì)性行為、攻擊性行為和對(duì)立違抗性行為，嚴(yán)重違反了相應(yīng)年齡的社會(huì)道德準(zhǔn)則和規(guī)范的一系列行為表現(xiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制品行障礙是由生物學(xué)因素、家庭因素及社會(huì)環(huán)境因素相互作用所致。生物學(xué)因素遺傳因素：一般認(rèn)為反社會(huì)行為傾向可能與遺傳有關(guān)。寄養(yǎng)子的研究也證實(shí)反社會(huì)行為與遺傳相關(guān)。內(nèi)分泌因素：雄性激素水平較高的男性?xún)和霈F(xiàn)攻擊和破壞的傾向增加；中樞5-羥色胺（5-HT）水平降低的個(gè)體對(duì)沖動(dòng)的控制能力下降，容易出現(xiàn)違抗和攻擊行為。個(gè)性特征：反社會(huì)傾向兒童?？梢?jiàn)以下三組性格類(lèi)型：好交際、渴望刺激、冒險(xiǎn)和情感易沖動(dòng)的外向型個(gè)性特點(diǎn)。有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、不安、擔(dān)憂(yōu)、易激惹等情緒反應(yīng)。有不關(guān)心他人、難于適應(yīng)環(huán)境的傾向。家庭因素不良的家庭因素是品行障礙的重要病因。這些因素包括：父母患精神障礙、物質(zhì)依賴(lài)、精神發(fā)育遲滯等問(wèn)題。父母與子女間缺乏親密的感情聯(lián)系，對(duì)待孩子冷漠或忽視、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者對(duì)孩子過(guò)分放縱，不予管教。父母之間不和睦、經(jīng)常爭(zhēng)吵或打斗、分居或離異。父母有違法犯罪行為。社會(huì)環(huán)境因素經(jīng)常接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周?chē)说牟徽_的道德觀和價(jià)值觀，同伴有吸煙、酗酒、打架斗毆、敲詐、欺騙、偷竊等行為，都與品行障礙發(fā)生有關(guān)。臨床表現(xiàn)反社會(huì)行為：指一些不符合道德規(guī)范及社會(huì)準(zhǔn)則的行為。在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢(qián)財(cái)。勒索或搶劫他人錢(qián)財(cái)，或入室搶劫。對(duì)他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等）。持兇器故意傷害他人。故意縱火。強(qiáng)迫他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為。經(jīng)常撒謊、逃學(xué)，擅自離家出走或逃跑、流浪不歸，不顧父母的禁令而經(jīng)常在外過(guò)夜。參與犯罪團(tuán)伙，從事犯罪行為等。攻擊和破壞行為：表現(xiàn)為對(duì)他人或財(cái)產(chǎn)的攻擊。虐待弱小、殘疾人和動(dòng)物。經(jīng)常挑起爭(zhēng)端與斗毆，采用打罵、折磨、騷擾及長(zhǎng)期威脅等手段欺負(fù)他人。故意破壞他人或公共財(cái)產(chǎn)等。當(dāng)患兒自己情緒不良時(shí)，也常以這些攻擊性方式來(lái)發(fā)泄內(nèi)心痛苦和矛盾；男性多表現(xiàn)為軀體性攻擊，女性則以言語(yǔ)性攻擊為多。對(duì)立違抗行為：多見(jiàn)于10歲以下兒童。指對(duì)成人、特別是家長(zhǎng)所采取的明顯的不服從、違抗或挑釁行為。患兒經(jīng)常無(wú)故的說(shuō)謊。暴怒或好發(fā)脾氣，怨恨他人、懷恨在心或心存報(bào)復(fù)。不服從、不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定。因自己的過(guò)失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人，與成人爭(zhēng)吵、與父母或老師對(duì)抗。故意干擾別人，違反校規(guī)或集體紀(jì)律，不接受批評(píng)。品行障礙患兒一般以自我為中心，好指責(zé)或支配別人，故意招人注意，為自己的錯(cuò)誤辯護(hù)，自私自利，缺乏同情心。部分患兒在父母離異、轉(zhuǎn)學(xué)或結(jié)交有品行問(wèn)題的同伴以后逐漸發(fā)生行為問(wèn)題，起初發(fā)生次數(shù)較少、間斷出現(xiàn)、程度較輕。若沒(méi)有及時(shí)得到制止或干預(yù)，行為問(wèn)題逐漸被強(qiáng)化固定，形成持續(xù)或反復(fù)發(fā)生的品行障礙。常合并多動(dòng)癥，抑郁或焦慮、情緒不穩(wěn)或易激惹，也可伴有發(fā)育障礙，如言語(yǔ)表達(dá)和接受能力差、閱讀困難、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、智商偏低等。少數(shù)患兒預(yù)后較好，多數(shù)預(yù)后不良。預(yù)后不良與以下因素有關(guān)：發(fā)病年齡早，臨床表現(xiàn)形式多樣，發(fā)生頻率高，在家庭、學(xué)校和社交等多種場(chǎng)合出現(xiàn)有反社會(huì)行為，合并多動(dòng)癥、精神發(fā)育遲滯或其他神經(jīng)精神障礙，不良的家庭因素和心理社會(huì)環(huán)境因素未得到改善，與有違法犯罪行為者結(jié)幫成伙等。治療家庭治療這種方法的理論基礎(chǔ)來(lái)源于系統(tǒng)論和行為心理學(xué)理論，從家庭功能的整體上來(lái)分析存在的問(wèn)題，增加家庭成員之間的直接交流和相互支持，幫助家庭成員間找到新的方法來(lái)解決他們的人際關(guān)系。通過(guò)對(duì)家庭成員就某一個(gè)問(wèn)題或某一個(gè)觀點(diǎn)提出循環(huán)式詢(xún)問(wèn)，使每一個(gè)人從不同的角度看問(wèn)題，然后從他人的反饋意見(jiàn)得到信息，從而認(rèn)識(shí)自己、得到啟迪，而不是對(duì)問(wèn)題或觀點(diǎn)直接提問(wèn)或直接評(píng)論。通過(guò)家庭治療，從根本上打破原有的不能適合家庭正常功能的成員之間的關(guān)系、交往方式和規(guī)則，重新建構(gòu)起能解決問(wèn)題、改善關(guān)系的新型家庭關(guān)系，從而達(dá)到治療之目的。這種方法需要依賴(lài)于家庭成員的積極參與和配合，因此對(duì)于那些問(wèn)題多和功能明顯紊亂的家庭，因?yàn)榧彝コ蓡T難以合作、相互之間很難保持一致，因而治療效果相對(duì)較差。對(duì)父母的訓(xùn)練訓(xùn)練方法的理論假設(shè)是品行障礙兒童的父母責(zé)任角色不當(dāng)，不能注意和培養(yǎng)兒童的適當(dāng)行為，或者采取過(guò)度粗暴的懲罰來(lái)處理孩子的不當(dāng)行為，從而不知不覺(jué)中反而強(qiáng)化了兒童的不良行為。因此，治療是以改變父母和兒童之間異常的相互作用方式為治療目的。首先要了解父母對(duì)患兒存在問(wèn)題的看法、曾經(jīng)采取的措施及成效，向他們有針對(duì)性地介紹兒童少年時(shí)期心身發(fā)育特點(diǎn)及與父母兒童少年時(shí)期心身特點(diǎn)之間的差異。征求他們對(duì)治療計(jì)劃的意見(jiàn)，請(qǐng)求配合治療。治療上直接訓(xùn)練父母在管理孩子時(shí)采用親社會(huì)行為方式，改變父母和兒童之間異常的相互作用方式，用外顯的積極行為示范為品行障礙兒童提供社會(huì)學(xué)習(xí)依據(jù)。采用正性強(qiáng)化措施獎(jiǎng)賞兒童的親社會(huì)性行為，必要時(shí)采用一些輕微的懲罰措施消退不良行為。本方法對(duì)處理攻擊型品行障礙效果最好，治療效果受治療持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、家庭功能紊亂的嚴(yán)重性、社會(huì)支持強(qiáng)度等因素的影響。行為治療是直接對(duì)患兒進(jìn)行治療的方法，治療目的是改變患兒的不良行為。在行為矯正前，要了解患兒不良行為的原因，針對(duì)不同的病因進(jìn)行行為矯正。首先，要耐心地聽(tīng)取患兒訴說(shuō)，全面了解其對(duì)自己不良行為的看法、認(rèn)識(shí)及有否糾正的愿望；要與患兒一起討論目前存在的主要問(wèn)題、分析這些問(wèn)題可能的原因；還應(yīng)闡述不良行為的危害及為何要進(jìn)行治療的理由。如患兒的認(rèn)識(shí)不夠或沒(méi)有糾正的愿望，則需進(jìn)行誘導(dǎo)與啟發(fā)，促使其產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)及強(qiáng)烈的糾正愿望。行為治療的方法主要包括正性強(qiáng)化療法和懲罰療法，即利用操作性條件反射的原理，改變品行障礙兒童的行為方式，逐漸減少不良行為。注意行為矯正時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)要多于懲罰，不要斤斤計(jì)較一些小的過(guò)失，要用表?yè)P(yáng)、贊許、獎(jiǎng)品和特許等方式鼓勵(lì)患兒的良好行為，只有當(dāng)犯了大的錯(cuò)誤時(shí)才給予懲罰。藥物治療尚無(wú)特殊藥物治療，可視患兒具體情況分別給予對(duì)癥治療。沖動(dòng)、攻擊性行為嚴(yán)重者選用小劑量氯丙嗪、氟哌啶醇和卡馬西平等藥物。伴有活動(dòng)過(guò)多者可選用利他林、專(zhuān)注達(dá)、匹莫林等中樞興奮劑。對(duì)情緒焦慮者可用地西泮等抗焦慮劑。護(hù)理一般護(hù)理日常生活護(hù)理和訓(xùn)練護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和督促患兒做好個(gè)人衛(wèi)生，并指導(dǎo)和訓(xùn)練患兒嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，培養(yǎng)飯前、便后洗手，晨晚間洗漱的良好習(xí)慣等。安全護(hù)理保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，房間里的物品應(yīng)簡(jiǎn)化，防范患兒由于不良行為造成破壞或傷害。密切觀察病情，嚴(yán)防病情變化而發(fā)生意外，確?；純喊踩?。心理護(hù)理講解有關(guān)疾病的病因、相關(guān)因素、預(yù)防措施、治療和護(hù)理知識(shí)，向家長(zhǎng)、學(xué)校、周?chē)娜诵麄骷膊〉挠嘘P(guān)知識(shí)，正確對(duì)待患兒；同時(shí)對(duì)患兒要從法制教育著手，要讓患兒了解到個(gè)人的行為必須得到社會(huì)的認(rèn)可，否則必將被社會(huì)所拋棄，走向犯罪。不良行為的護(hù)理采取消退法：用漠視、不理睬等消退方法來(lái)減少和消除兒童的不良行為。對(duì)患兒的負(fù)性行為，若無(wú)危害性的應(yīng)不予理會(huì)，使患兒感到得不到注意，而減少負(fù)性強(qiáng)化，從而減少不良行為。也可將這類(lèi)兒童置身于無(wú)不良行為的兒童之中。鼓勵(lì)他們參加合作游戲或集體游戲，并強(qiáng)化正性行為。訓(xùn)練兒童對(duì)周?chē)h(huán)境正確了解，按既往接觸到的經(jīng)驗(yàn)，提高獨(dú)立處理引起挫折的外在障礙能力。培養(yǎng)分辨與積極運(yùn)用自己感受經(jīng)驗(yàn)的能力,訓(xùn)練其減輕內(nèi)在的緊張情緒，放松自己，從而抑制某些可能的不良行為。運(yùn)用正性強(qiáng)化法：在正性行為之后加以強(qiáng)化，促進(jìn)適應(yīng)社會(huì)和親社會(huì)行為，消除不良行為。出現(xiàn)攻擊行為，可采取暫時(shí)隔離的方法，使其安靜下來(lái)。出現(xiàn)不良行為時(shí)，要將獎(jiǎng)懲與說(shuō)理相結(jié)合，讓患兒明白什么是對(duì)，什么是錯(cuò)，該如何去做。獎(jiǎng)勵(lì)面要大，要對(duì)其進(jìn)行縱向比較，發(fā)現(xiàn)其進(jìn)步。根據(jù)不良行為的性質(zhì)、患兒的性格和其對(duì)懲罰的感受性，控制懲罰的類(lèi)型和強(qiáng)度，不能使用過(guò)分或不足的獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)懲都要及時(shí)，這樣才能建立起行為與獎(jiǎng)懲的條件反射。社交技能的訓(xùn)練對(duì)有退縮行為的兒童要消除其焦慮情緒，教給其社交技能，逐漸增加社交活動(dòng)量，培養(yǎng)良好的社交行為模式。鼓勵(lì)參加課外活動(dòng)，充分表現(xiàn)和發(fā)展活動(dòng)能力。六、抽動(dòng)障礙患兒的護(hù)理概述抽動(dòng)障礙（TicDisorders）是指發(fā)生在兒童時(shí)期的不自主運(yùn)動(dòng)障礙。抽動(dòng)的特征是身體某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反復(fù)的收縮運(yùn)動(dòng)，如眨眼、皺眉、歪嘴、搖頭、聳肩或肢體運(yùn)動(dòng)等，通?？砂橛邪l(fā)生多動(dòng)、情緒障礙、強(qiáng)迫癥狀、注意力不集中。抽動(dòng)病程可呈短暫或慢性，也可以持續(xù)終生。病因及發(fā)病機(jī)制目前病因尚不清楚，可能與心理因素、軀體因素、遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙、發(fā)育障礙等有關(guān)。一般認(rèn)為抽動(dòng)癥的發(fā)生有明顯的遺傳易感性基礎(chǔ)，其表現(xiàn)形式明顯受環(huán)境因素的影響，癥狀的波動(dòng)則和精神緊張因素有關(guān)。極少數(shù)患兒經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的部分緩解后發(fā)展為慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)或Tourette綜合征，而后兩者之間可能有一定的遺傳相關(guān)性，因?yàn)樗鼈兂３９舶l(fā)于同一個(gè)家族。臨床表現(xiàn)抽動(dòng)癥多見(jiàn)于男孩，常有抽動(dòng)家庭史。抽動(dòng)伴有各種情緒紊亂者并不少見(jiàn)，尤其是伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀和疑病癥狀，也可伴有特定的發(fā)育遲緩。根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程長(zhǎng)短和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)而分為：短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙和抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征（Tourette綜合征）。短暫性抽動(dòng)障礙短暫性抽動(dòng)障礙多發(fā)生于兒童期和少年期，男孩多于女孩，男:女之比約為3:1。大多數(shù)為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，較為局限。一般以眼、面肌抽動(dòng)為多見(jiàn)，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀波動(dòng)或部位轉(zhuǎn)移，可向頸部或上下肢發(fā)展?；純嚎沙霈F(xiàn)同一組肌肉快速、頻繁、刻板、重復(fù)、不自主、無(wú)目的的抽動(dòng)。最常見(jiàn)于頭面部肌肉，表現(xiàn)為：做鬼臉、皺額、眨眼、皺縮鼻子、鼻翼抽動(dòng)、露齒、咬嘴唇、伸舌頭、面頰肌抽動(dòng)、伸縮頜部、點(diǎn)頭搖頭、頸肌抽動(dòng)、頭向一邊倒、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)等。亦可發(fā)生于上肢，表現(xiàn)為：手指彈動(dòng)，手不停地抓握，一陣陣緊握拳頭，前臂擺動(dòng)，聳肩。也可見(jiàn)于下肢與軀干肌，表現(xiàn)為：下肢一陣陣抽動(dòng)，或腳趾一陣陣抖動(dòng)，特別是步態(tài)、軀體的扭動(dòng)或跳動(dòng)。又見(jiàn)于呼吸或消化道癥狀，表現(xiàn)為：呃逆、嘆息、呵欠、噴嚏、深呼吸、打嗝、吮吸、咂嘴，不停地清嗓子。以上癥狀多種多樣，但每次僅呈現(xiàn)一種癥狀，且動(dòng)作的姿勢(shì)也是刻板、少變的。一段時(shí)間內(nèi)可變換為不同的表現(xiàn)。抽動(dòng)頻率和程度變化較大，興奮、睡眠不好、精神緊張、人多場(chǎng)合、受到批評(píng)時(shí)抽動(dòng)癥狀可以加重、抽動(dòng)次數(shù)增加。有意克制時(shí)可以少發(fā)，但克制解除后發(fā)作更多。睡眠時(shí)可以無(wú)任何癥狀，此特點(diǎn)是與癲癇相區(qū)別之處，癲癇可發(fā)作于睡眠中。少數(shù)可出現(xiàn)簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)，如單純反復(fù)咳嗽、哼氣或清嗓等。發(fā)音抽動(dòng)不應(yīng)該與運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。抽動(dòng)癥狀頻率和癥狀嚴(yán)重程度不一，很少伴發(fā)情緒和行為問(wèn)題，通常對(duì)患兒日常學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境無(wú)明顯影響。軀體檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。短暫性抽動(dòng)障礙的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或者發(fā)音抽動(dòng)癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，最多不超過(guò)一年時(shí)間。慢性抽動(dòng)障礙慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)音抽動(dòng)障礙是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)（但兩者不并存）為特征的一種抽動(dòng)障礙，抽動(dòng)可以是單一的也可是多種的（通常是多種的），持續(xù)1年以上。不自主運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲，可以不同時(shí)存在，常1天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)；在1年中沒(méi)有持續(xù)2個(gè)月以上的緩解期；18歲前起病，至少已持續(xù)1年。Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)癥）運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)：與短暫抽動(dòng)障礙和慢性抽動(dòng)障礙相比，抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀涉及肌群較多，抽動(dòng)癥狀較嚴(yán)重。抽動(dòng)癥狀通常始于顏面部，癥狀較輕，以后逐漸加重，累及部位可以沿顏面—頸部—肩部—上肢—軀干—下肢的順序發(fā)展，部位可為單一部位或多個(gè)部位。抽動(dòng)可表現(xiàn)為單純抽動(dòng)到形式復(fù)雜、形態(tài)奇特的復(fù)合性抽動(dòng)，如伸手、張口、吐口水、扭頭、觸摸性動(dòng)作、收腹、彎腰、踢腿、身體旋轉(zhuǎn)等，癥狀表現(xiàn)五花八門(mén)，難以羅列。癥狀表現(xiàn)多種多樣，簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)常見(jiàn)表現(xiàn)為眨眼、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、呶嘴、翹鼻、伸舌、轉(zhuǎn)頭、點(diǎn)頭、伸脖、張口、聳肩、挺腹、吸氣等。復(fù)雜性抽動(dòng)呈奇特的多樣的姿態(tài)、怪樣丑態(tài)，如沖動(dòng)性觸摸人或物、刺戳動(dòng)作、跺腳、似觸電樣全身聳動(dòng)、走路回旋、轉(zhuǎn)動(dòng)腰臀、蹲下跪地或反復(fù)出現(xiàn)一系列無(wú)意義的動(dòng)作。發(fā)聲抽動(dòng)：發(fā)音抽動(dòng)的實(shí)質(zhì)是喉部、咽部等與發(fā)音有關(guān)的肌肉群快速收縮的結(jié)果。發(fā)音抽動(dòng)癥狀可簡(jiǎn)單地分為單純發(fā)音癥狀和復(fù)雜發(fā)音癥狀。單純發(fā)音癥狀多為快速、無(wú)意義的聲音，如哼哼、吸鼻聲、咕嚕聲、咳嗽聲、清嗓子聲、嗤鼻聲、動(dòng)物叫、鳥(niǎo)叫等等。復(fù)雜發(fā)音癥狀可表現(xiàn)為發(fā)出音節(jié)、單字、詞組、短語(yǔ)、短句、穢語(yǔ)、模仿言語(yǔ)、刻板言語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)等。發(fā)聲抽動(dòng)癥狀可以是首發(fā)癥狀，也可以在運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)后出現(xiàn)，或兩者同時(shí)出現(xiàn)。無(wú)論是運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀，還是發(fā)音抽動(dòng)癥狀，在疾病過(guò)程中其嚴(yán)重程度都會(huì)有波動(dòng)，受到批評(píng)、指責(zé)、過(guò)度興奮、過(guò)度疲勞、睡眠不足、突然停藥等因素都可以使癥狀加重。睡眠時(shí)抽動(dòng)癥狀消失，是與癲癇相區(qū)別的主要臨床特點(diǎn)。伴發(fā)行為癥狀：最常見(jiàn)伴發(fā)注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫動(dòng)作、強(qiáng)迫思想、沖動(dòng)、攻擊行為、自傷行為、學(xué)習(xí)困難以及情緒障礙等。伴發(fā)行為癥狀可不同程度地引起患兒心理困擾，影響患兒適應(yīng)社會(huì)的能力。病程盡管Tourette綜合征的病程通常是慢性甚至終生性的，但大多數(shù)患兒到了青春期或成年后，其癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率和多變性會(huì)有所減輕，有些患兒的抽動(dòng)癥狀甚至可以完全消失。治療心理治療抽動(dòng)癥的治療主要是心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法。一般而言，短暫性抽動(dòng)障礙及沒(méi)有明顯功能損害的單純性慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥并不需要藥物治療，當(dāng)然，心理治療對(duì)于任何一個(gè)抽動(dòng)癥患兒都是必不可少的。針對(duì)抽動(dòng)癥狀，首先是要告訴家長(zhǎng)抽動(dòng)癥狀是不自主的、不可控制的、不是孩子故意的，千萬(wàn)不可因此責(zé)備或懲罰他們。要將疾病的性質(zhì)和將來(lái)可能的轉(zhuǎn)歸向家長(zhǎng)進(jìn)行解釋?zhuān)蛩麄冎v清楚抽動(dòng)癥不會(huì)發(fā)展為精神病或癡呆，從而消除他們因不了解這類(lèi)障礙而引發(fā)過(guò)分緊張和擔(dān)心。對(duì)于學(xué)齡兒童，還必須讓他們的老師知道有關(guān)疾病的知識(shí)，并通過(guò)老師教育其他同學(xué)不要取笑或歧視患兒，由此幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自卑心理，從而能保持正常的生活與學(xué)習(xí)。對(duì)與同伴相處有困難的患兒，需要進(jìn)行社交技能訓(xùn)練?？煽紤]使用認(rèn)知行為治療、交際治療和家庭治療?？茖W(xué)安排患兒的作息時(shí)間，使生活內(nèi)容豐富多彩，盡量避免過(guò)度興奮、緊張或疲勞。藥物治療單純的短暫性抽動(dòng)障礙一般不需要藥物治療。有些患兒雖然需用藥物治療，但完全可以邊上學(xué)邊治療，無(wú)需休學(xué)。Tourette綜合征或較重的慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)癥患兒，在藥物的選擇上要看靶癥狀是抽動(dòng)本身還是伴發(fā)的注意缺陷、多動(dòng)或強(qiáng)迫癥狀。常用藥物有抗精神病藥氟哌啶醇、利培酮、泰必利、哌迷清等和擬β腎上腺素能受體藥物可樂(lè)定。藥物治療應(yīng)采用最小的有效劑量和遵循個(gè)體化原則?？蓸?lè)定可作為病情較輕、年齡偏小的患兒的首選藥。應(yīng)用其它藥物進(jìn)行治療時(shí)，要注意個(gè)別化原則，從小劑量開(kāi)始，緩慢逐漸增加，密切注意可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)嚴(yán)重，不必強(qiáng)求增量企圖將抽動(dòng)癥完全控制，只要不影響生活、學(xué)習(xí)并盡可能使癥狀在公眾場(chǎng)合或陌生人面前不被注意就可?；純簺](méi)有面臨應(yīng)激因素的時(shí)候逐漸減少藥量甚至停藥，若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大藥量。抽動(dòng)癥伴發(fā)多動(dòng)／注意缺陷障礙（ADHD）的治療比較困難。由于利他林可能加重或誘發(fā)抽動(dòng)癥狀，對(duì)應(yīng)用該藥一直頗有爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為該藥是安全有效的。關(guān)鍵在于用量要適度，從小量開(kāi)始，逐漸增加，以求最大限度地改善抽動(dòng)癥狀。可樂(lè)定與精神興奮劑合用治療抽動(dòng)障礙伴ADHD的治療已有數(shù)例猝死的報(bào)導(dǎo)，其確切原因尚不清楚。抽動(dòng)癥伴發(fā)的強(qiáng)迫癥可選用氯丙咪嗪、氟伏沙明進(jìn)行治療。抽動(dòng)癥是一種慢性神經(jīng)、精神障礙，應(yīng)有一定時(shí)期的維持治療，以防癥狀重復(fù)出現(xiàn)，維持治療時(shí)可邊治療邊上學(xué)。護(hù)理一般護(hù)理生活護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和督促患兒做好個(gè)人衛(wèi)生，保持衣著整潔，同時(shí)關(guān)注患兒的進(jìn)食，因?yàn)榛純撼閯?dòng)時(shí)可影響進(jìn)食，故護(hù)理人員應(yīng)耐心地喂給，培養(yǎng)其良好的生活習(xí)慣。安全護(hù)理對(duì)嚴(yán)重連續(xù)不斷發(fā)生抽動(dòng)或由于抽動(dòng)造成軀體損傷的患兒，需專(zhuān)人護(hù)理。保證充分的休息，同時(shí)應(yīng)采取必要的安全措施，如使用床護(hù)欄，以防跌倒。對(duì)沖動(dòng)性觸摸人或物、刺戳動(dòng)作、似觸電樣全身聳動(dòng)等癥狀，嚴(yán)禁使用尖銳物品，以防自身及他人的傷害。減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助消除各種緊張因素，及時(shí)糾正不良習(xí)慣。心理護(hù)理患兒應(yīng)在輕松、和睦的氣氛中生活和學(xué)習(xí)，避免對(duì)癥狀的負(fù)向暗示，以利于減少抽動(dòng)。消除其自卑感，幫助患兒分析其產(chǎn)生自卑的原因，使患兒認(rèn)識(shí)到自卑的根源；并將其情況與家屬溝通，情況允許的話(huà)可與學(xué)校溝通，使家庭、老師了解患兒的病情，不要將其行為表現(xiàn)視為“調(diào)皮”、“故意搗蛋”等加以訓(xùn)斥、批評(píng)，而應(yīng)給予同情、諒解和幫助。重視兒童保健，預(yù)防各種感染、中毒、腦外傷等疾病是減少抽動(dòng)發(fā)生或防止抽動(dòng)的重要措施之一。加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行科普知識(shí)教育，特別是成人的正確態(tài)度，可以避免加重患兒的心理負(fù)擔(dān)和情緒的惡化?？梢匀〉盟麄儗?duì)治療的支持與幫助，使患兒意識(shí)到雖然抽動(dòng)病程較長(zhǎng)，但并非不可治愈，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)消除患兒心理困擾、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練教育患兒正確對(duì)待因患病引起的社會(huì)處境，同時(shí)告訴其家長(zhǎng)及有關(guān)親友設(shè)法改善某些社會(huì)處境。讓老師知道有關(guān)疾病的知識(shí)，并通過(guò)老師教育其他同學(xué)不要取笑或歧視患兒，幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自卑心理，從而能保持正常的生活與學(xué)習(xí)。協(xié)助患兒安排好學(xué)習(xí)計(jì)劃，鼓勵(lì)邊服藥治療邊參加學(xué)習(xí)和各種文體活動(dòng)。避免因家庭環(huán)境單調(diào)，缺乏同齡兒童之間的活動(dòng)，缺乏約束的條件，從而產(chǎn)生嬌慣、任性、自我中心或自暴自棄，形成孤僻不合群的個(gè)性。七、兒童情緒障礙的護(hù)理概述兒童情緒障礙(emotionaldisordersinchildhood)是發(fā)生在兒童少年期，以焦慮、恐懼、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病,癥狀類(lèi)似于成人神經(jīng)癥，由于兒童期情緒分化不明顯，很難進(jìn)行明確的分類(lèi)，所以情緒障礙。病因及發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生原因較多，包括遺傳易感素質(zhì)，幼兒期養(yǎng)成的膽怯、敏感或過(guò)分依賴(lài)的習(xí)慣，家長(zhǎng)對(duì)兒童過(guò)分保護(hù)或過(guò)分嚴(yán)格苛求、態(tài)度粗暴、患有軀體疾病等情況，均可使兒童容易產(chǎn)生情緒障礙。兒童遇到較嚴(yán)重的精神刺激時(shí)，如打架、受?chē)?yán)厲批評(píng)、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重、緊張疲勞等心理因素亦可促使發(fā)病。臨床表現(xiàn)兒童分離性焦慮癥指兒童與其依戀對(duì)象分離時(shí)產(chǎn)生的過(guò)度焦慮情緒，主要表現(xiàn)為：過(guò)分擔(dān)心依戀對(duì)象可能遇到傷害，或害怕依戀對(duì)象一去不復(fù)返；過(guò)分擔(dān)心自己會(huì)走失、會(huì)受到傷害或住院，以致很難與依戀對(duì)象分離；因不愿離開(kāi)依戀對(duì)象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)；害怕一人獨(dú)處，沒(méi)有依戀對(duì)象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；沒(méi)有依戀對(duì)象在身邊時(shí)不愿意或拒絕上床就寢；反復(fù)做噩夢(mèng)，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒；與依戀對(duì)象分離前過(guò)分擔(dān)心，分離時(shí)或分離后出現(xiàn)過(guò)度的情緒反應(yīng)，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠、社會(huì)性退縮；反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無(wú)相應(yīng)軀體疾病。患兒的日常生活和社會(huì)功能受損。起病于6歲前，并有上述癥狀至少已1個(gè)月。兒童恐懼癥是指兒童不同發(fā)育階段的特定的異?？謶智榫w。表現(xiàn)為對(duì)日常生活中的一般客觀事物和情境產(chǎn)生過(guò)分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為?；純旱娜粘Ｉ詈蜕鐣?huì)功能受損，并且已有上述表現(xiàn)至少1個(gè)月。兒童社交恐懼癥是指兒童對(duì)新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。具體表現(xiàn)為：與陌生人（包括同齡人）交往時(shí)，存在持久的焦慮，有社交回避行為；與陌生人交往時(shí)，患兒對(duì)其行為有自我意識(shí)，表現(xiàn)出尷尬或過(guò)分關(guān)注；對(duì)新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語(yǔ)或退出；患兒與家人或熟悉的人在一起時(shí)，社交關(guān)系良好，并且以上表現(xiàn)至少已1個(gè)月。兒童學(xué)校恐懼癥屬于兒童恐懼癥的一種亞型，是心理適應(yīng)不良的表現(xiàn)，女孩較男孩多見(jiàn)。直接誘因常常是教師過(guò)分嚴(yán)厲，對(duì)學(xué)生態(tài)度簡(jiǎn)單粗暴，甚至實(shí)施體罰或變相體罰；學(xué)習(xí)成績(jī)差；在學(xué)校遭到某些挫折或侮辱；師生關(guān)系、伙伴關(guān)系緊張；家庭發(fā)生某些變故、父母生病、親人死亡等。主要表現(xiàn)為患兒上學(xué)前訴說(shuō)自己有頭痛、腹痛等不適，不愿上學(xué)，并伴有焦慮或抑郁情緒。兒童強(qiáng)迫癥以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)，強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與有意識(shí)的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的沖突導(dǎo)致患兒緊張不安，十分痛苦?；純褐缽?qiáng)迫癥狀是異常的，但無(wú)法擺脫。強(qiáng)迫癥患兒智力水平正常，平時(shí)較安靜，好思考，家庭要求嚴(yán)厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重。兒童抑郁癥兒童抑郁癥以情緒抑郁為核心癥狀，除了情緒抑郁外，往往可表現(xiàn)為活動(dòng)過(guò)多、逃學(xué)、攻擊行為等。有學(xué)者認(rèn)為兒童發(fā)生睡眠障礙、社交退縮、死亡恐懼、攻擊、逃學(xué)行為、軀體癥狀和廣泛焦慮，就是抑郁癥的表現(xiàn)。抑郁癥兒童描述自己的主要情緒是悲傷、暴怒或煩惱。如果一個(gè)兒童的情緒或行為發(fā)生急劇變化，會(huì)很容易識(shí)別，但有些兒童長(zhǎng)時(shí)間情緒低落或易激惹反而容易被忽視。而對(duì)于少年，抑郁的情緒特征如自罪、無(wú)望等表現(xiàn)得比年幼的兒童更嚴(yán)重。治療兒童焦慮癥的治療焦慮癥是兒童中常見(jiàn)的情緒障礙之一，需要注意一方面必須與正常人的焦慮反應(yīng)相鑒別，以免診斷擴(kuò)大化；另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性，以免誤診。焦慮的軀體表現(xiàn)幾乎遍及人體各個(gè)系統(tǒng)，患兒經(jīng)?？赡芤云渲兄蛔鳛橹髟V而被誤認(rèn)是軀體疾病，反復(fù)去綜合醫(yī)院內(nèi)、外科檢查，而長(zhǎng)期得不到確診。焦慮和抑郁經(jīng)常同時(shí)存在，應(yīng)善于從孩子的各種不適主訴中考慮到可能的情緒障礙，以免遺漏并存的抑郁癥狀。有許多疾病可同時(shí)伴有焦慮表現(xiàn)，如：甲亢、低血糖癥等，焦慮還可以是其他精神障礙的癥狀表現(xiàn)之一。因此，病情較復(fù)雜的患兒，要注意檢查軀體情況，準(zhǔn)確地評(píng)估疾病類(lèi)別、合并癥和嚴(yán)重程度，以免延誤治療。行為治療：主要是各種形式的松弛訓(xùn)練。年齡較大的學(xué)生可用生物反饋療法，也可以認(rèn)知療法和支持性心理治療為主，幫助消除各種不利因素。焦慮情緒可以傳播，因此對(duì)有焦慮個(gè)性?xún)A向的父母，要進(jìn)行心理干預(yù)，幫助其認(rèn)識(shí)本身的個(gè)性弱點(diǎn)及對(duì)患兒的不良影響。藥物治療：主要應(yīng)用抗焦慮藥、抗抑郁藥，也可同時(shí)應(yīng)用中藥。藥物治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及戶(hù)外活動(dòng)。注意生活內(nèi)容要豐富多彩，生活時(shí)間安排要規(guī)律。兒童恐懼癥的治療在治療過(guò)程中需要父母共同參與，調(diào)整家庭的教養(yǎng)方式，改善家庭氣氛和環(huán)境，幫助家長(zhǎng)分析自己的個(gè)性特征、行為方式和情緒反應(yīng)對(duì)患兒可能產(chǎn)生的影響及程度，促進(jìn)家長(zhǎng)與學(xué)校增加溝通，讓孩子盡快重返校園，適應(yīng)學(xué)校環(huán)境。調(diào)整學(xué)校環(huán)境，詳細(xì)了解患兒在校學(xué)習(xí)時(shí)的困難是學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重還是人際關(guān)系緊張，然后根據(jù)具體情況做適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)和調(diào)整，也可以考慮換班和轉(zhuǎn)學(xué)，使患兒盡快建立自信心，較容易地接受返校學(xué)習(xí)。運(yùn)用系統(tǒng)脫敏療法、操作性學(xué)習(xí)治療，暗示治療均可達(dá)到滿(mǎn)意療效。醫(yī)生在詳細(xì)了解發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病誘因、患兒客觀存在的困難和問(wèn)題、學(xué)校及家庭中的不利因素之后要幫助家長(zhǎng)和學(xué)校設(shè)計(jì)返校計(jì)劃。要關(guān)心患兒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患兒的信任，鼓勵(lì)患兒重新返校。對(duì)伴有明顯焦慮、恐懼的患兒可給予抗焦慮藥（如阿普唑侖）或抗抑郁藥物（如SSRI），以減輕患兒的癥狀，達(dá)到綜合治療的目的。兒童強(qiáng)迫癥的治療認(rèn)知治療從以下幾個(gè)方面入手：①?gòu)?qiáng)迫癥狀與生活事件、創(chuàng)傷體驗(yàn)的關(guān)系；②分析患兒人格特征，提高自我評(píng)價(jià)、自我調(diào)節(jié)和自我控制能力；③解釋強(qiáng)迫癥的性質(zhì)，使患兒增強(qiáng)信心并努力配合醫(yī)生，爭(zhēng)取早日痊愈。人格調(diào)整以指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自我訓(xùn)練為主。家長(zhǎng)和教師要同情和理解患兒，有些癥狀表現(xiàn)內(nèi)容涉及思想、道德、品行問(wèn)題，應(yīng)注意所表現(xiàn)的是癥狀內(nèi)容，不要與品行不端混為一談。輕癥患兒者可以邊治療、邊上學(xué)，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)及生活者應(yīng)暫時(shí)休學(xué)，在病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)學(xué)習(xí)。藥物治療兒童強(qiáng)迫癥(OCD)以往多用氯丙咪嗪治療，但因其副反應(yīng)在兒童比成人更明顯，如抗膽堿能癥狀：口干、震顫、頭昏、過(guò)度鎮(zhèn)靜等，常使某些患兒無(wú)法耐受。因此近年來(lái)，多使用SSRI，如氟西汀、氟伏草胺、舍曲林等，均有較好療效。兒童抑郁癥的治療藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：主要包括氟西汀、舍曲林和氟伏草胺,已相繼應(yīng)用于兒童抑郁癥。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）：兒童少年的抗抑郁藥物治療主要還是經(jīng)驗(yàn)用藥，副作用也相對(duì)較大。認(rèn)知治療針對(duì)認(rèn)知障礙、自卑心理進(jìn)行的治療。治療目的在于減少懲罰性的態(tài)度和自責(zé)，并使兒童建立積極的個(gè)性和提高社會(huì)技能。教會(huì)兒童新的應(yīng)對(duì)問(wèn)題的方式和不同的思維方法，從而使兒童發(fā)生情緒和行為上的改變。護(hù)理焦慮狀態(tài)的護(hù)理一般護(hù)理注意患兒飲食情況，因焦慮癥狀影響進(jìn)食者可協(xié)助進(jìn)食，注意患兒因煩躁不安而出現(xiàn)進(jìn)食差，給予協(xié)助進(jìn)食；對(duì)睡眠障礙患兒應(yīng)給予及時(shí)處理，以保證其每日8-9小時(shí)的睡眠。睡眠障礙的改善可減輕患兒焦慮情緒。加強(qiáng)心理護(hù)理，與患兒建立良好的人際關(guān)系，給患兒以心理、生活上的關(guān)懷和幫助，滿(mǎn)足其正當(dāng)?shù)男睦硇枨?，維護(hù)其平和安靜的心態(tài)。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練不良行為的糾正：對(duì)于焦慮兒童出現(xiàn)的行為問(wèn)題，如逃學(xué)、拒絕上學(xué)、離家出走等，應(yīng)配合醫(yī)生給予行為治療，使其得以消除。開(kāi)展各種康復(fù)活動(dòng)：護(hù)士應(yīng)給予指導(dǎo)、保證、勸解、疏導(dǎo)和調(diào)整環(huán)境，防止軀體化不適再產(chǎn)生焦慮，引起惡性循環(huán)。也可以讓患兒參加一些有益的工娛活動(dòng)，如繪畫(huà)、種花、聽(tīng)音樂(lè)等，以減輕其焦慮情緒。社交技能的訓(xùn)練：進(jìn)行人際交往技能的應(yīng)付性訓(xùn)練，提高患兒適應(yīng)社會(huì)的能力，減輕應(yīng)激，降低焦慮、恐懼等負(fù)性情緒?？謶譅顟B(tài)的護(hù)理一般護(hù)理注意患兒因煩躁不安而出現(xiàn)進(jìn)食差，給予協(xié)助進(jìn)食；對(duì)睡眠障礙的患兒應(yīng)及時(shí)處理，保證患兒每日睡眠8~9小時(shí)。當(dāng)患兒出現(xiàn)緊張、不安時(shí)給予安慰，并可報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物治療，以緩解其緊張不安的情緒。予以心理護(hù)理，鼓勵(lì)患兒正視恐懼的物體和處境，主動(dòng)地逐漸鍛煉以消除恐懼，適應(yīng)環(huán)境。培養(yǎng)患兒多方面的興趣，鼓勵(lì)患兒大膽參與有益的社會(huì)活動(dòng)，改變過(guò)度內(nèi)向、依賴(lài)、膽小怕事等不良性格特征，促使該疾病的徹底痊愈。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練鼓勵(lì)患兒正視現(xiàn)實(shí)，對(duì)拒絕上學(xué)的患兒，應(yīng)幫助其樹(shù)立信心，根據(jù)誘因?qū)p癥者給予鼓勵(lì)，讓患兒努力去接觸所恐懼的情景，通過(guò)心理誘導(dǎo)鼓勵(lì)他走出家門(mén)去上學(xué)，使其融入集體環(huán)境中，鍛煉其社會(huì)交往能力，克服個(gè)性中的弱點(diǎn)，最終上學(xué)。重癥者則應(yīng)給予心理治療及行為矯正訓(xùn)練；對(duì)患兒不良的交往方式進(jìn)行調(diào)適，提高患兒的人際交往能力。護(hù)士可以與患兒共同表演人際交往的過(guò)程，使患兒掌握人際交流的技巧。健康教育指導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒正確對(duì)待疾病，克服恐懼感，提高戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。教育患兒在面對(duì)恐懼性處境時(shí)，應(yīng)給予自己及時(shí)的心理暗示，使自己保持一種松弛狀態(tài)。強(qiáng)迫狀態(tài)的護(hù)理一般護(hù)理保證患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，以高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素的飲食，供給機(jī)體的需要。創(chuàng)造和諧的居住環(huán)境，幫助患兒安排有規(guī)律的生活次序，住院的各種活動(dòng)應(yīng)安排得緊湊。睡前盡量安排一些安靜的事，必要時(shí)給予藥物幫助其入睡。做好心理護(hù)理，組織患兒參加集體性工娛活動(dòng)和一定量緊張的體力勞動(dòng)，通過(guò)有興趣的活動(dòng)轉(zhuǎn)移患兒對(duì)癥狀的有意注意，逐漸從強(qiáng)迫狀態(tài)中解脫出來(lái)。病情好轉(zhuǎn)的患兒，應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)配合治療，以鞏固療效，爭(zhēng)取徹底治愈。護(hù)士應(yīng)與患兒建立一個(gè)良好的護(hù)患關(guān)系，并給予患兒強(qiáng)有力的支持。對(duì)于重癥強(qiáng)迫患兒，由于難以克制的強(qiáng)迫狀態(tài)使其深感焦慮和痛苦，可能因此而產(chǎn)生悲觀厭世情緒，對(duì)此應(yīng)給予更多的理解和同情，應(yīng)細(xì)致觀察，耐心地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以免發(fā)生意外。對(duì)癥護(hù)理幫助患兒轉(zhuǎn)移注意力，或用思維阻斷法來(lái)排除這種觀念。應(yīng)給予安慰、解釋?zhuān)部膳c患兒聊天來(lái)緩解緊張不安；必要時(shí)給予患兒安定等藥物，緩解緊張焦慮情緒。強(qiáng)迫洗手者應(yīng)給其規(guī)定洗手的時(shí)間及次數(shù)，如患兒可以在飯前、便后、睡前洗手，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督患兒執(zhí)行。如果患兒因沒(méi)有洗手而出現(xiàn)煩躁不安等情緒反應(yīng)，則可與其談話(huà)，轉(zhuǎn)移注意力，并對(duì)不遵守規(guī)定而進(jìn)行洗手的患兒給予厭惡療法。如給予電針刺激，使這種不良性行為消退。抑郁狀態(tài)的護(hù)理一般護(hù)理為患兒創(chuàng)造一個(gè)溫馨、舒適的環(huán)境，以緩解其因不適應(yīng)而產(chǎn)生焦慮情緒。心理護(hù)理給患兒以支持、鼓勵(lì)、關(guān)心、愛(ài)護(hù)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)防患兒輕生。應(yīng)及時(shí)觀察患兒的異常言談和行為表現(xiàn)，以詳細(xì)了解和掌握患兒的心理變化，如果患兒一旦流露出“不想活了”的想法，則要加強(qiáng)安全監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生。對(duì)癥護(hù)理情緒低落消極者：注意觀察患兒情緒狀態(tài)，對(duì)情緒障礙給予疏導(dǎo)，有意識(shí)地讓患兒參加一些集體活動(dòng)，使其忘記自己痛苦。對(duì)有嚴(yán)重消極行為者，應(yīng)有家屬陪伴或必要時(shí)給予約束保護(hù)。興趣愛(ài)好減少：應(yīng)有意識(shí)的引導(dǎo)患兒參加一些集體娛樂(lè)活動(dòng)，多與其他患兒交往。自我評(píng)價(jià)下降：這是一種病態(tài)的表現(xiàn)，這種癥狀明顯夸大了自己的缺點(diǎn)，且這種評(píng)價(jià)與現(xiàn)實(shí)不符。此時(shí)應(yīng)及時(shí)與患兒交談，使其能認(rèn)真地通過(guò)周?chē)藖?lái)反饋對(duì)自己的評(píng)價(jià)，給自己一個(gè)恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。社交活動(dòng)減少：鼓勵(lì)患兒與其他患兒交往，有意識(shí)地讓其參加一些集體活動(dòng)。對(duì)患兒的不良人際交往模式應(yīng)及時(shí)指出，督促患兒改進(jìn)。第二節(jié)老年精神障礙病人的護(hù)理按世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，老年期是指60歲以上的年齡階段（發(fā)達(dá)國(guó)家一般是65歲以上）。目前我國(guó)60歲及以上的老年人口已到1.26億，占總?cè)丝诘?0%，并且老年人口還將繼續(xù)以每年3.2%的速度增長(zhǎng)，據(jù)估計(jì)，2025年將達(dá)到2.9億。與人口老齡化相伴隨的是社會(huì)對(duì)老年精神衛(wèi)生需求的不斷增加。老年精神醫(yī)學(xué)是一門(mén)專(zhuān)門(mén)的學(xué)科，老年精神障礙病人的診治和護(hù)理需要專(zhuān)門(mén)的知識(shí)，因?yàn)槔夏昃裾系K的臨床表現(xiàn)、病因及病理有其固有的特點(diǎn)，一些特殊的因素會(huì)影響疾病的發(fā)生和發(fā)展，如老年精神障礙病人可能同時(shí)存在多種慢性病或功能殘缺，常同時(shí)使用多種藥物等，發(fā)生認(rèn)知障礙等的易感性就會(huì)增加。一、老化過(guò)程理論早期的老年學(xué)著重研究衰老現(xiàn)象，大部分早期理論都局限于生理衰老。20世紀(jì)以來(lái)，生物學(xué)家、社會(huì)學(xué)家和心理學(xué)家從3個(gè)方面解釋衰老現(xiàn)象：生物學(xué)理論研究年齡增長(zhǎng)與重要生命器官功能水平變化之間的關(guān)系；社會(huì)學(xué)理論涉及老年人與社會(huì)的關(guān)系問(wèn)題；心理學(xué)理論探討老人心理變化和老人適應(yīng)環(huán)境變化需要的行為能力。生物學(xué)理論老年學(xué)家LeonardHayflick（1988）首次提出老年生物學(xué)理論，他通過(guò)研究衰老與年齡之間的關(guān)系以及老年期生理變化，發(fā)現(xiàn)這些變化具有以下特點(diǎn)：①老年期變化是進(jìn)行性的；②老年期變化與機(jī)體本身有關(guān)，而與外界環(huán)境無(wú)關(guān)；③老年期變化導(dǎo)致功能衰退；④老年期變化對(duì)老年人普遍適用。常見(jiàn)的老化過(guò)程理論包括：基因理論基因理論（GeneticTheories）強(qiáng)調(diào)基因?qū)е吕夏昶诩?xì)胞和器官變化。Hayflick于20世紀(jì)60年代提出生物程序理論（ProgramTheoryofAging），認(rèn)為人的壽命是由基因程序決定的，即每種生物體內(nèi)細(xì)胞的基因有固定的生命期限，并以分化次數(shù)來(lái)決定個(gè)體的壽命。平均復(fù)制次數(shù)越多的物種，即預(yù)期壽命也越長(zhǎng)。正常情況下人類(lèi)細(xì)胞平均復(fù)制50次，此后停止復(fù)制，并開(kāi)始發(fā)生細(xì)胞突變（Hayflick，1974）。從胎兒組織中提取的細(xì)胞可自身復(fù)制100次，而從70歲老人中提取的組織細(xì)胞在復(fù)制20~30次后就達(dá)到了極限，細(xì)胞不但不再?gòu)?fù)制，而且開(kāi)始突變。所以，衰老正是軀體細(xì)胞突變或DNA修復(fù)機(jī)制改變的結(jié)果。繼Hayflick之后，Lints（1978）研究發(fā)現(xiàn)，父母于60歲前死亡的人群與父母于80歲后死亡的人群相比，前者的預(yù)期壽命比后者少20年；同卵雙生和異卵雙生的比較，發(fā)現(xiàn)前者之間的預(yù)期壽命和死亡原因比后者之間更相似。這些對(duì)家庭成員預(yù)期壽命相似性的研究，支持了基因理論的觀點(diǎn)。耗損理論耗損理論（WearandTearTheory）認(rèn)為衰老是人體組織細(xì)胞長(zhǎng)期耗損而修復(fù)功能不斷下降的最終結(jié)果。19世紀(jì)德國(guó)生物學(xué)家AugustWeismann發(fā)現(xiàn)雖然遺傳細(xì)胞（精子和卵子）可以“永遠(yuǎn)”地復(fù)制，但其他軀體細(xì)胞只能復(fù)制有限次數(shù)，所以軀體終將死亡。正常人體器官內(nèi)存在自身修復(fù)的能力，但隨著年齡的增加，細(xì)胞修復(fù)能力日漸下降，人體組織無(wú)法完全復(fù)原，導(dǎo)致細(xì)胞或細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)的損壞或耗損，細(xì)胞分化，無(wú)法發(fā)揮正常功能，死亡就難以避免（Hayflick，1998）。某些不良生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒等）、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠不足、損傷等各種內(nèi)外應(yīng)激源更進(jìn)一步增加人體耗損程序。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)骨骼組織、心肌和神經(jīng)細(xì)胞的磨損條紋標(biāo)志也證實(shí)了這一理論。自由基理論Harman于1956年提出自由基理論（FreeRadicalTheory），認(rèn)為自由基是細(xì)胞氧代謝的副產(chǎn)品。自由基具有高度不穩(wěn)定性和反應(yīng)性，可從其他細(xì)胞中奪取氧離子，導(dǎo)致其他細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常。正常代謝、射線(xiàn)反應(yīng)、與其他自由基的鏈反應(yīng)以及某些環(huán)境污染（如臭氧、農(nóng)藥、空氣污染物等）均可產(chǎn)生自由基。自由基及其耦合物具有超電子負(fù)荷，因而極易攻擊其他分子或DNA，導(dǎo)致機(jī)體遺傳順序混亂以及細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)中的代謝廢物積聚。正常情況下，機(jī)體具有抗氧化功能，可以降低氧化率和抑制自由基功能。但是，隨著年齡的增高，機(jī)體抗氧化功能逐漸下降，導(dǎo)致自由基在機(jī)體內(nèi)日益積聚，大量破壞細(xì)胞膜，最終損壞機(jī)體功能。例如，導(dǎo)致老年斑的脂褐質(zhì)就是與自由基有關(guān)的氧化副產(chǎn)品（Brody，1987）。免疫理論免疫理論（ImmunityTheories）研究老年與人體免疫功能之間的關(guān)系。成年后，隨著年齡的增長(zhǎng)，人的免疫功能逐步下降，這一現(xiàn)象稱(chēng)為老年性免疫衰退。老年人免疫衰退最常見(jiàn)的表現(xiàn)就是對(duì)各種侵襲（如癌癥、感染等）的抵抗力下降，因此老年人癌癥和感染的發(fā)生率比常人增高。免疫衰退的另一表現(xiàn)就是老年人的自身免疫反應(yīng)增加。老年人體內(nèi)細(xì)胞突變概率增加，這種突變細(xì)胞是一種異性蛋白，在體內(nèi)出現(xiàn)時(shí)，激發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，造成一連串細(xì)胞的損害。具體表現(xiàn)為許多老年人在年輕時(shí)對(duì)食物和異物（如花粉）并不過(guò)敏，而隨著年齡的增加，變態(tài)（過(guò)敏）反應(yīng)的發(fā)生率開(kāi)始增高；老年人隨著年齡的增加，各種自身免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）的發(fā)生率增高等。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)壽老人（86～92歲）往往具有較好的免疫功能，因此組合免疫狀態(tài)指標(biāo)可能預(yù)測(cè)老年人的生存率（Ferguson，Wikby，Maxson等，1995）。這一發(fā)現(xiàn)支持了免疫功能在衰老過(guò)程中的作用。交聯(lián)理論交聯(lián)理論（CrossLinkageTheory）認(rèn)為正常的分子結(jié)構(gòu)是分隔的，當(dāng)它們通過(guò)化學(xué)反應(yīng)結(jié)合在一起時(shí)，就形成了交聯(lián)物。交聯(lián)物可能破壞DNA分子鏈。機(jī)體的正常防御機(jī)制通?？梢孕迯?fù)這種損壞。但隨著年齡的增加，這種修復(fù)功能逐漸下降，而交聯(lián)活動(dòng)卻仍在繼續(xù)，使交聯(lián)化合物在機(jī)體內(nèi)日益積聚