大型醫(yī)療集團(tuán)病歷歸檔制度

大型醫(yī)療集團(tuán)病歷歸檔制度第一章總則為加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)病歷的管理，確保病歷資料的安全、完整與有效利用，依據(jù)國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄患者疾病及治療過程的重要文件，關(guān)系到患者的健康權(quán)益及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與安全。第二章制度目標(biāo)本制度旨在規(guī)范病歷的收集、整理、歸檔與保管流程，確保病歷信息的準(zhǔn)確性、可追溯性和有效性，為臨床決策、科研、質(zhì)量管理提供可靠依據(jù)，同時滿足法律法規(guī)對病歷管理的要求。第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄及其他相關(guān)醫(yī)療文書。所有醫(yī)療人員及相關(guān)工作人員均應(yīng)遵守本制度。第四章病歷的收集與整理病歷的收集由各科室負(fù)責(zé)，具體流程如下：1.患者就診后，醫(yī)療人員應(yīng)及時填寫病歷，包括主訴、病史、體檢、檢查結(jié)果、診斷及治療方案等內(nèi)容。2.每位患者的病歷應(yīng)由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)整理，確保信息的完整與準(zhǔn)確。3.門診病歷應(yīng)在患者離開后24小時內(nèi)整理完畢，住院病歷應(yīng)在出院后48小時內(nèi)完成。4.完成的病歷需由主治醫(yī)生簽字確認(rèn)，確保責(zé)任明確。第五章病歷的歸檔病歷歸檔應(yīng)遵循以下流程：1.整理后的病歷應(yīng)按照統(tǒng)一的格式進(jìn)行歸檔，包括病歷封面、目錄及病歷內(nèi)容。2.病歷應(yīng)根據(jù)患者就診日期、科室及病歷編號進(jìn)行分類，確保查閱方便。3.歸檔后的病歷應(yīng)存放在專用的檔案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防盜措施。4.病歷歸檔后，相關(guān)人員不得隨意調(diào)動或拆分病歷文件，確保完整性。第六章病歷的保管病歷的保管工作由檔案管理部門負(fù)責(zé)，具體要求包括：1.病歷文件應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，定期進(jìn)行檢查與維護(hù)。2.針對不同類型的病歷，應(yīng)采取相應(yīng)的保管措施，例如，采用防潮、隔離、防火等手段，確保病歷的安全。3.每年對病歷進(jìn)行一次全面的清查，確保檔案的完整與準(zhǔn)確。第七章病歷的查閱與借用病歷查閱及借用需遵循以下規(guī)定：1.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需填寫查閱登記表，并經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)。2.外部人員如需查閱病歷，必須提交書面申請，經(jīng)醫(yī)院管理層審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。3.借用病歷應(yīng)遵循“誰借用、誰負(fù)責(zé)”的原則，借閱者需對病歷的安全負(fù)責(zé)。4.查閱或借用過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改或損毀。第八章病歷的轉(zhuǎn)遞與銷毀病歷轉(zhuǎn)遞及銷毀的管理要求如下：1.病歷轉(zhuǎn)遞應(yīng)由檔案管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)，確保轉(zhuǎn)遞過程的安全與完整。2.轉(zhuǎn)遞病歷需填寫轉(zhuǎn)遞單，明確轉(zhuǎn)遞原因及接收單位，轉(zhuǎn)遞完成后需確認(rèn)回執(zhí)。3.對于超過保存期限的病歷，應(yīng)進(jìn)行銷毀處理，銷毀前需經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)，銷毀記錄應(yīng)由檔案部門保存。第九章監(jiān)督機(jī)制為保證制度的有效實(shí)施，建立以下監(jiān)督機(jī)制：1.定期組織病歷管理培訓(xùn)，提升各科室人員的病歷管理意識與能力。2.設(shè)立病歷管理專項(xiàng)檢查小組，定期對病歷的收集、整理、歸檔及保管情況進(jìn)行檢查與評估。3.對于違反病歷管理制度的行為，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行處理，確保制度的嚴(yán)肅性與權(quán)威性。第十章附則本制度由醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。制度內(nèi)容如需調(diào)整或修改，須經(jīng)醫(yī)院管理層討論通過，確保制度始終符合醫(yī)療行業(yè)的最新