PCI圍手術(shù)期管理課件

PCI圍手術(shù)期管理PCI圍手術(shù)期管理及隨訪PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風(fēng)險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應(yīng)用其他冠心病二級預(yù)防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預(yù)防服務(wù)網(wǎng)絡(luò)PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)前準(zhǔn)備完善各項輔助檢查三大常規(guī)肝、腎功能、血脂、血糖、生化凝血四項乙肝五項心電圖胸透心臟彩超PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)前風(fēng)險評估PCI的圍術(shù)期風(fēng)險包括了死亡、心梗、無／慢復(fù)流、血栓形成、惡性心律失常、造影劑腎病和出血等有必要早期評估，最大限度地避免圍術(shù)期風(fēng)險PCI圍手術(shù)期管理冠心病患者血運重建常用危險分層評分PCI圍手術(shù)期管理NSTE-ACS患者進(jìn)行危險分層PCI圍手術(shù)期管理PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風(fēng)險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應(yīng)用其他冠心病二級預(yù)防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預(yù)防服務(wù)網(wǎng)絡(luò)PCI圍手術(shù)期管理PCI圍術(shù)期的抗栓治療PCI圍術(shù)期的抗血小板治療時機、負(fù)荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？強化抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預(yù)防出血PCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—阿司匹林PCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—氯吡格雷PCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI圍手術(shù)期管理2012中國PCI介入治療指南--抗血小板藥物推薦newPCI圍手術(shù)期管理STEMI治療的再灌注策略--ACC2007STEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上＋90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？隨后PCI12小時內(nèi)3小時內(nèi)立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上＋90分鐘內(nèi)能實施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI接受急診PCI術(shù)的STEMI患者均需強化抗血小板治療2ｂ/3ａ拮抗劑PCI圍手術(shù)期管理PCI圍術(shù)期的抗栓治療PCI圍術(shù)期的抗血小板治療時機、負(fù)荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？強化抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預(yù)防出血PCI圍手術(shù)期管理

NSTE-ACS治療指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑高危低危初步計劃介入治療初步計劃保守治療計劃馬上

（＜120min）

行血管成形術(shù)計劃早期

（＜72h）

行血管成形術(shù)早期行非介入的應(yīng)激試驗PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班或epifibatidePCI

臨時給予阿昔單抗或epifibatide藥物治療危險分層之前開始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進(jìn)行抗凝治療PCI圍手術(shù)期管理急診PCI抗凝時機

——越早越好PCI圍手術(shù)期管理2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南保守治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A):依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A)：依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)2007ACC/AHASTEMI指南溶栓后2~8d內(nèi)給予輔助抗凝治療(ClassI,LOE:C)UFH（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:A)磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐盧定（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:B)磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:C)ACC/AHA2007

UA/NSTEMI和STEMI抗凝推薦ACC/AHA.Circulation2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation2008;117;296-329PCI圍手術(shù)期管理ACCP8:NSTE-ACS早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達(dá)肝癸鈉中-高危患者6h內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診PCI抗凝藥物選擇比伐盧定>肝素>LMWHPCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—普通肝素PCI圍手術(shù)期管理2012中國PCI介入治療指南--抗凝藥物推薦newPCI圍手術(shù)期管理肝素的規(guī)范用法介入患者首劑：3000~5000U后續(xù)：每h追加1000U維持ACT225s或300s術(shù)后：無并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜>48hPCI圍手術(shù)期管理LMWH的規(guī)范使用使用簡單：不同品種均有標(biāo)準(zhǔn)用法介入術(shù)中應(yīng)用術(shù)前末次給藥<8h，不追加8~12h，追加0.3mg/kg>12h，常規(guī)劑量PCI圍手術(shù)期管理磺達(dá)肝癸鈉(安卓)的規(guī)范應(yīng)用介入術(shù)中抗凝：不宜單獨使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉劑量為：聯(lián)用2b/3a者：2.5mg未聯(lián)合2b/3a者：5mgPCI圍手術(shù)期管理比伐盧定的規(guī)范應(yīng)用靜脈注射0.75mg/kg作為負(fù)荷劑量，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過4小時。PCI圍手術(shù)期管理抗凝治療要注意預(yù)防出血出血史老年人腎功能女性交叉使用抗凝劑低體重PCI圍手術(shù)期管理腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)

普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR

導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問題出血增加腎臟受損LMWH蓄積WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005PCI圍手術(shù)期管理腎功能與抗凝監(jiān)測個體化地平衡抗凝與出血

eGFR:>90正常

60-90

適當(dāng)減量

30-60

減量+監(jiān)測

<30減量+嚴(yán)密監(jiān)測PCI圍手術(shù)期管理避免交叉：SYNERGY結(jié)果TIMIMajorBleedingAmongCrossovers15%9%6%3%0%12%2.53.78.67.8OR=3.89P=0.002OR=2.68P<0.001UFH→LMWH(n=70)LMWH→UFH(n=295)NoCrossoverCrossoverWhiteHDetal.AmHeartJ2006;152:1042PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風(fēng)險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應(yīng)用其他冠心病二級預(yù)防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預(yù)防服務(wù)網(wǎng)絡(luò)PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)后二級預(yù)防β受體阻滯劑：除非有禁忌，對MI后、ACS、左室功能障礙(無論有無心力衰竭癥狀)的患者，均應(yīng)長期應(yīng)用ACEI：除非有禁忌證，所有LVEF≤40%及高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者均應(yīng)開始并長期服用ACEI;不能耐受ACEI者，可以應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑：建議用于MI后無明顯腎功能障礙或高鉀血癥，且已接受治療劑量ACEI和β受體阻滯劑、LVEF≤40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)后二級預(yù)防抗高血壓治療：初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時加用其他降壓藥物，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以內(nèi)，而對于慢性腎病或糖尿病者應(yīng)強化降壓，血壓應(yīng)低于130/80mmHg調(diào)脂治療：治療目標(biāo)為LDL-C低于2.60mmol/L(100mg/dl)。對于極高?；颊?如ACS、糖尿病)LDL-C應(yīng)低于1.8mmol/L(70mg/dl)糖尿病治療：進(jìn)行生活方式調(diào)整和藥物治療以使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%

PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風(fēng)險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應(yīng)用其他冠心病二級預(yù)防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預(yù)防服務(wù)網(wǎng)絡(luò)PCI圍手術(shù)期管理建立冠心病介入術(shù)后隨訪體系2012年6月齊魯醫(yī)院PCI術(shù)后專門隨訪門診正式啟動專職護(hù)士專門的PCI介入醫(yī)生專門的隨訪數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)PCI圍手術(shù)期管理隨訪體系專門的隨訪門診，專人負(fù)責(zé)（醫(yī)生和專職護(hù)士）智能化的隨訪數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（具有數(shù)據(jù)處理、提醒、跟進(jìn)等功能，可聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)資源共享）意義：對患者病情的全部掌握，及時調(diào)整治療策略為醫(yī)生提供了重要科研資源提供了我國心血管疾病硬終點循證學(xué)證據(jù)和臨床流行病學(xué)證據(jù)PCI圍手術(shù)期管理PCI患者出院后隨訪患者出院前由病房主治醫(yī)生安排復(fù)診時間和診治醫(yī)生病房負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士在隨訪系統(tǒng)中錄入患者詳細(xì)信息患者第一次復(fù)診后由介入隨訪醫(yī)生預(yù)約下次復(fù)診時間病情變化時由隨訪門診和隨訪醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系住院