外科護(hù)理（第3版）課件 第二十三章 門靜脈高壓外科治療病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing第二十三章門靜脈高壓病人的護(hù)理癌細(xì)胞什么是門靜脈高壓？門靜脈正常壓力為13～24cmH2O，平均值為18cmH2O。門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯以及門靜脈及其分支壓力增高，持續(xù)超過24cmH2O時(shí)，導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床癥狀的疾病，稱門靜脈高壓癥病因與分類01肝前型：發(fā)病率<5%門靜脈分叉之前門靜脈主要主干及其主要屬支血流受阻。肝外門靜脈先天性畸形、血栓形成和外在壓迫0203肝內(nèi)型：發(fā)病率占90%根據(jù)血流受阻部位又分為竇前型、竇型和竇后型。竇型和竇后型最常見，我國以肝炎后肝硬化為最常見原因，西方國家以酒精性肝硬化為主要病因。竇前型多由血吸蟲病引起肝后型：占1%常因肝靜脈流出道（包括肝靜脈、下腔靜脈甚至右心）被阻塞所致，如巴德-吉亞利綜合征（Budd-Chiarisyndrome)、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰等病理門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾腫大?？梢娖⒏]擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)1．脾大、

脾功能亢進(jìn)病理2．靜脈交通支擴(kuò)張肝內(nèi)門靜脈通路受阻，血液逆流，引起門靜脈系和腔靜脈系間的4個(gè)交通支大量開放擴(kuò)張病理門靜脈系胃底、食管下段交通支（門靜脈血流→胃冠狀靜脈、胃短靜脈→食管胃底靜脈→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈）直腸下端、肛管交通支（門靜脈血流→腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下靜脈、肛管靜脈→下腔靜脈）前腹壁交通支（臍旁靜脈→腹上深靜脈、腹下深靜脈→上、下腔靜脈）腹膜后交通支（腹膜后腸系膜上、下靜脈與下腔靜脈分支吻合）腔靜脈系正常情況下，管腔細(xì)小，血流很少異常情況病理胃底、食管下段靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張腹壁靜脈曲張3．腹水由于肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增加、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成和加重腹水肝臟合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低病理護(hù)理評估一、術(shù)前評估(一）健康史注意詢問病人的一般情況（年齡、性別、婚姻等）有無病毒性肝炎病史、酗酒、血吸蟲病病史既往有無黃疸、腹水、肝性腦病、上消化道出血等病史有無易發(fā)生感染、黏膜及皮下出血、貧血等脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)有無誘發(fā)因素，是否有腹腔內(nèi)壓力驟然升高的因素是否服用激素或非甾體類抗炎藥物護(hù)理評估護(hù)理評估（二）身體狀況1．癥狀

脾大、脾功能亢進(jìn)，嘔血或黑便（是門脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥），腹水常有食欲減退、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、疲倦乏力、體重下降、貧血、水腫、鼻與齒齦出血等表現(xiàn)（二）身體狀況護(hù)理評估2．體征

腹壁靜脈曲張；腹水形成較多時(shí)病人表現(xiàn)腹部膨脹，移動性濁音陽性；腹部觸診?？蓲屑澳[大的脾；還可有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等蜘蛛痣肝掌腹壁靜脈曲張黃疸腹水（三）心理-社會狀態(tài)病人常因慢性病程，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，如煩躁易怒、憂郁、失眠等；合并上消化道大出血時(shí)，精神緊張、恐懼；對手術(shù)及預(yù)后顧慮重重，特別是上消化道大出血的反復(fù)等，常使病人情緒消沉、悲觀，甚至出現(xiàn)不合作護(hù)理評估護(hù)理評估

（1）

血常規(guī)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查脾功能亢進(jìn)而致血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降至3×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)可降至(70～80)×109/L以下。出血、營養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血肝功能檢查：血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長;由肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓，可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高等

（2）肝功能檢查（四）輔助檢查護(hù)理評估可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門靜脈擴(kuò)張情況2.影像學(xué)檢查

(1)B超（四）輔助檢查(2)食管吞鋇X線檢查在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影護(hù)理評估2.影像學(xué)檢查（四）輔助檢查(3)造影腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可以使門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影，確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況，對于手術(shù)術(shù)式的選擇有參考價(jià)值護(hù)理評估2.影像學(xué)檢查（三）輔助檢查3.內(nèi)鏡檢查輕度：曲張靜脈局限于賁門周圍及食管下段，呈蛇行擴(kuò)張，直徑＜3mm中度：曲張靜脈范圍達(dá)到食管中段，呈扭曲的結(jié)節(jié)狀隆起，直徑3～6mm重度：曲張靜脈范圍延伸至食管上段，呈明顯的結(jié)節(jié)狀隆起以至阻塞部分食管腔，直徑＞6mm護(hù)理評估（四）輔助檢查以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)外科治療主要是預(yù)防和控制食管-胃底曲張靜脈破裂引起的大出血、解除或改善脾大和脾功能亢進(jìn)、治療頑固性腹水。根據(jù)病人具體情況，采用非手術(shù)治療、手術(shù)治療護(hù)理評估治療原則

治療原則

護(hù)理評估1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療適用于以下情況：黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人發(fā)生大出血；上消化道大出血原因不明；做好手術(shù)前的準(zhǔn)備A絕對臥床休息補(bǔ)充循環(huán)血量保持呼吸道通暢B血管加壓素生長抑素DEC原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)止血目的藥物治療緊急處理內(nèi)鏡治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)食管靜脈曲張內(nèi)鏡下尼龍線圈套結(jié)扎治療術(shù)三腔二囊管

內(nèi)鏡治療

硬化劑注射1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療微創(chuàng)治療經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡治療

1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療TIPS（肝內(nèi)門體分流術(shù)）經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管，通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6cm左右長支撐，口徑8～10mm，能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適應(yīng)征：藥物治療無效，肝功能不適手術(shù)，肝移植前的過渡治療1.分流術(shù)：

將門靜脈和腔靜脈連通，使壓力較高的門靜脈血流直接分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，降低門靜脈壓力，制止出血。但不能避免肝性腦病的發(fā)生，僅適用于肝功能良好者

常用術(shù)式：

門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)

手術(shù)治療適用于ChildA級、B級，沒有明顯的黃疸、腹水的病人分流術(shù)缺點(diǎn)：

阻斷門靜脈血入肝，加重肝損害。

經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高。

門腔分流不切脾，不能消除脾功能亢進(jìn)。

2.斷流術(shù)：

即脾切除，同時(shí)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到止血的目的，是目前使用最多的方法

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切斷賁門周圍血管

優(yōu)點(diǎn)：保存門靜脈入肝血流

適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)不適合作分流術(shù)者

手術(shù)治療手術(shù)治療３.脾切除術(shù)用于嚴(yán)重脾大、合并脾功能亢進(jìn)的病人，可減少門靜脈血流和恢復(fù)血細(xì)胞4.腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適用于頑固性腹水，腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)5.肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血病人的理想方法，但由于供肝短缺等原因，限制了肝移植的臨床推廣（2）脾大合并脾功能亢進(jìn)多見于晚期血吸蟲病人，也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者單純脾切除術(shù)效果良好（3）頑固性腹水最有效的治療方法是肝移植。其他治療方法有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔一上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療原則

護(hù)理評估護(hù)理評估二、術(shù)后評估1．了解術(shù)中情況麻醉方式和手術(shù)類型、范圍，術(shù)中出血量和補(bǔ)液量2．評估身體狀況評估病人的生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、尿量、肝功能等；觀察傷口是否干燥，有無滲血、滲液；了解引流管情況；了解有無出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥發(fā)生3．心理-社會狀況了解病人對疾病和術(shù)后各種不適的心理反應(yīng)；病人及家屬對術(shù)后康復(fù)過程、健康教育知識的掌握程度及心理應(yīng)對能力

護(hù)理診斷/合作性問題

常見護(hù)理診斷/合作性問題

1．恐懼與突然大量嘔血、便血及病情惡化有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、攝入不足、消化吸收障礙等有關(guān)3．體液過多：腹水與門靜脈壓力增高、低蛋白血癥及繼發(fā)性醛固酮增加等有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：失血性休克、肝性腦病、術(shù)后出血、靜脈血栓形成等護(hù)理目標(biāo)1．病人恐懼減輕或緩解，情緒穩(wěn)定2．病人體液不足得到改善3．病人腹水減少，尿量增加，體液平衡得到維持4．病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理1.心理護(hù)理護(hù)士在配合搶救的同時(shí)，要沉著冷靜，穩(wěn)定病人情緒，取得病人及家屬的理解，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施2.病情觀察定時(shí)檢測病人生命體征、中心靜脈壓和尿量。準(zhǔn)確觀察和記錄出血的特點(diǎn)，上腹部不適和惡心感往往是嘔血的先兆。記錄嘔血的量及大便的顏色、性狀和量（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施3.加強(qiáng)營養(yǎng)宜給低脂、低鹽、高糖、高維生素、限制蛋白質(zhì)飲食；營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者，靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸入鮮血、肌內(nèi)注射維生素K?？诜幤兴榉茫ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施4．預(yù)防和控制上消化道出血①休息：保證充分的休息，避免過度勞累。②飲食：禁煙酒，避免進(jìn)食過硬、過熱、帶刺、油炸和辛辣刺激的食物。③避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。④術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選擇細(xì)軟的胃管。⑤恢復(fù)血容量，糾正體液失衡。⑥止血藥物的應(yīng)用與護(hù)理：按時(shí)使用止血藥物，注意藥物不良反應(yīng)，放置胃管者可用冰鹽水或加去甲腎上腺素的冰鹽水洗胃，使胃黏膜血管收縮，達(dá)到止血作用（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施5.三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理參見內(nèi)科護(hù)理學(xué)相關(guān)章節(jié)（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施6.控制和減少腹水形成①臥床休息。②營養(yǎng)支持：高熱量、高維生素、低脂飲食，糾正低蛋白血癥。③限制液體和鈉的攝入，少食含鈉高的食物，每日鈉攝入量限制在500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g）。④遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，嚴(yán)格記錄24小時(shí)液體出入量，注意有無低鉀、低鈉血癥。⑤每日測腰圍一次，每周測體重一次（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施7．保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦?、傩菹⑴c活動。②改善營養(yǎng)狀況，術(shù)前3-5天靜脈滴注GIK溶液，促進(jìn)肝細(xì)胞營養(yǎng)儲備。③術(shù)前常規(guī)吸氧，保護(hù)肝功能。④避免使用對肝臟有損的藥物。⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。⑥保持腸道通暢：及時(shí)清除腸道積血，防止便秘，口服硫酸鎂溶液導(dǎo)泄和灌腸（禁忌肥皂水等堿性液）。分流術(shù)前2日口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚清潔灌腸8.預(yù)防感染術(shù)前常規(guī)使用抗生素；各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則9.術(shù)前準(zhǔn)備做好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備（1）門體靜脈分流術(shù)，術(shù)前2～3日口服腸道不吸收的抗生素，以減少

腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防術(shù)后肝性腦?。恍g(shù)前1日晚做清潔灌腸（2）脾-腎靜脈分流術(shù)前，應(yīng)做腎功能檢查（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施1．休息與活動生命體征平穩(wěn)后取半臥位；分流術(shù)者，為防止血管吻合口破裂出血，一般需臥床1周，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可取平臥位或低半臥位護(hù)理措施(二)術(shù)后護(hù)理

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征、神志、面色、尿量、引流液的量和顏色等并記錄等若病人出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏增快、尿量減少，引流管引出大量新鮮血液等，可能術(shù)后出血若出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄，可能發(fā)生了肝性腦病。

2．病情觀察(二)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施(二)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施3．營養(yǎng)與飲食術(shù)后禁飲食2～3日，遵醫(yī)囑給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持；待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，指導(dǎo)病人從流質(zhì)開始逐步過渡到正常飲食；分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物；禁煙、酒4．保護(hù)肝臟術(shù)后常規(guī)給氧，其他保肝措施同手術(shù)前。5．加強(qiáng)引流管護(hù)理術(shù)后24～48小時(shí)引流量減少，可遵醫(yī)囑準(zhǔn)備拔管用物，協(xié)助拔管6．預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸道護(hù)理，并做好切口及引流管護(hù)理、會陰護(hù)理，預(yù)防感染性并發(fā)癥(二)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施7．并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理(1)術(shù)后出血(2)肝性腦?。悍至餍g(shù)后應(yīng)適當(dāng)限制蛋白的攝入，定時(shí)測定肝功能并監(jiān)測血氨濃度，觀察患者有無性格異常、定向力減退等(3)靜脈血栓形成：以脾切除術(shù)后發(fā)生率高。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查1次血常規(guī)，若血小板超過600×109/L應(yīng)通知醫(yī)師