三甲評審輸血科管理課件

三甲評審輸血科管理輸血科管理

及臨床用血三甲評審輸血科管理

等級評審分組情況評審專家分為三大組：

醫(yī)院管理組醫(yī)療質量與安全管理組護理質量與安全管理組檢查方法：

追蹤方法學三甲評審輸血科管理

評審特點

專家多------多的小組-----23人分工細------逐條落實—4000多條要素時間長------2天要求高------PDCA--------A級

P計劃C檢查A處理D實施三甲評審輸血科管理

追綜檢查法

隨機調(diào)去內(nèi)、外、產(chǎn)科等輸血病歷檢查涉及多學科多部門（貫穿從申請輸血——輸血結束）輸血后評估及不良反應處理目的：體現(xiàn)救治措施與綜合管理能力體現(xiàn)多環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)的整體技術水平三甲評審輸血科管理

反向檢查＊

聽取匯報＊

注重現(xiàn)場提問

從醫(yī)護及科室人員的詢問了解以下信息：

輸血規(guī)范、培訓、時間及內(nèi)容輸血管理制度、規(guī)定、規(guī)章現(xiàn)場查看、提問、實際操作＊查驗實際執(zhí)行痕跡---問病人、及相關人員證實三甲評審輸血科管理

舉例:

核心制度落實抽查以前、運行病歷，檢查核心制度落實情況。檢查科室登記本，了解核心制度落實情況。通過現(xiàn)場提問了解核心制度落實情況。通過病人了解核心制度落實情況。通過檢查值班表了解核心制度落實情況。三甲評審輸血科管理《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》第四章：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進核心條款“★”

：共計27款十九、輸血管理與持續(xù)改進共計：1節(jié)6條21款其中核心條款“★”

：4款占總醫(yī)療核心條款1∕7還多涉及多個學科三甲評審輸血科管理三甲評審對輸血要求（12項百分之百）輸血前評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求用血適應證合格率100%均達到相關標準輸血前相關項目檢測率100%輸血治療知情同意書簽署率100％輸血申請單審核率為100%大量用血報批審核率100%輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求血液的出入庫記錄完整率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。成分輸血率100%達至相關要求輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%自體輸血率達到35%全院衛(wèi)生技術人員年度輸血繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥90%。

三甲評審輸血科管理內(nèi)容：相關的法律法規(guī)輸血管理委員會組織與職責輸血科管理臨床用血管理大量輸血、急救輸血的流程三甲評審輸血科管理一、法律依據(jù)《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》2012《臨床輸血技術規(guī)范》《山東省醫(yī)療機構輸血科基本標準》2011《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》2011三甲評審輸血科管理組織與職責《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

臨床輸血三級管理組織架構衛(wèi)生部：臨床用血專家委員會省級：臨床用血質量控制中心醫(yī)療機構：臨床用血管理委員會

各級機構職責明確三甲評審輸血科管理組織與職責衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會，其主要職責是:

（一）協(xié)助制訂國家臨床用血相關制度、技術規(guī)范和標準；（二）協(xié)助指導全國臨床用血管理和質量評價工作，促進提高臨床合理用血水平；

（三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見；

（四）承擔衛(wèi)生部交辦的有關臨床用血管理的其他任務。

衛(wèi)生部建立協(xié)調(diào)機制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用血水平，保證輸血治療質量。

三甲評審輸血科管理組織與職責各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立：省級臨床用血質量控制中心負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構臨床用血管理的指導、評價和培訓等工作。

三甲評審輸血科管理組織與職責二級以上醫(yī)院應當設立臨床用血管理委員會負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任

成員：由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。

醫(yī)務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人

三甲評審輸血科管理組織與職責臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應當履行以下職責：（一）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（五）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。

三甲評審輸血科管理組織與職責應當履行以下職責：制定本醫(yī)療機構臨床用血計劃。醫(yī)療機構建立臨床用血申請分級管理制度。建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質量進行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應，提出干預和改進措施。三甲評審輸血科管理組織與職責臨床用血管理的規(guī)章制度或實施細則內(nèi)容至少包括：

臨床輸血原則、輸血指征、用血申請、知情告知、血液入庫、發(fā)血、取血、相容性檢測、配合性輸注、

急救輸血、大量輸血、輸血記錄、輸血不良反應檢測、用血評估及相關管理要求或原則。三甲評審輸血科管理組織與職責血液保護：在圍手術期的各個不同階段采取不同的技術或聯(lián)合使用多種方法進行的血液質量或數(shù)量的保護。目的：盡量減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液，保證患者的最大安全。具體保障措施：

1、術前診斷明確，手術范圍及估計出血量；

2、術前糾正貧血，用升血藥物（促紅細胞生成素或鐵劑）；

3、詳細詢問病史，有無服用抗凝藥物（阿斯匹林類）；

4、術前儲存式采血

5、術中采取稀釋性血液技術

6、術中回收式血液技術再利用

7、血液替代品及止血藥、聯(lián)合止血及控制性低血壓、采用成分輸血多種技術等。減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液。三甲評審輸血科管理輸血科管理職責：（一）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；

三甲評審輸血科管理輸血科管理（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；

（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術；

（九）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。三甲評審輸血科管理輸血科管理質量管理體系：建立方針和目標，并保證實施目標的措施及持續(xù)改進.臨床用血質量管理體系：是指揮和控制輸血科建立臨床用血質量方針和目標并保證實施目標的措施及持續(xù)改進體系。三甲評審輸血科管理輸血科管理輸血科應具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。有血液庫存量的管理要求.有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。三甲評審輸血科管理輸血科管理人員設置應滿足：

1.

制訂用血計劃

2.

輸血申請審核

3.血液接收、貯存、發(fā)放

4.血液檢測

5.輸血治療

6.臨床輸血指導

7.

質量管理等崗位的需求人員要求配置比例：＊床位數(shù)或年輸血量參考比例為1:100（床）或（以紅細胞用量計算：1:1000單位）。

＊有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。三甲評審輸血科管理輸血科管理輸血科人員：具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關理論和實踐技能的培訓和考核。輸血科主任：具有高級專業(yè)技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐富的輸血相關專業(yè)知識及管理能力。房屋設置：

遠離污染源、靠近手術室、病區(qū)采光明亮空氣流通、布局應符合衛(wèi)生學要求污染區(qū)與非污染區(qū)分開、設置血液入庫前的血液處置室、儲血室血液標本處理室、發(fā)血室輸血相容性檢測實驗室、值班室資料保存室（所有資料保存10年）。三甲評審輸血科管理輸血科管理必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱-20℃以下專用低溫冰箱2℃～8℃試劑冰箱2℃～8℃標本冰箱血小板保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）血型血清學離心機、標本離心機恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡傳真機、專用取血箱計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。三甲評審輸血科管理輸血科管理有輸血管理信息系統(tǒng)有血液庫存管理制度：包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。三甲評審輸血科管理輸血科管理有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。

（1）輸血申請單審核率為100%

（2）大量用血報批審核率100%

（3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過8Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準。緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。三甲評審輸血科管理輸血科管理建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度1．有采集血標本的流程。2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。三甲評審輸血科管理輸血科管理有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測記錄完整。三甲評審輸血科管理輸血科管理血液調(diào)控：醫(yī)院庫存

周轉庫存安全庫存應急庫存血站庫存三甲評審輸血科管理輸血科管理輸血科應配合血站建立血液庫存動態(tài)預警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序三級預警：藍色：庫存少+血站能短時補充黃色：庫存少+血站不能及時補給紅色：庫存極少+血站不能補給三甲評審輸血科管理輸血科管理有控制輸血嚴重危害的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：三甲評審輸血科管理輸血科管理溶血性輸血反應處理流程：1）立即確認輸給患者的血液患者和血袋標簽是否正確；2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯；3）立即抽取患者血液送輸血科查對是否與原標本一致；4）立即查ABO血型，離心肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。

該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球試驗。三甲評審輸血科管理輸血科管理1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執(zhí)行部門的職責。4.當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)葐栴}時，及時上報醫(yī)院相關領導，輸血科主任應積極參與解決。

三甲評審輸血科管理輸血科管理1．有輸血前的檢測管理制度。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。（2）規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存7天。2．輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100％。3．輸血相容性檢測的項目既能保證臨床用血安全又不過度檢測。4．輸血相容性檢測的試劑應符合相應標準。5．輸血相容性檢測的儀器設備符合相應要求。三甲評審輸血科管理臨床用血管理

醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。

注：1.嚴格掌握輸血指南要求及一次用血量超過1600毫升要履行報批手續(xù)。

2.全血200毫升=1個單位紅細胞

3.血小板1代=1個治療量、含血小板數(shù)2.5ⅹ1011

三甲評審輸血科管理臨床用血管理醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

三甲評審輸血科管理臨床用血管理

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。

臨床用血申請資格分級管理不適用于急救用血

三甲評審輸血科管理臨床用血管理

臨床用血申請資格分級管理中級以上上級醫(yī)師科室主任醫(yī)務處（科）﹤800ml

申請申請申請﹤800-1600ml≥1600ml核準簽發(fā)審核核準簽發(fā)批準核準簽發(fā)三甲評審輸血科管理臨床用血管理1．按照規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。2．規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。三甲評審輸血科管理臨床用血管理根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。成分輸血率100%達至相關要求。三甲評審輸血科管理臨床用血管理醫(yī)療機構應當積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。自體輸血率達到25%。如果達到A級：異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。自體輸血率必須達到35%三甲評審輸血科管理臨床用血管理輸血治療病程記錄完整詳細醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄至少包括：輸血原因輸注成分血型和數(shù)量輸注過程觀察情況有無輸血不良反應等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

三甲評審輸血科管理臨床用血管理醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

三甲評審輸血科管理臨床用血管理應急用血包括：

配合性輸血緊急大量輸血非同型輸注等內(nèi)容三甲評審輸血科管理急性失血的紅細胞輸注指征及劑量

小量失血中度失血大量失血重癥失血

估計失血量（ml)<10001000-20002000-4000>4000

占全身血量%

<2020-4040-80>80輸血指征－＋＋＋RBC輸注劑量

(200ml/單位)

3-5單位5-15單位>15單位

其它制品

晶體溶液晶體溶液晶體+膠體晶體+膠體膠體溶液

FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板血小板臨床輸血技術規(guī)范附件3：Hb>100g/L可以不輸

Hb<70g/L應考慮輸Hb70~100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定。三甲評審輸血科管理臨床用血管理RhD陰性患者輸血應掌握的基本原則:

€.

擇期手術的RhD陰性患者首選自身輸血；臨床至少提前3d提出申請，由輸血科向血站預約。

€.患者為RhD陰性且含有抗-D，原則輸注RhD陰性血。

€.

弱D患者要看作RhD陰性，申請RhD陰性血，供者為弱D，所采出的血液要當RhD陽性血用。

€.緊急情況下，患者為RhD陰性，沒有檢測到抗-D，男性或無生育能力的女性患者可輸RhD陽性血。

€.如一時找不到RhD陰性血液，不立即輸血會危及患者生命，

措施：①醫(yī)師告知患者和家屬病情,并說明在緊急情況下輸注的利與弊，

②在《輸血治療同意書》注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：

③必須征得患者家屬的同意并簽字，

④以后輸血只能輸注RhD陰性血。

三甲評審輸血科管理緊急用血流程臨床醫(yī)師依據(jù)病情向輸血科提出緊急申請保證患者的血標本姓名和唯一性特別緊急輸血無血樣和申請單急癥輸血15-30分鐘以內(nèi)有血樣和申請單一般急癥輸血30-60分鐘以內(nèi)有血樣和申請單輸血科可以.直接發(fā)放O型紅細胞和AB型血漿并向臨床醫(yī)師說明并注明未配血育齡婦女應該輸Rh陰性血不立即輸血會危及患者生命措施：醫(yī)師告知緊急情況下輸注的利與弊

輸血科進行1.ABO、Rh血型鑒進行交叉配血然后選擇同型相合血液制品發(fā)放2..發(fā)血后再進行不規(guī)則抗體篩選輸血科進行ABO、Rh血型鑒定不規(guī)則抗體篩選和交叉配血，選擇同型相合血液制品發(fā)放火急緊急急癥三甲評審輸血科管理臨床用血管理緊急用血流程啟動特別緊急情況應急用血，血液輸用后；經(jīng)治科室應盡快向醫(yī)務處匯報、審批補辦相關手續(xù)。三甲評審輸血科管理紅細胞輸注療效的評估輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值

血紅蛋白恢復率＝×100％輸入Hb總量療效評估：

血紅蛋白恢復率>80%顯效血紅蛋白恢復率>50-79%有效血紅蛋白恢復率20－49％效果不佳血紅蛋白恢復率<20％無效注：Wt患者體重(Kg)V 每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒0.08L/Kg.BW

每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)WtxVx(期望H