兒科急癥概述課件

兒科急癥概述

西安市兒童醫(yī)院急診科雷晉莉兒科急癥概述心血管、呼吸系統(tǒng)

1、心跳呼吸驟停

2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

3、休克（過(guò)敏、感染）

4、肺炎合并心力衰竭

5、哮喘持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)

1、熱性驚厥

2、癲癇持續(xù)狀態(tài)

3、神經(jīng)源性肺水腫常見(jiàn)中毒兒科急癥概述心跳呼吸驟停與成人心跳呼吸驟停原因?yàn)樾氖翌潉?dòng)或無(wú)脈性室速不同，兒童多為休克、呼吸衰竭、心力衰竭的惡化結(jié)果。2010版CRP方案：心肺復(fù)蘇操作程序改變?yōu)镃-A-B即：C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸。先胸外按壓再通氣，也就是先有效按壓30次后，再開(kāi)放被救者的氣道，并給予2次有效通氣，按壓和呼吸比例按照30：2進(jìn)行。

胸外按壓頻率：以每分鐘至少100次的頻率，進(jìn)行胸外按壓。≥100次/分胸外按壓的深度：至少5㎝，≥5cm

兒童：≥胸部厚度的1/3～1/2

兒科急癥概述我們?cè)簝?nèi)急救措施：1、立即進(jìn)行持續(xù)心外按壓

2、立即清理呼吸道

3、準(zhǔn)備氣管插管，復(fù)蘇囊通氣，機(jī)械通氣（肺保護(hù)性通氣策略）

4、靜脈給藥：1/10000腎上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg）給藥，每隔3～5min給藥一次。若氣管內(nèi)給藥，劑量增加10倍。

5、心電監(jiān)護(hù)下酌情處理。

6、碳酸氫鈉使用不必過(guò)于積極，一般PH<7.2或者長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳，高鉀血癥時(shí)才用。注意：所謂心三聯(lián)、呼三聯(lián)以及心內(nèi)注射已擯棄兒科急癥概述陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速小兒最為常見(jiàn)的異位快速心律失常，發(fā)生在希氏束以上，小兒突然煩躁不安，面色灰，脈搏細(xì)弱，兒童可訴心悸、頭暈、胸悶，心率可達(dá)160～300次/分，發(fā)作時(shí)心率較固定且規(guī)則。主要行心電圖檢查以明確，復(fù)率需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。1、興奮迷走神經(jīng)法：壓舌板、壓迫頸動(dòng)脈竇、潛水反射2、腺苷（ATP）：0.1mg/kg（首劑<6mg），快速靜注，無(wú)效時(shí)可再次加倍使用1次（<12mg），備阿托品以防心跳驟停。3、胺碘酮：5mg/kg靜脈緩慢注射（10～20min）兒科急癥概述休克過(guò)敏性休克：為Ⅰ型速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，起病急驟兇猛，病死率高。主要表現(xiàn)為喉頭水腫呼吸困難、胸悶發(fā)紺，面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降，甚至昏迷抽搐。不可耽誤，若有皮膚瘙癢時(shí)重視。處理：1、立即停藥、換管路、吸氧2、1/10000腎上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg），皮下或肌肉注射，隔10~15min可重復(fù)。3、非那根0.5~1mg/kg肌肉注射4、地塞米松0.2~0.4mg/kg靜注5、必要時(shí)液體復(fù)蘇和血管活性藥物兒科急癥概述感染性休克：現(xiàn)稱膿毒性休克，基于嚴(yán)重的感染發(fā)生急性循環(huán)障礙、有效血容量減少、組織血液灌流不足。診斷依據(jù)：

1、膿毒性休克代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)：⑴意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠⑵皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼⑶心率脈搏增快，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱⑷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≧3S（需除外環(huán)境溫度影響）⑸尿量減少﹤1ml/（kg.h）⑹代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）兒科急癥概述2、膿毒性休克失代償期（晚期）：代償期的臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。如意識(shí)模糊，昏迷、驚厥，收縮壓﹤該年齡組第5百分位或﹤該年齡組正常值2個(gè)SD。即：1～12個(gè)月﹤70mmHg，

1～10歲﹤70mmHg+[2×年齡]，﹥10歲﹤90mmHg兒科急癥概述1、液體復(fù)蘇---充分是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵措施。2條靜脈或骨髓輸液通道，中心靜脈導(dǎo)管。生理鹽水每劑10～20，10～20min推注，1小時(shí)內(nèi)

1，2，3劑、、、總量可多達(dá)60～80ml/kg注意：第1小時(shí)既要重視液量不足，也要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加，CVP等）兒科急癥概述血糖問(wèn)題：第1小時(shí)一般不含糖，監(jiān)測(cè)血糖在正常范圍之內(nèi)，低血糖用葡萄糖0.5～1g/Kg糾正，﹥11.1mmol/L時(shí)，強(qiáng)化胰島素治療，靜滴胰島素0.05U/(Kg.h)。堿性液?jiǎn)栴}：糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適度酸性環(huán)境致氧離曲線右移，利于組織用氧，糾酸并沒(méi)減少血管活性藥物的使用也沒(méi)增加心輸出量，PH達(dá)7.25即可。膠體問(wèn)題：血漿、低右、6%羥乙基淀粉、白蛋白，輸血指征為紅細(xì)胞壓積﹤30%或HGB﹤70g/L.晶：膠一般為4：1兒科急癥概述繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液用1/2～2/3張液體，根據(jù)電解質(zhì)測(cè)定調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度為5～10ml/(kg.h).維持用1/3張，24h內(nèi)速度為2～4ml/(kg.h).兒科急癥概述

經(jīng)液體復(fù)蘇后休克仍不能有效糾正時(shí)首選多巴胺。或液體復(fù)蘇時(shí)即使低血容量未完全糾正，為了維持一定的組織灌注壓，也可以使用升壓藥物。（低血容量休克患者一般不主張常規(guī)使用，有進(jìn)一步加重組織器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)）多巴胺：兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體，作用于血管多巴胺受體、心臟β1受體和血管α受體，效應(yīng)與劑量相關(guān)。小劑量主要作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎和內(nèi)臟血管；中劑量既可以興奮心臟β1受體，又可使心臟交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，從而增加心臟的射血指數(shù)（也增加了心肌氧耗）；大劑量興奮血管α受體，使血管收縮。學(xué)組主張中等劑量（5～10ug/kg.min）。去甲腎：多巴胺通過(guò)促進(jìn)交感顆粒釋放去甲腎而發(fā)揮作用，6個(gè)月以下嬰兒顆粒數(shù)量不足，或嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，顆粒過(guò)度消耗，都會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗，此時(shí)應(yīng)用去甲腎較好。強(qiáng)效α受體激動(dòng)劑，也有一定的β腎上腺能作用。腎上腺素：比去甲腎有更強(qiáng)的β腎上腺能作用，主要通過(guò)增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度收縮冠脈，加重心肌缺血，故多用于難治性休克。兒科急癥概述多巴酚丁胺：β1、β2受體受體激動(dòng)劑，可增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)擴(kuò)張血管減少心臟后負(fù)荷，增加心排血量。故適用于心輸出量下降且外周血管阻力增加時(shí)。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)，抑制cAMP水解，正性肌力、擴(kuò)血管效應(yīng)。常用血管活性藥物輸注的計(jì)算法：體重（kg）×3

mg/50ml

每小時(shí)走幾毫升，就是幾u(yù)g/(kg?min）兒科急癥概述積極控制感染和清除病灶:應(yīng)在1h內(nèi)使用（每延長(zhǎng)1h，病死率增加7.6%）,多主張聯(lián)合用藥，盡量能覆蓋革蘭陽(yáng)性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌.重癥休克尤其高可疑腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗時(shí)主張使用，主張小劑量中療程，氫可3～5mg/(kg.d),甲潑尼龍2～3mg/(kg.d),可用至7天。凝血障礙存在于膿毒癥休克的整個(gè)過(guò)程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，小劑量肝素5～10U/kg皮下或靜注，q6h。發(fā)生DIC按其常規(guī)治療。兒科急癥概述兒科急癥概述兒科急癥概述肺炎合并心力衰竭重癥肺炎診斷明確在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、多汗、面色蒼白青紫，肺部羅音增多①安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速，嬰兒>180次/分,幼兒>160次/分，兒童>120次/分；②呼吸困難，頻率50~100次/分；③肝大：嬰幼兒肋緣下肝>3cm,進(jìn)行性增大>1.5cm，邊緣鈍、有觸痛更有意義；要排除肝上界下移。兒科急癥概述治療：一、吸氧、鎮(zhèn)靜。10%水合氯醛0.5ml/kg

二、洋地黃強(qiáng)心。常用西地蘭，正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性心律等作用，首劑給予半量，余量分2次，每隔6~8小時(shí)給予，維持量是飽和量的1/4，在24小時(shí)后開(kāi)始給予。飽和量<2歲0.03~0.04mg/kg>2歲0.02~0.03mg/kg

注意：鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同效應(yīng)，使用時(shí)盡量避免，或者至少間隔8小時(shí)后使用。低鉀或者一般情況差的患兒劑量應(yīng)偏小。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、室早，立即停用，補(bǔ)鉀,適當(dāng)給予利多卡因。兒科急癥概述三、利尿劑：速尿1~2mg/kg，稀釋后緩慢靜注，2~3次/日四、血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明0.3mg/kg稀釋后緩慢靜滴。硝普鈉0.2ug/kg.min,每隔5min以0.1ug/kg速度增加，達(dá)到療效即可，不超過(guò)5ug/kg。兒科急癥概述哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療藥物后，仍有嚴(yán)重呼吸困難者稱之，也叫哮喘危重狀態(tài)。臨床體征有：呼吸困難，輔助呼吸肌做功，心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率快，奇脈，F(xiàn)EV1明顯下降PaCO2升高，PH<7.25,神志障礙，明顯脫水，哮鳴音和呼吸音減弱或消失，血壓下降，吸入高濃度氧仍發(fā)紺，皆提示危重狀態(tài)。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上氣道梗阻或異物、肺栓塞。治療：

1、氧療2、霧化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大頻次，拍背吸痰。3、糖皮質(zhì)激素，氫化可的松5mg/kg靜滴，每4~6h給予1次，不建議使用沖擊或地塞米松。4、氨茶堿4~6mg/kg靜滴。5、1/3張液體按照輕~中脫補(bǔ)液。6、機(jī)械通氣兒科急癥概述熱性驚厥單純性：占80%，發(fā)生在6月~6歲，在體溫驟然上升時(shí)出現(xiàn)抽搐，多在病程第一天，呈全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒~10min，每次病程多只發(fā)作1次，抽后一切正常，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。復(fù)雜性：占20%，<6月或>6歲仍然發(fā)生，驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間在15min以上；24h內(nèi)發(fā)作≧2次；局灶性發(fā)作；可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。易發(fā)展成癲癇。處理：保持呼吸道通暢，防止咬傷，降溫、止驚，10%水合氯醛保留灌腸；地西泮或咪達(dá)唑侖緩慢靜注，直到抽搐停止，注意呼吸抑制。必要時(shí)甘露醇降顱壓,苯巴比妥預(yù)防再次發(fā)作。兒科急癥概述癲癇持續(xù)狀態(tài)一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者發(fā)作間期意識(shí)不能恢復(fù)的2次或2次以上連續(xù)發(fā)作達(dá)30分鐘以上。1、一般處理同驚厥2、盡快建立靜脈通道，給予咪達(dá)唑侖0.2mg/kg靜注，之后用0.5~6ug/kg.min維持。3、降顱壓、機(jī)械通氣、糾酸等對(duì)癥處理。兒科急癥概述神經(jīng)源性肺水腫（NPE

）是指在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫，稱中樞性肺水腫。小兒較成人相對(duì)少見(jiàn)，常見(jiàn)于手足口危重癥患兒。NPE起病急，治療困難，病死率高(6o%～100%)，其臨床過(guò)程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征。NPE還為CNS損傷后的肺部感染提供了一個(gè)易感環(huán)境，直接導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起嚴(yán)重的低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷，成為影響患兒預(yù)后和導(dǎo)致患兒死亡的重要并發(fā)癥之一。

兒科急癥概述手足口重癥病例早期識(shí)別

除發(fā)熱，口腔、手足心或肛周皰疹外，具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。兒科急癥概述重癥臨床表現(xiàn)：少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏細(xì)弱甚至消失；血壓升高或下降。兒科急癥概述治療1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：甘露醇、呋噻米。（2）糖皮質(zhì)激素治療：地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。危重癥在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過(guò)1g）（3）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。兒科急癥概述2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%