外科護(hù)理（第3版）課件 第十九章 急性闌尾炎病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing第十九章急性闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握急性闌尾炎病人的護(hù)理措施2.熟悉急性闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題、治療要點(diǎn)3.了解急性闌尾炎的病因和誘因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查4.學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理5.具有敏銳的觀察能力及解決問(wèn)題的能力闌尾的急性化膿性感染稱(chēng)為急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見(jiàn)，男性高于女性概述【病因】1.闌尾管腔阻塞3.胃腸功能紊亂2.細(xì)菌侵入飲食生冷和不潔食物、腹瀉、便秘、急速奔走、精神緊張腸道炎癥漫延最常見(jiàn)闌尾炎闌尾管腔阻塞的原因淋巴濾泡增生占60%糞石占35%

食物殘?jiān)仔元M窄

蛔蟲(chóng)異物、腫瘤01急性單純性闌尾炎02急性化膿性闌尾炎03壞疽及穿孔性闌尾炎04闌尾周?chē)撃[根據(jù)病理生理變化及臨床過(guò)程，可分為四種病理類(lèi)型【分類(lèi)】急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸與細(xì)菌致病力、機(jī)體抵抗力及治療措施是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)1.炎癥消散2.炎癥局限闌尾周?chē)撃[3.炎癥擴(kuò)散彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫或感染性休克等【轉(zhuǎn)歸】

了解病人一般情況，包括年齡、性別、文化程度等了解病人有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐了解腹痛的病因、誘因，如有無(wú)不潔飲食史，發(fā)病前有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)了解脹痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、部位，是劇痛還是絞痛，是陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，有無(wú)放射痛等有無(wú)經(jīng)常進(jìn)食高脂肪、高糖、低纖維食物等有無(wú)急性腸炎、蛔蟲(chóng)病史；有無(wú)手術(shù)治療史；老年人還應(yīng)了解有無(wú)心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及腎功能不全等病史1.健康史二、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)【癥狀】（1）腹痛

典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍周，數(shù)小時(shí)(6～8小時(shí))后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹

70％～80％的病人有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。部分病例發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹痛2.身體狀況（一）術(shù)前評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估【癥狀】不同位置闌尾炎腹痛特點(diǎn)：盲腸后位闌尾炎,表現(xiàn)為右側(cè)腰部疼痛盆位闌尾疼痛在恥骨上區(qū)肝區(qū)下闌尾炎可引起右上腹痛極少數(shù)左下腹闌尾疼痛在左下腹急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不同類(lèi)型闌尾炎腹痛特點(diǎn)單純性闌尾炎——輕度隱痛化膿性闌尾炎——陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎——持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎——腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，

腹痛又會(huì)持續(xù)加劇急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)【癥狀】（2）胃腸道癥狀發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但較輕。也可能發(fā)生腹瀉盆腔位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便、里急后重癥狀彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少2）全身中毒癥狀（3）全身癥狀體溫正?；蛏愿?）3）寒戰(zhàn)、高熱、黃疸如發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸

急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)【癥狀】【體征】（1）右下腹壓痛：是最常見(jiàn)、最主要體征壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，疼痛和壓痛的范圍可波及全腹臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱(chēng)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)（2）腹膜

刺激征（3）右下腹壓痛性包塊壓痛、反跳痛、肌緊張捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定應(yīng)考慮闌尾周?chē)撃[【體征】急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性【體征】急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)【體征】腰大肌試驗(yàn)病人左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明闌尾位置靠后，位于腰大肌前方急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)【體征】閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)【體征】直腸指檢盆腔闌尾炎時(shí)，直腸右前方可有壓痛當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁廣泛壓痛3.心理—社會(huì)狀況急性闌尾炎發(fā)病突然，疼痛逐漸加劇，病人及家屬?？僧a(chǎn)生緊張與焦慮情緒（一）術(shù)前評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高；但新生兒、老年人及AIDS/HIV感染者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高或升高不明顯影像學(xué)檢查（1）腹部鋇劑灌腸X線檢查可見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則（2）B超檢查：可顯示闌尾腫大或膿腫4.輔助檢查二、護(hù)理評(píng)估新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎：是兒童常見(jiàn)的急腹癥之一老年人急性闌尾炎：不常見(jiàn)妊娠期急性闌尾炎：較常見(jiàn)獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染病人的急性闌尾炎5.特殊類(lèi)型急性闌尾炎（一）術(shù)前評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療1.手術(shù)治療闌尾切除術(shù)可采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹方法，亦可采用腹腔鏡下闌尾切除。應(yīng)根據(jù)闌尾炎不同病理類(lèi)型選擇不同手術(shù)方式治療原則傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)二、護(hù)理評(píng)估術(shù)后傷口傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后傷口腹腔鏡手術(shù)術(shù)后傷口治療原則二、護(hù)理評(píng)估治療原則主要治療措施包括：應(yīng)用抗菌藥控制感染、禁食、補(bǔ)液或中藥治療等。在非手術(shù)治療期間，應(yīng)密切觀察病情，若病情有發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療

2.非手術(shù)治療適用于診斷不甚明確、癥狀比較輕者二、護(hù)理評(píng)估評(píng)估病人麻醉及手術(shù)方式評(píng)估病人術(shù)中情況，如闌尾有無(wú)化膿或穿孔，腹腔有無(wú)膿液及清除情況了解有無(wú)放置引流管及其部位，引流是否通暢，引流液的顏色、性狀及量評(píng)估手術(shù)切口情況，如敷料是否被滲濕、滲出液的性質(zhì)是否發(fā)生并發(fā)癥等。二、護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1.疼痛與闌尾炎癥剌激腹膜有關(guān)2.體溫過(guò)高與感染有關(guān)3.知識(shí)缺乏缺乏與闌尾炎相關(guān)的知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫等護(hù)理目標(biāo)1.病人腹痛緩解或減輕2.病人體溫正常3.病人知曉了闌尾炎相關(guān)知識(shí)4.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療護(hù)理措施1.體位

臥床休息，宜取半臥位，可放松腹肌，減輕腹部張力，緩解疼痛2.飲食護(hù)理病情較輕者可進(jìn)流質(zhì)飲食，病情重者應(yīng)禁食。禁食期間可靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)平衡（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理3.嚴(yán)密觀察病情注意觀察病人的生命體征、神志、腹部癥狀和體征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。一旦病情惡化，應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。如血、尿、便常規(guī)，出凝血功能及肝、腎、心、肺功能等檢查，遵醫(yī)囑備皮、皮試、禁食水等4.控制感染遵醫(yī)囑使用有效抗生素，亦可應(yīng)用中藥治療（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施5.對(duì)癥護(hù)理高熱者應(yīng)采用物理降溫疼痛明顯者給予針刺或按醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑緩解癥狀便秘者可用開(kāi)塞露，禁忌灌腸和使用瀉劑，以免炎癥擴(kuò)散或闌尾穿孔（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理診斷未明確前，禁止應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，尤其是嗎啡、杜冷丁，以免掩蓋病情，耽誤治療護(hù)理措施6.心理護(hù)理護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理體位與活動(dòng)病人回病房后根據(jù)麻醉方式安置適當(dāng)體位血壓平穩(wěn)后，采用半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，預(yù)防膈下膿腫的形成。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連發(fā)生護(hù)理措施2.飲食手術(shù)后暫禁食，胃腸減壓者，靜脈補(bǔ)液，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后可逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食，從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸過(guò)度到軟質(zhì)普食。一般情況下，術(shù)后3~4日可進(jìn)易消化的普食。勿進(jìn)食過(guò)多甜食、豆制品和牛奶，以免引起腹脹（二）手術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施3.嚴(yán)密觀察病情定時(shí)監(jiān)測(cè)病人的生命體征及腹部體征的變化，加強(qiáng)巡視，傾聽(tīng)主訴，注意有無(wú)并發(fā)癥的相關(guān)征象，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生并積極配合處理4.抗生素的應(yīng)用術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，控制感染、預(yù)防并發(fā)癥（二）手術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施5.切口及引流的護(hù)理保持敷料的清潔、干燥，若被滲血、滲液浸濕或被大小便污染，要及時(shí)更換，以免切口感染留置腹腔引流管者，宜妥善固定，避免折疊、扭曲、受壓保持引流通暢，定時(shí)擠捏引流管，以防血凝塊阻塞觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀等更換引流袋時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作拔管：根據(jù)引流情況，一般在1周左右拔管（二）手術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）切口感染

是闌尾炎術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)：術(shù)后2~3日體溫升高，切口疼痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等怎么辦？按外科感染進(jìn)行處理（1）切口感染穿刺抽膿、或在波動(dòng)處拆線敞開(kāi)引流、定期換藥，應(yīng)用抗生素、理療等如何預(yù)防？手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)做好切口護(hù)理合理應(yīng)用抗生素護(hù)理措施6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理措施（2）粘連性腸梗阻較常見(jiàn)表現(xiàn)：慢性不完全性腸梗阻處理：一般可非手術(shù)治療，病情重者須手術(shù)治療鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)如何預(yù)防？（2）粘連性腸梗阻6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（3）出血常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)多因闌尾系膜結(jié)扎線脫落引起系膜血管出血表現(xiàn)：腹痛、腹脹和失血性休克等處理：一旦發(fā)生出血，立即吸氧并通知醫(yī)生，輸血、補(bǔ)液，并做好急診手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理措施（4）闌尾殘株炎闌尾切除時(shí)若殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1cm，術(shù)后復(fù)發(fā)炎癥表現(xiàn)：闌尾炎的癥狀X線鋇劑檢查可明確診斷處理：癥狀較重者，手術(shù)治療6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理措施（5）糞瘺少見(jiàn)。發(fā)生的原因較多，如結(jié)扎線脫落，術(shù)中誤傷盲腸等表現(xiàn)：術(shù)后數(shù)日內(nèi)切口處排出糞臭分泌物，持續(xù)低熱，腹痛處理：一般采用保守治療和常規(guī)護(hù)理，經(jīng)換藥等非手術(shù)治療后瘺多可自愈合。經(jīng)久不愈合時(shí)，如病程超過(guò)3個(gè)月，可手術(shù)治療6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理如何處理護(hù)理措施（6）腹腔膿腫多發(fā)生于化膿性或壞疽性闌尾炎術(shù)后，由腹腔殘余感染或闌尾殘端處理不當(dāng)所致常發(fā)生于術(shù)后5～7天腹腔膿腫表現(xiàn)：體溫持續(xù)升高或下降后又上升，有腹痛、腹脹、腹部腫塊，腹肌緊張及腹部壓痛，也可表