胡必杰-學(xué)習(xí)和傳播知識(shí)-循證感控的基礎(chǔ)-sific發(fā)布20120528

2024/11/19Dr.HUBijie12024/11/19Dr.HUBijie12024/11/19Dr.HUBijie1學(xué)習(xí)和傳播知識(shí)

－循證感控的基礎(chǔ)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰

BijieHU什么是循證感控？WhatisEvidence-basedInfectionPreventionandControl?2024/11/19Dr.HuBijie3臨床上看似合理，主要根據(jù)病理生理原理推斷或個(gè)案經(jīng)驗(yàn)推薦，長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用，近年來(lái)經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的臨床研究，證實(shí)無(wú)效或療效不肯定，甚至有害的醫(yī)療技術(shù)或防治方法的例子很多，應(yīng)引起高度重視！21世紀(jì)是循證醫(yī)學(xué)的世紀(jì)

Evidence-basedMedicine循證醫(yī)學(xué)證明有效但我國(guó)沒(méi)有廣泛實(shí)施的感控措施有哪些？2024/11/19Dr.HUBijie52024/11/19Dr.HUBijie5手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開(kāi)感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護(hù)的對(duì)照.8個(gè)研究，4143根導(dǎo)管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,20022024/11/19Dr.HUBijie7溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對(duì)照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996為什么我國(guó)沒(méi)有廣泛實(shí)施新的、有效的循證感控措施？ManyThanksto

APICandSHEA

ICAAC,IDSA,ECCMID…AttendingannualmeetingAPIC200220062007SHEA200920102011如何快速傳播最新的循證感控證據(jù)，讓患者及時(shí)享受研究成果？2024/11/19Dr.HUBijie112024/11/19Dr.HUBijie11如何制訂循證感控實(shí)踐指南？RegulationvsGuidelineLawStandardRule&Regulation：條例，辦法，規(guī)定，規(guī)則，規(guī)范Formulation：制度GuidelineConsensus：專家共識(shí)SOPBundleSupervisionandinspection：督查與檢查2024/11/19Dr.HUBijie12臨床實(shí)踐指南

(clinicalpracticeguideline)針對(duì)特定的臨床情況，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)研究后發(fā)布，用來(lái)幫助醫(yī)生和病人做出最恰當(dāng)決定的文件。臨床醫(yī)生工作的基本依據(jù)。一個(gè)好的指南具有許多特點(diǎn)，包括有效性、可靠性、可重復(fù)性、臨床適用性，含有多種學(xué)科知識(shí)的融會(huì)貫通，內(nèi)容豐富，證據(jù)充足。2024/11/19Dr.HUBijie13制定指南是基于客觀證據(jù)和主觀意見(jiàn)，包括對(duì)已有研究的系統(tǒng)性回顧分析和最終的結(jié)論性意見(jiàn)采用循證醫(yī)學(xué)的方法制定臨床實(shí)踐指南6個(gè)基本步驟：(1)明確目的和意義;(2)成立指南制定小組;(3)對(duì)已有文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧;(4)形成既定指南;(5)對(duì)指南草案進(jìn)行評(píng)審;(6)周期性回顧和更新該指南。指南會(huì)受到多方面因素的影響。不可避免地會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤和偏倚，而經(jīng)濟(jì)因素(金融利益)中突，ConflictofInterest，CO1)是產(chǎn)生偏倚的重要原因2024/11/19Dr.HUBijie141.明確目的和意義根據(jù)特定臨床情景中的問(wèn)題，明確指南的必要性、目的和適用范圍。這一步驟至關(guān)重要，關(guān)系到指南的目的是否明確。如果提出的問(wèn)題無(wú)針對(duì)性，就會(huì)影響指南的質(zhì)量。2024/11/19Dr.HUBijie152.成立指南制訂小組制定指南包含四個(gè)核心技能：臨床專業(yè)技能，提供衛(wèi)生保健的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)（如：患者的意愿和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）和嚴(yán)格的評(píng)估技能。個(gè)人并不可能兼具上述所有技能，但對(duì)指南小組來(lái)說(shuō)具備上述相關(guān)技能的人不可缺少。理想的指南小組由15人左右組成。2024/11/19Dr.HUBijie163.文獻(xiàn)的檢索文獻(xiàn)檢索要反復(fù)進(jìn)行首先檢索已有的指南及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其次檢索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但之前應(yīng)仔細(xì)分析每次檢索的結(jié)果，最后根據(jù)所提出的問(wèn)題和證據(jù)獲得的數(shù)量再檢索其它類型的臨床研究。2024/11/19Dr.HUBijie174.系統(tǒng)綜述和評(píng)價(jià)證據(jù)指南制定小組需制定一套明確的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以決定可以納入哪些文獻(xiàn)。并采用一套標(biāo)準(zhǔn)清單嚴(yán)格評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述過(guò)程是相當(dāng)深入系統(tǒng)的。每份清單的結(jié)論就是一份質(zhì)量量表或是證據(jù)的分級(jí)。這些評(píng)價(jià)不可避免地存在一定程度的主觀性，所以每一篇文獻(xiàn)至少應(yīng)有兩名指南制定小組成員進(jìn)行評(píng)價(jià)，以求在其質(zhì)量量表上達(dá)成一致。如果他們對(duì)某個(gè)重要證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則由第三者仲裁解決。2024/11/19Dr.HUBijie185.謹(jǐn)慎判斷并提出建議第一部分，評(píng)價(jià)證據(jù)的內(nèi)涵和質(zhì)量總體一致性：特定小組的一致性（年齡、宗教、性別），特定研究?jī)?nèi)容的一致性；外在真實(shí)性：研究結(jié)果是否與實(shí)際運(yùn)用時(shí)的結(jié)果一致或者相反；針對(duì)性：證據(jù)是否直接針對(duì)指南的目標(biāo)人群或者人群特征的不同將會(huì)影響最終結(jié)果（研究人群的性別，飲食習(xí)慣，衛(wèi)生保健或者社會(huì)地位）；證據(jù)的容量：不僅是指患者的數(shù)量而且包括研究的數(shù)量。第二部分，解釋證據(jù)。病人愿望：什么是患者結(jié)局指標(biāo)的最大改善；權(quán)衡利弊；臨床實(shí)踐：是否與現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐有較大的差距。資源分配：是否會(huì)導(dǎo)致大規(guī)模的資源重新分配，衛(wèi)生系統(tǒng)是否支持改進(jìn)的措施；如不能，另一建議的證據(jù)選擇是什么？指南小組應(yīng)從以上方面再次總結(jié)觀點(diǎn)。并就評(píng)價(jià)的證據(jù)基礎(chǔ)達(dá)成一致，提出該建議的等級(jí)。2024/11/19Dr.HUBijie196.咨詢和同行評(píng)價(jià)為了更多的人使用指南，盡可能地為讀者提供對(duì)初稿進(jìn)行評(píng)論和評(píng)價(jià)的機(jī)會(huì)。邀請(qǐng)所有對(duì)此感興趣的專家和組織。指南小組展示指南初稿并解釋指南產(chǎn)生的背景。聽(tīng)眾可以以口頭或書(shū)面形式向指南小組提出疑問(wèn)及對(duì)指南初稿做出評(píng)價(jià)。會(huì)后兩至三周內(nèi)，聽(tīng)眾可以向指南小組呈送進(jìn)一步的書(shū)面評(píng)價(jià)。會(huì)后，指南小組要考慮會(huì)上所有的評(píng)價(jià)和建議。多數(shù)建議有助于進(jìn)一步修訂指南。修訂版被送給眾多的同行評(píng)論家。他們主要是指南小組推薦的相關(guān)領(lǐng)域或指南課題某一特定方面的專家。例如“身體約束在醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用指南”在經(jīng)過(guò)同行專家評(píng)議后，又通過(guò)相關(guān)病人、家屬、護(hù)士、醫(yī)生甚至包括法律專家的評(píng)議，才形成終稿；2024/11/19Dr.HUBijie20周期性的回顧和更新指南必須定期回顧并更新，及時(shí)將新知識(shí)整合進(jìn)去。比如2005年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）制定的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，是在2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)上，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家共識(shí)而形成的，更具有可操作性和現(xiàn)實(shí)性。2024/11/19Dr.HUBijie21NICE指南的核心原則NICE的全稱是The

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，即英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所，它是一所獨(dú)立機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定國(guó)家臨床指南，從而促進(jìn)健康、預(yù)防和治療疾病。英國(guó)臨床指南所涉及的領(lǐng)域有：①公共衛(wèi)生：指導(dǎo)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)人員、地方衛(wèi)生官員、公眾以及志愿者組織開(kāi)展健康促進(jìn)、疾病預(yù)防工作；②衛(wèi)生技術(shù)：指導(dǎo)新開(kāi)發(fā)的和現(xiàn)有的藥物、治療措施和規(guī)范在英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的應(yīng)用；③臨床實(shí)踐：指導(dǎo)針對(duì)特定疾病的治療和護(hù)理工作在英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的開(kāi)展。所有NICE指南的核心原則包括廣泛的證據(jù)基礎(chǔ)、專家參與、患者和護(hù)理者參加、獨(dú)立的顧問(wèn)委員會(huì)、誠(chéng)懇的咨詢、常規(guī)檢查和公開(kāi)透明的流程。2024/11/19Dr.HUBijie22制定和評(píng)估指南范疇定義清楚組建有代表性的制作小組患者的參與、公布所有相關(guān)利益、清楚定義臨床問(wèn)題完整的證據(jù)評(píng)價(jià)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估…【比如】一個(gè)骨關(guān)節(jié)炎指南制定小組成員包括4位風(fēng)濕病專家顧問(wèn)(包括該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)專家和流行病學(xué)專家)、風(fēng)濕病學(xué)的護(hù)士顧問(wèn)、理療師(包括初級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理)、患者代表、老年醫(yī)學(xué)教授以及全科醫(yī)師。2024/11/19Dr.HUBijie23臨床實(shí)踐指南定義的變化原始定義(1900年發(fā)布)：系統(tǒng)地制定出的、幫助臨床醫(yī)生和患者根據(jù)特定的臨床情況做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)意見(jiàn)。該定義中指出指南應(yīng)該具備的屬性有：有效性、可靠性/可重復(fù)性、臨床上針對(duì)特定人群的適用性、臨床應(yīng)用的靈活性、明確性等。新定義(2011年發(fā)布)：通過(guò)系統(tǒng)綜述生成的證據(jù)以及對(duì)各種備選干預(yù)方式的利弊評(píng)價(jià)之后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見(jiàn)。指南要有可靠性，必須做到：①基于對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；②由來(lái)自專業(yè)團(tuán)隊(duì)、各學(xué)科的專家和主要相關(guān)團(tuán)體的代表共同制定；③適當(dāng)?shù)目紤]重要患者亞群體和患者偏好；④過(guò)程透明，使干擾、偏倚和利益沖突最小化；⑤對(duì)各備選干預(yù)措施及相應(yīng)的結(jié)局之間的關(guān)系提供合理的解釋，并對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)；⑥當(dāng)有重要的新證據(jù)時(shí)要對(duì)原有指南進(jìn)行合理的重新審議和修訂。2024/11/19Dr.HUBijie24現(xiàn)實(shí)中指南的不足指南不足表現(xiàn)：①研究質(zhì)量的不確定性；②系統(tǒng)綜述的局限性；③指南制定方法學(xué)缺乏透明度；④未能成立包含多領(lǐng)域利益相關(guān)者、多學(xué)科的指南開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)；⑤指南中相互矛盾的推薦意見(jiàn)；⑥不可調(diào)和的利益沖突；⑦不能全程使用嚴(yán)格的方法學(xué)。臨床實(shí)踐指南的制定和資助過(guò)程應(yīng)該被詳細(xì)明確地記錄，并且被公眾可知。透明的制定過(guò)程可以使人們清楚指南制定者是如何權(quán)衡證據(jù)、病理生理論證(首要原則)、專家經(jīng)驗(yàn)以及患者和社會(huì)價(jià)值取向?！白C據(jù)的質(zhì)量”和“推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度”是兩個(gè)容易混淆的概念，“證據(jù)的質(zhì)量”衡量了指南制定者評(píng)估利弊時(shí)的信心，是基于對(duì)支持某種推薦證據(jù)的有效性、一致性和直接性的分析?！巴扑]意見(jiàn)的強(qiáng)度”傳達(dá)了指南制定者關(guān)于依從重要性的評(píng)價(jià)，是基于綜合的證據(jù)質(zhì)量和預(yù)期利弊的權(quán)衡。2024/11/19Dr.HUBijie25改編指南的目的改編指南，即修改指南以使指南符合使用者的組織和文化背景，并作為替代指南使之不斷得到更新和發(fā)展，可以僅僅是將原版指南直接翻譯過(guò)來(lái)，也可以根據(jù)實(shí)際臨床問(wèn)題和相應(yīng)證據(jù)總結(jié)創(chuàng)建新的適合某地實(shí)際情況的指南。因?yàn)閺念^發(fā)展指南需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間和努力，而且如果在較短時(shí)間內(nèi)制定出較多指南，國(guó)家及相應(yīng)機(jī)構(gòu)會(huì)面臨很大的壓力，而改編能節(jié)省大量時(shí)間和精力，且在共享證據(jù)評(píng)價(jià)和系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上可以避免大量重復(fù)工作，因此改編指南是非常重要且很有必要。

2024/11/19Dr.HUBijie26改編指南的核心原則和關(guān)鍵步驟核心原則：①根據(jù)本國(guó)或某地區(qū)的情況選擇主題：使用優(yōu)先級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)該包括決策者；基于本地流行病學(xué)數(shù)據(jù)②對(duì)推薦意見(jiàn)的最終決定需滿足地方需求，包括相關(guān)性和適用性等。關(guān)鍵步驟：①依據(jù)地方背景選擇關(guān)鍵的臨床問(wèn)題或疾?。虎诎l(fā)展臨床路徑；③優(yōu)先考慮為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健系統(tǒng)服務(wù)的臨床路徑；④識(shí)別相關(guān)臨床指南及相應(yīng)證據(jù)基礎(chǔ)；⑤評(píng)價(jià)和驗(yàn)證有關(guān)臨床指南；⑥制定有關(guān)的臨床推薦意見(jiàn)。評(píng)價(jià)和驗(yàn)證有關(guān)臨床指南主要是考評(píng)：①國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的相關(guān)性和適應(yīng)性，可以包括針對(duì)更廣泛社會(huì)群體的成本和效益、藥物或技術(shù)的可獲得性等；②已識(shí)別指導(dǎo)的實(shí)時(shí)性和質(zhì)量，即利用已有工具評(píng)價(jià)指南質(zhì)量（指南的技術(shù)質(zhì)量和指南的發(fā)展過(guò)程）。2024/11/19Dr.HUBijie272024/11/19Dr.HUBijie282024/11/19Dr.HUBijie28如何制訂衛(wèi)生部感控規(guī)范？2024/11/19Dr.HUBijie29呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防與控制規(guī)范

RegulationonPreventionandControlofVentilator-associatedPneumonia2024/11/19Dr.HUBijie302024/11/19Dr.HUBijie30如何制訂感控的督查條款？【循證感控督查-案例分析】

2012年醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（15分）手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)范。（8分）內(nèi)鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規(guī)范。（8分）新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（16分）重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對(duì)特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（17分）血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科（室）的管理。（100分）2024/11/19Dr.HU

Bijie312024/11/19Dr.HUBijie322024/11/19Dr.HUBijie32如何進(jìn)行感控的循證演講？ThemeofSIFIC2005(1st):UrgentpriorityinICinChina--DoRightThings我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控的當(dāng)務(wù)之急：做正確的事2006(2nd):ProcessmonitoringismoreimportantthanoutcomemonitoringinIC醫(yī)院感染的過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要2007(3rd):Infectioncontrol,weareintogether感染控制，你我同參與2008(4th):Turnideasintoaction讓觀念變成行動(dòng)2009(5th):