外科護(hù)理（第3版）課件 第七章 手術(shù)前后病人的護(hù)理（修）

外科護(hù)理SurgicalNursing

第七章手術(shù)前后病人的護(hù)理一二三概

述術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理手術(shù)前后病人的護(hù)理第一節(jié)概述一、圍術(shù)期病人從確定進(jìn)行手術(shù)治療到手術(shù)治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。手術(shù)期手

術(shù)

前

期

手術(shù)后期第一節(jié)概述二、手術(shù)分類1.按手術(shù)目的分為：診斷性手術(shù)、根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)2.按手術(shù)的時(shí)限性分為：擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急癥手術(shù)3.按手術(shù)范圍分為：大手術(shù)、中手術(shù)、小手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)第二節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理案例導(dǎo)入李先生，45歲。主因飽食后腹痛半小時(shí)入院。病人于入院前半小時(shí)飽餐后突感上腹劇痛，難以忍受，迅速延及全腹，急來我院就診。既往有“潰瘍”病史6年。查體：T37.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。痛苦面容，面色蒼白，全身冷汗。全腹壓痛及反跳痛，腹肌緊張呈板狀，叩診肝濁音界消失，聽診腸鳴音減弱。腹腔穿刺見少許渾濁液狀物。門診以“腹腔臟器穿孔、急性腹膜炎”收住院，擬急診手術(shù)。請(qǐng)思考：1．作為病人的責(zé)任護(hù)士，你如何對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估？2．手術(shù)前護(hù)士需要為該病人做哪些護(hù)理工作？一、護(hù)理評(píng)估1.健康史：現(xiàn)病史、既往史；2.身體狀況：年齡、營養(yǎng)、體液平衡、有無感染、重要器官功能等；3.心理-社會(huì)狀況：焦慮、恐懼等；4.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及一些特殊檢查等；5.手術(shù)耐受性：耐受良好、耐受不良。一、護(hù)理評(píng)估耐受良好：全身情況較好，外科疾病對(duì)全身影響較小，重要臟器無器質(zhì)性病變或其功能處于代償階段，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，術(shù)前只需一般準(zhǔn)備便可接受手術(shù)。耐受不良：全身情況欠佳，外科疾病對(duì)全身影響明顯，或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能瀕臨或已失代償，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備方可進(jìn)行手術(shù)。二、常見護(hù)理診斷/合作性問題1.焦慮/恐懼與醫(yī)院環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉與手術(shù)效果、可能的器官損害和身體形象改變以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等因素有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病、禁食等有關(guān)3.知識(shí)缺乏缺乏疾病、手術(shù)等方面的知識(shí)4.疼痛與外科疾病有關(guān)5.體液不足與疾病導(dǎo)致的嘔吐、腹瀉和出血等有關(guān)6.睡眠型態(tài)紊亂與疾病痛苦、擔(dān)憂手術(shù)、不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境等因素有關(guān)三、護(hù)理目標(biāo)1.病人情緒穩(wěn)定，焦慮緩解或消除。2.病人營養(yǎng)狀況改善。3.病人獲得疾病治療及護(hù)理方面的相關(guān)知識(shí)。4.病人的疼痛得到有效控制。5.病人體液平衡失調(diào)得以糾正。6.病人能得到充分休息和睡眠。四、護(hù)理措施（一）手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1.心理護(hù)理2.飲食與休息3.維持體液平衡4.胃腸道準(zhǔn)備5.呼吸道準(zhǔn)備6.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備7.備血和藥物過敏試驗(yàn)

8.適應(yīng)性訓(xùn)練四、護(hù)理措施胃腸道準(zhǔn)備（1）飲食:擇期手術(shù)病人術(shù)前8～12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，防止麻醉和手術(shù)過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎（2）置胃管或洗胃（3）灌腸四、護(hù)理措施呼吸道準(zhǔn)備①對(duì)吸煙者:術(shù)前戒煙2周以上②有肺部感染:遵醫(yī)囑使用抗菌藥物控制感染③痰液黏稠者:應(yīng)用抗生素及糜蛋白酶、地塞米松超聲霧化吸入指導(dǎo)④進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和有效咳嗽排痰訓(xùn)練手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備范圍顱腦手術(shù)全部頭皮，包括前額、兩鬢及頸后皮膚。術(shù)前3日剪短頭發(fā)，每日洗頭1次（急癥例外），術(shù)前2小時(shí)剃凈頭發(fā)，洗頭后戴清潔帽子，保留眉毛。頸部手術(shù)上起下唇，下至胸骨角，兩側(cè)至斜方肌前緣。胸部手術(shù)上起鎖骨上部，下至臍水平，前后胸范圍均應(yīng)超過中線5cm以上。腹部手術(shù)上起乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋中線，并剔除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3的皮膚。腹股溝及陰囊部手術(shù)上自臍平線，下至大腿上1/3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)至腋后線，包括會(huì)陰部，剔除陰毛。腎臟手術(shù)上起乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線。會(huì)陰部及肛周手術(shù)陰部和會(huì)陰、臀部、腹股溝部、恥骨聯(lián)合和大腿上1/3的皮膚，剔除陰毛。四肢手術(shù)以切口為中心，上下20cm以上，一般多準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體。四、護(hù)理措施（二）手術(shù)日晨準(zhǔn)備1.測(cè)量生命體征，體溫、血壓升高或女性月經(jīng)來潮，通知醫(yī)生，必要時(shí)延期手術(shù)。高血壓病人血壓在160/100mmHg以下。2.檢查手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是否完善。3.進(jìn)入手術(shù)室前囑病人排空膀胱，遵醫(yī)囑灌腸、插胃管、插導(dǎo)尿管等。4.妥善保管病人隨身物品。囑病人拭去口紅、指甲油等化妝品。5.遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。6.將手術(shù)需要的物品（病歷、X線片、CT檢查片等）隨病人一同帶入手術(shù)室。7.務(wù)必與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真交接病人的個(gè)人信息。8.根據(jù)手術(shù)及麻醉要求，準(zhǔn)備好術(shù)后床單位及床旁用物，以便迎接手術(shù)后病人。四、護(hù)理措施（三）特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備1.營養(yǎng)不良：術(shù)前血清白蛋白低于30g/L，需進(jìn)行營養(yǎng)支持。2.心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ勒?個(gè)月內(nèi)不行擇期手術(shù)；心力衰竭者最好在心衰控制3~4周后再進(jìn)行手術(shù)。3.呼吸系統(tǒng)疾病4.肝臟疾病5.腎臟疾病6.糖尿?。禾悄虿〔∪舜笫中g(shù)前將血糖水平控制在5.6~11.2mmol/L，尿糖+~++為宜。四、護(hù)理措施（四）急診手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備1.密切觀察病情變化2.對(duì)癥處理3.迅速做好手術(shù)前必要準(zhǔn)備4.一般急診手術(shù)前應(yīng)禁飲食、禁忌灌腸、禁服瀉劑、未明確診斷前禁用鎮(zhèn)痛劑，危重病人不宜做復(fù)雜的特殊檢查。健康教育1.向病人及家屬說明手術(shù)的名稱、目的、麻醉方式，教會(huì)病人應(yīng)對(duì)術(shù)中、術(shù)后不適的方法。2.向病人及家屬介紹術(shù)前各種常規(guī)檢查和特殊檢查的方法、意義、注意事項(xiàng)，告知病人如何配合。介紹術(shù)前用藥的方法及注意事項(xiàng)。3.解釋術(shù)后可能放置的各種管道及其意義。4.描述手術(shù)室的環(huán)境及介紹相關(guān)規(guī)則。5.做好病人家屬的陪護(hù)指導(dǎo)五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人情緒穩(wěn)定，焦慮、緊張或恐懼心理減輕或消除；2.營養(yǎng)狀況改善，體重增加或維持正常；3.獲得有關(guān)疾病及手術(shù)所需的知識(shí)；4.疼痛得到有效控制；5.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正；6.休息和睡眠充足。第三節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理案例導(dǎo)入王先生，73歲。因患胃癌在全麻下接受“胃癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房。術(shù)后第7日，病人用力咳嗽后自覺腹部手術(shù)切口有崩裂聲，并可見淡紅色血水浸染切口敷料。檢查發(fā)現(xiàn)切口裂開，有約1cm小腸脫出。請(qǐng)思考：1.該病人可能出現(xiàn)哪種手術(shù)后并發(fā)癥？2.作為病人的責(zé)任護(hù)士，你應(yīng)如何護(hù)理該病人？一、護(hù)理評(píng)估1.健康史2.身體狀況3.心理-社會(huì)狀況4.輔助檢查二、常見護(hù)理診斷/合作性問題1．舒適的改變：疼痛、惡心嘔吐、腹脹與手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)、臥床等有關(guān)。2．有體液不足的危險(xiǎn)與手術(shù)中失血、失液，術(shù)后禁飲食以及攝入不足等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁飲食、創(chuàng)傷后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。4．焦慮/恐懼與疾病、術(shù)后不舒適、自我形象改變等因素有關(guān)。5．知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后治療、護(hù)理和康復(fù)等方面的知識(shí)。6．潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張和肺炎、尿路感染、靜脈血栓形成等。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人術(shù)后不適減輕或消失。2.病人術(shù)后能維持體液平衡。3.病人營養(yǎng)狀況得以維持或改善。4.病人焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定。5.病人能復(fù)述術(shù)后治療、護(hù)理和康復(fù)等方面的有關(guān)知識(shí)。6.病人無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)且得到有效處理。四、護(hù)理措施（一）做好病人的交接工作（二）心理護(hù)理（三）選擇合適體位（四）密切觀察病情（五）用藥護(hù)理（六）飲食護(hù)理（七）合理休息與活動(dòng)（八）切口護(hù)理 （九）引流護(hù)理（十）術(shù)后常見不適的護(hù)理（十一）術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理四、護(hù)理措施選擇合適體位全麻未清醒者:去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉者：術(shù)后去枕平臥6~8小時(shí)，防止腦脊液外漏導(dǎo)致頭痛。硬脊膜外阻滯麻醉者，平臥6小時(shí)。麻醉作用消失、血壓平穩(wěn)，根據(jù)手術(shù)部位安置體位。顱腦手術(shù)者：一般取15~30°頭高腳低斜坡臥位。頸、胸部手術(shù)者，取高半坐臥位，以利于呼吸和引流。腹部手術(shù)者：取低半坐臥位或斜坡臥位。脊柱或臀部手術(shù)者：取俯臥位或仰臥位。四、護(hù)理措施維持呼吸與循環(huán)生命體征的觀察和測(cè)量；保持呼吸道通暢，防止舌后墜，促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張。飲食護(hù)理消化道手術(shù)后一般禁食24~48小時(shí)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后開始進(jìn)食。四、護(hù)理措施合理休息與活動(dòng)原則上鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)。早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：①增加肺通氣量，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生；②促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成；③促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連的發(fā)生；④促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，預(yù)防尿潴留和尿路感染發(fā)生。四、護(hù)理措施切口和引流管的護(hù)理

1.密切觀察切口有無滲血、滲液、紅腫，敷料有無松脫，以及切口愈合情況。2.保持切口干燥清潔，按時(shí)換藥。引流管應(yīng)妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流量及其性狀。四、護(hù)理措施術(shù)后常見不適的護(hù)理1.切口疼痛：切口疼痛以術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最明顯，2～3日后逐漸緩解。

減輕疼痛的措施：

①解釋切口疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間②分散病人對(duì)疼痛的注意力③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛四、護(hù)理措施術(shù)后常見不適的護(hù)理2.惡心、嘔吐：多為麻醉反應(yīng)所引起，麻醉作用消失后緩解，可不做特殊處理。處理措施：嘔吐時(shí)將病人的頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物性狀和量，加強(qiáng)口腔護(hù)理。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物，以緩解癥狀。四、護(hù)理措施術(shù)后常見不適的護(hù)理3.腹脹：一般在術(shù)后48小時(shí)后，隨腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣，腹脹會(huì)逐漸消失。處理措施：腹脹較重，可采用持續(xù)胃腸減壓、腹部按摩或熱敷、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸等措施幫助病人減輕腹脹。

若上述措施無效，應(yīng)考慮腹腔炎癥、低鉀血癥、腸粘連或其他原因?qū)е赂姑?，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理措施。四、護(hù)理措施術(shù)后常見不適的護(hù)理4.呃逆：多為暫時(shí)性,但有時(shí)可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。如果上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致嗝下感染的可能。處理措施：壓眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等。頑固性呃逆，則應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時(shí)處理。四、護(hù)理措施術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理1.術(shù)后出血

術(shù)后出血一般出現(xiàn)在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，故術(shù)后早期應(yīng)密切觀察病人的生命體征、引流管引流出血液的量、切口敷料滲血等情況，以便及早發(fā)現(xiàn)出血并及時(shí)處理。護(hù)理要點(diǎn)：對(duì)少量出血的病人更換敷料、加壓包扎、輸液、使用止血藥物等。對(duì)出血量大的病人應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予休克臥位，迅速建立靜脈通道，鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑輸液、輸血和使用止血藥物等，并做好再次手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。四、護(hù)理措施術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理2.切口感染

切口感染多發(fā)生在術(shù)后3～5日，病人主訴切口疼痛加重或減輕后又加重，伴隨出現(xiàn)體溫升高、脈搏增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等癥狀，切口有紅、腫、熱、痛、分泌物或波動(dòng)感等典型體征。護(hù)理要點(diǎn)：一旦發(fā)現(xiàn)感染征象，早期可局部熱敷、理療和使用有效抗生素等措施；若已形成膿腫，應(yīng)拆除切口縫線，充分引流膿液，定時(shí)換藥，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素控制感染。四、護(hù)理措施術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理3.切口裂開

切口裂開常發(fā)生在手術(shù)后1周之內(nèi)，可以發(fā)生在身體各處，但多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位。腹部切口裂開，病人往往在一次腹部突然用力后，感到切口疼痛和突然松開，可有縫線崩裂的響聲，有淡紅色液體流出或伴腸管、網(wǎng)膜脫出。護(hù)理要點(diǎn)：切口部分裂開者，用腹帶加壓包扎；若為切口全層裂開，護(hù)士應(yīng)囑病人立即平臥休息，并安慰和穩(wěn)定其情緒，立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；及時(shí)通知醫(yī)生，在良好麻醉下重新縫合。四、護(hù)理措施術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理4.肺不張和肺部感染

常見于胸、腹部大手術(shù)后。多發(fā)生于老年人、長期吸煙、有呼吸系統(tǒng)疾病史、實(shí)施全麻的病人。若術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、心率增快等，應(yīng)首先考慮肺不張；如同時(shí)伴有血白細(xì)胞增高，提示合并肺部感染。護(hù)理要點(diǎn)：應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰，按時(shí)為病人翻身、叩背，以促使痰液排出，痰液粘稠者給予超聲霧化吸入，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素、祛痰藥物，并加強(qiáng)支持療法，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。有呼吸道置管病人，護(hù)士要嚴(yán)格做好管道的護(hù)理工作，積極預(yù)防感染。四、護(hù)理措施術(shù)后常見不適的護(hù)理5.尿潴留術(shù)后6～8小時(shí)未排尿,或尿量甚少，次數(shù)頻繁，恥骨上區(qū)扣診有濁音區(qū)，提示尿潴留。多由麻醉后排尿反射受到抑制，肛門或會(huì)陰部手術(shù)后切口疼痛引起括約肌痙攣，以及不習(xí)慣床上使用便器等引起。處理措施：（1）穩(wěn)定病人情緒，增強(qiáng)其自行排尿的信心；（2）變換排尿體位或姿勢(shì)、下腹部熱敷、膀胱區(qū)按摩、沖洗會(huì)陰部等誘導(dǎo)病人自行排尿（3）遵醫(yī)囑給予卡巴膽堿等藥物促使膀胱壁肌肉收縮，使病人自行排尿。（4）若上述處理措施無效，可行導(dǎo)尿術(shù)，并做好導(dǎo)尿的護(hù)理。四、護(hù)理措施術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理6.尿路感染

尿潴留是并發(fā)尿路感染的主要原因，長時(shí)間留置導(dǎo)尿或反復(fù)導(dǎo)尿也可引起尿路感染。若有尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，輕度發(fā)熱，尿中有較多紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，應(yīng)考慮急性膀胱炎。急性腎盂腎炎病人多見于女性，表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱，腎區(qū)疼痛與觸痛，尿中有大量白細(xì)胞和細(xì)菌。護(hù)理要點(diǎn)：一旦診斷為尿