血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷課件

血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷Normalhemostasis血管壁血小板凝血機(jī)制抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷

基礎(chǔ)理論動(dòng)態(tài)平衡

生理性止血機(jī)制（血管壁、血小板、凝血系統(tǒng)）抗凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)機(jī)體損傷出血血凝塊形成血流停止限制血塊延伸血栓溶解、血管再通血流恢復(fù)正常啟動(dòng)激活血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷生理性止血機(jī)制限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XIITF血管期 細(xì)胞期 血漿期

(初步止血) (加固止血)血管受損血小板釋放(ADP,TXA2,PAF,IP3)血小板聚集成栓膠原、微纖維血小板粘附血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷一、血管壁的止血機(jī)制1.血管收縮：反射性收縮2.膠原暴露：血小板粘附、聚集、釋放3.組織因子釋放、因子Ⅻ激活：啟動(dòng)內(nèi)外源凝血4.出血血腫壓迫止血血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷血管壁的抗凝作用血栓調(diào)理蛋白(TM)激活蛋白C生成APC，滅活FVa，F(xiàn)VIIIa組織因子途徑抑制物抑制TF-FVII復(fù)合物類肝素物質(zhì)有濃集AT-III在內(nèi)皮表面的作用，后者中和FIIa及FⅩa一氧化氮(NO)進(jìn)入平滑肌細(xì)胞激活cGMP血管擴(kuò)張，抑制平滑肌收縮，抑制血小板，單核細(xì)胞，中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮粘附，抑制血小板聚集血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷二.血小板的止血機(jī)制1.粘附：通過膜GPⅠb受體，vWF因子橋梁、粘附內(nèi)皮下膠原纖維2.聚集：通過膜GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白原受體、血小板聚集，形成白色血栓3.釋放：膜磷脂(PF3)，5-HT，TXA2

血小板聚集，血管強(qiáng)烈收縮止血更加完善血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷Plateletadhesionreaction:plateletglycoproteinⅠb經(jīng)vWF介導(dǎo)黏附于暴露的血管內(nèi)皮。Plateletaggregationreaction:glycoproteinⅡb/Ⅲa經(jīng)fibrinogen的介導(dǎo)發(fā)生聚集。

以上為第一相聚集，呈可逆反應(yīng)血小板發(fā)生釋放反應(yīng)releasereaction：ADP,ATP,5-HT,AP(antiplasmin),PF4,β-thromboglobulin(β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反應(yīng)，形成不可逆的第二相聚集反應(yīng)。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷VonWillebrand因子GpIIb/IIIa復(fù)合物血小板纖維蛋白原GPⅠb受體血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷循環(huán)血平均生存期

8-10天主要功能止血血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷三.血液凝固機(jī)制:性質(zhì)：是一系列酶激活的連鎖反應(yīng)，正常時(shí)無活性。2.構(gòu)成：（1）12種凝血因子：血漿11種（組織因子）蛋白質(zhì)（鈣離子外）羅馬數(shù)字編號(hào)（Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ另稱）（2）激肽釋放酶原（PK）：（3）高分子量激肽原（HMWK）：血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷3.過程：（1）凝血活酶內(nèi)源Ⅻ-Ⅻa——Ⅺ-Ⅺa——Ⅸa+Ⅷa+Ca2＋+PF3

——Ⅹa+Ⅴa+Ca2＋+PF3

外源III-VIIa+Ca2＋+PF3——Ⅹa+Ⅴa+Ca2＋+PF3（2）凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶（3）纖維蛋白：纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體-纖維蛋白聚合體XIIIa纖維蛋白多聚體血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷XaVa凝血酶原酶PF3、Ca2+XIXXIXIaIXaXIIaVIIIaPF3、Ca2+內(nèi)源性途徑HKaXIIIaXIII凝血酶纖維蛋白(strong)纖維蛋白原纖維蛋白(weak)凝血酶原共同途徑外源性途徑組織因子+VIITF-VIIa、PF3、Ca2+纖維蛋白多聚作用纖維蛋白原纖維蛋白多聚體纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白多聚體凝血酶自發(fā)聚集作用EDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDBBAAXIIIa血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷血管壁的止血作用交感神經(jīng)軸突反射平滑肌收縮血流緩慢（利于PLT粘附、聚集）vWFGPⅠbPLT粘附聚集釋放TXA25-HT等TF外源凝血系統(tǒng)15-30s血管受損激活Ⅻ內(nèi)源凝血系統(tǒng)血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷四、抗凝系統(tǒng)anticoagulationsystem細(xì)胞抗凝作用Celluralanticoagulation：體內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),肝細(xì)胞體液抗凝作用humoralanticoagulation：

（1）絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）肝素輔酶Ⅱ（HC-Ⅱ）（2）蛋白C/蛋白S抗凝體系：活化的蛋白C在PS協(xié)同作用下，滅活FⅤa、FⅧa，激活纖溶系統(tǒng)。（3）組織因子途徑抑制物：由內(nèi)皮細(xì)胞和肝臟合成，具有抑制FⅦa、FⅩa的作用。（4）其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用較弱。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷纖維蛋白溶解系統(tǒng)

Fibrinolyticsystem血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷ThepathwayofplasminogenactivationIntrinsicactivationpathway:PLG(XIIa,K)--PLExtrinsicactivationpathway:PLG(t-PA)--PLOuteractivationpathway:drugthatcandissolvethethrombus(SK,UK).ItcansplitPLGtoPL.血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷纖維蛋白(原)的降解機(jī)制Bβ15-42A、B、C、HD二聚體DD-E聚合物等纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶X、Y、D、EBβ1-42A、B、C、HX’、Y’、D、E’X’、Y’、D、E’凝血酶FXIIIaFPA、FPB血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷纖維蛋白原纖維蛋白FDP，D-dimer纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDPα2

-PID-dimer的產(chǎn)生血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷第一節(jié)血管壁的篩查和診斷試驗(yàn)出血時(shí)間（BT）血管性血友病因子抗原測定（vWF:Ag）血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷1.出血時(shí)間（BT）參考值：6.9±2.1分鐘，＞9分鐘為異常臨床意義：BT延長見于血小板明顯減少：ITP血小板功能異常：血小板無力癥某些凝血因子嚴(yán)重缺乏：vWD血管異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥藥物影響：阿司匹林、肝素血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷2.血管性血友病因子抗原測定

血管性血友病因子（vWF）是一種由內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成和釋放的大分子糖蛋白，成為血小板粘附在內(nèi)皮下的橋梁。

vWF、纖維素連接蛋白（Fn)可與血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，誘導(dǎo)血小板聚集。

vWF還是保護(hù)因子Ⅷ活性和穩(wěn)定因子ⅧmRNA的物質(zhì)，可促進(jìn)因子Ⅷ的合成和分泌。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷2.血管性血友病因子抗原測定參考值：ELISA法70%~150%臨床意義：減低：血管性血友?。╲WD）增高：血栓性疾病，如心梗，腦血管病變，糖尿病等血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷第二節(jié)血小板的篩查和診斷試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）測定血小板粘附試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷1.血小板計(jì)數(shù)：100～300×109/L臨床意義：血小板減少：<100×109/L，再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾大血小板增多：>400×109/L，慢粒，真紅，急性感染，某些癌癥血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷2.血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）測定原理：ELISA臨床意義：PAIg增高：ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜（多次輸血）、藥物免疫性血小板減少性紫癜觀察病情：ITP患者的治療效果血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷3.血小板粘附試驗(yàn)（PAdT）原理：玻球法、玻璃濾器法臨床意義：PAdT增高：血栓前狀態(tài)，血栓性疾病PAdT減低：血管性血友病，巨大血小板綜合征，血小板無力癥等血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷4.血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）原理：血小板聚集儀比濁法臨床意義：PAgT增高：血小板聚集能力增強(qiáng)，見于血栓前狀態(tài)，血栓性疾病PAgT減低：血小板聚集能力減低，見于血小板無力癥，原發(fā)性血小板減少性紫癜，服用抗血小板藥物血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷第三節(jié)凝血因子的篩查和診斷試驗(yàn)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）血漿纖維蛋白原測定（Fg）血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子活性測定血漿Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等因子活性測定血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷

1.Activatedpartialthromboplastintime(APTT)

PlasmaFXIIaactivatedsurface

（e.gkaolin)PhospholipidCaCl2

aPTT=thecoagulationtimeaftermixwithCaCl2hemophilia:APTT↑血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷

臨床意義：是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)

延長見于：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如血友病甲、血友病乙和Ⅺ因子缺乏癥；嚴(yán)重的纖維蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ缺乏（均屬共同途徑所需凝血因子）；嚴(yán)重的肝?。ú荒軡M足正常機(jī)體所需凝血因子的供給）；口服抗凝劑、應(yīng)用肝素類藥物治療或血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在；

縮短見于：血液高凝狀態(tài)如血栓性疾病等。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷

2.Prothrombintest(PT)

plasmaTF（includephosphatide）CaCl2PT=thecoagulationtimeaftermixwithCaCl2血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT）

報(bào)告方式：PT（秒）；PTR；INR。PT：11-13秒，超過正常3秒以上為異常凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿凝血酶原時(shí)間（秒）與正常血漿的凝血酶原（秒）的比值，參考值為1.0±0.05；ISI：國際敏感度指數(shù)，ISI值越?。ǎ?.0﹞，則組織凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔腦粉（因子Ⅲ廣泛存在于各組織中，以腦、肺、胎盤中含量最高），如果采用人腦，則ISI為1，是最理想的。

INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，INR=PTRISI，參考值1.0±0.1。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷PT報(bào)告的結(jié)果

秒

PT比率(PTR):病人/正常人

INR=PTRISI血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷ISI是監(jiān)測口服抗凝劑時(shí)使用PT試劑的敏感度國際衛(wèi)生組織(WHO)提供的一級(jí)國際參比品的PT試劑

ISI為1.0什么是-ISI血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷促凝血酶原激酶（PT試劑）腦肺臟腦-肺臟胎盤人兔猴牛血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷國際參比品的制備人腦(BCT)牛腦(OBT)兔腦(RBT)血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷病人:-指導(dǎo)最好的治療范圍-利于病人的出行(換醫(yī)院，旅行或出國暫住)-可以使用便攜市式的PT監(jiān)測儀臨床醫(yī)生:-PT結(jié)果在全球范圍內(nèi)都具有可比性實(shí)驗(yàn)室:-ISI可以用來評(píng)價(jià)組織凝血活酶的敏感性INR報(bào)告的優(yōu)勢血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷3.血漿纖維蛋白原測定（Fg）在待檢的血漿中加入一定量的凝血酶，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁法計(jì)算其含量臨床意義：增高：主要見于血栓前狀態(tài)減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶，重癥肝炎和肝硬化等。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷4.血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子活性測定原理：略臨床意義：增高：血栓前狀態(tài)，血栓性疾病減低：血友病，血管性血友病，

血液中存在Ⅷ因子抗體，DIC等

血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷5.血漿Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等因子活性測定原理：略臨床意義：增高：血栓前狀態(tài)，血栓性疾病減低：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ缺乏癥，肝病、DIC、口服抗凝劑和VitK缺乏癥。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷第四節(jié)抗凝血系統(tǒng)的篩查和診斷試驗(yàn)血漿凝血酶時(shí)間（TT）血漿抗凝血酶活性測定（AT:A）血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷1.血漿凝血酶時(shí)間（TT）測定原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶試劑，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。臨床意義：延長：超過正常對(duì)照3s以上，見于低（無）纖維蛋白血癥，DIC，肝素治療中。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷2.血漿抗凝血酶活性（AT:A）測定原理：發(fā)色底物法臨床意義：增高：血友病，口服抗凝藥，白血病等急性出血期減低：先天性AT缺乏癥，獲得性AT缺乏癥，如血栓前狀態(tài)，血栓性疾病血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷第五節(jié)纖溶活性的篩查和診斷試驗(yàn)血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）血漿D-二聚體測定（D-Dtest）血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）原理：膠乳凝集法。于受檢血漿中加入FDP抗體包被的膠乳顆粒懸液，若血漿中FDP的濃度超過或近于5mg/L，膠乳顆粒發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可計(jì)算出血漿FDPs的含量。參考值：小于5mg/L（μg/ml）臨床意義：陽性或增高主要見于原發(fā)性纖溶、

DIC（繼發(fā)性纖溶）、溶栓治療后。需注意：陽性無法鑒別原發(fā)及繼發(fā)性纖溶。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷2.血漿D-二聚體（DD）測定原理：膠乳凝集法，ELISA法臨床意義：主要用于鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶：陽性或增高常見于繼發(fā)性纖溶(深靜脈血栓、肺血栓栓塞)，陰性或不升高可以排除。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷第七節(jié)血栓與止血檢查項(xiàng)目

的選擇和應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的實(shí)驗(yàn)室診斷抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的實(shí)驗(yàn)室診斷定義：是一種發(fā)生在許多嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓－出血綜合癥。（早期為高凝狀態(tài)，后期為低凝出血狀態(tài)）血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷引起DIC的基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 發(fā)生率%感染 25-40組織損傷 6-23肝臟疾病 5-12惡性腫瘤 7-27病理產(chǎn)科 5-12其它 10-26血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷DIC的臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 特征 發(fā)生率（%）廣泛出血 注射出血，創(chuàng)面滲血 80-90循環(huán)衰竭 難治性休克，血壓降低 50-60 微循環(huán)形成 累及器官功能障礙 45-50微血管性溶血溶血表現(xiàn) 7-33血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷DIC實(shí)驗(yàn)室診斷顯性（失代償性）DIC的診斷危險(xiǎn)性評(píng)估：若存在DIC的原發(fā)疾病記2分，不存在記0分PLT（×109/L）≥100為0分，＜100為1分，＜50為2分纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（sFMC/FDP)：未增高為0分，中度增高為2分，重度增高為3分PT：未延長或延長＜3秒為0分，延長3～6秒為1分，延長＞6秒為2分纖維蛋白原≥1g/L為0分，＜1g/L為1分累計(jì)積分判斷：≥5分符合顯性DIC，若＜5分提示非顯性DIC。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷DIC試驗(yàn)室診斷非顯性（代償性）DIC的診斷危險(xiǎn)性評(píng)估：若存在DIC的原發(fā)疾病記2分，不存在記0分PLT（×109/L）≥100為0分，＜100為1分，隨診PLT，若上升為-1分，穩(wěn)定為0分，進(jìn)行性下降為+1分PT：未延長或延長＜3秒為0分，延長3～6秒為1分，隨診PT，若縮短為-1分，穩(wěn)定為0分，進(jìn)行性延長為+1分纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（sFMC/FDP)：未增高為0分，升高分；隨診：若降低為-1分，穩(wěn)定為0分，進(jìn)行性增：高為+1特殊項(xiàng)目，如AT：正常為-1分，降低為+1分；PC：正常-1分，降低為+1分；TAT（凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物）：正常為-1分，升高為1分等累計(jì)積分判斷，以判斷疾病的進(jìn)展血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷抗凝和溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測1.抗血小板藥物的監(jiān)測：●阿司匹林：PAgT降至用藥前的50%；●氯吡格雷：PAgT降至用藥前的50%；●GPⅡb/Ⅲa抑制物：PAgT降至用藥前的50%。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷抗凝和溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測2.肝素的監(jiān)測：應(yīng)用普通肝素的出血發(fā)生率約7％～10％，●首選APTT作為監(jiān)測試驗(yàn)，為正常對(duì)照的1.5～2.0倍；●肝素血漿濃度測定，維持0.2～0.4IU/ml?！裱“逵?jì)數(shù)：低于50×109/L需停藥血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷抗凝和溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測3.口服抗凝劑的監(jiān)測口服抗凝劑預(yù)防血栓形成，如心臟換瓣手術(shù)患者，需終身服用抗凝劑，選用PT做監(jiān)測指標(biāo)，INR值控制在2.0～3.0之間為宜。血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷抗凝和溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測4.溶栓治療的監(jiān)測（主要并發(fā)癥是出血）（1）提示可能會(huì)發(fā)生出血：纖維蛋白原在溶栓數(shù)小時(shí)內(nèi)降至1g/L以下；溶栓3天時(shí)的血小板數(shù)＜100×109/L；APTT延長2.5倍。（2）提示溶栓治療有