養(yǎng)老院病歷信息管理制度

養(yǎng)老院病歷信息管理制度第一章總則為提高養(yǎng)老院病歷信息管理的效率與安全性，保障老年人的醫(yī)療信息安全，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。養(yǎng)老院病歷信息不僅是老年人健康狀況的重要記錄，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的重要依據(jù)，需嚴(yán)格遵循管理流程與規(guī)范。第二章適用范圍本制度適用于本養(yǎng)老院內(nèi)所有醫(yī)療工作人員、護(hù)理人員及相關(guān)管理人員。所有涉及病歷信息的收集、保存、使用及共享的行為，均需遵循本制度。適用范圍包括但不限于病歷的書寫、存檔、查閱、借用、轉(zhuǎn)遞及銷毀等環(huán)節(jié)。第三章管理規(guī)范病歷信息管理應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.病歷的書寫醫(yī)療工作人員在為老年人進(jìn)行診療時(shí)，需如實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括老年人的基本信息、病史、診斷、治療方案、用藥記錄及護(hù)理記錄等。書寫應(yīng)清晰、完整，不得涂改，若需修改，應(yīng)在原記錄旁注明修改原因并簽字確認(rèn)。2.病歷的歸檔病歷記錄完成后，需及時(shí)歸檔。歸檔過(guò)程由護(hù)理部負(fù)責(zé)，所有病歷材料應(yīng)按照老年人的入院時(shí)間、病歷編號(hào)進(jìn)行分類整理，并存入指定的檔案柜。檔案柜須具備防火、防潮、防盜等安全措施，確保病歷信息的安全性。3.病歷的查閱與借用需查閱病歷信息的工作人員，應(yīng)向護(hù)理部提出書面申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的。經(jīng)過(guò)審核批準(zhǔn)后，方可查閱。病歷原則上不予外借，特殊情況需外借時(shí)，須經(jīng)院長(zhǎng)或相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。查閱期間，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、圈劃或損壞。4.病歷的轉(zhuǎn)遞病歷信息轉(zhuǎn)遞需按照規(guī)定程序進(jìn)行。內(nèi)部調(diào)動(dòng)的病歷，應(yīng)由護(hù)理部負(fù)責(zé)密封轉(zhuǎn)遞，嚴(yán)禁個(gè)人攜帶。轉(zhuǎn)遞的病歷需填寫轉(zhuǎn)遞登記單，確保信息的完整與安全。接收方應(yīng)在收到后及時(shí)核對(duì)，并簽字確認(rèn)。5.病歷的銷毀病歷保存期限為五年，超過(guò)期限的病歷應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀工作由護(hù)理部組織實(shí)施，需采用碎紙機(jī)或其他安全方式，確保病歷信息無(wú)法恢復(fù)。銷毀后，應(yīng)填寫銷毀登記表，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。第四章操作流程病歷信息管理的具體操作流程如下：1.病歷的記錄醫(yī)生在診療過(guò)程中實(shí)時(shí)記錄病歷，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)更新相關(guān)信息，確保病歷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。2.病歷的審核完成的病歷需由值班醫(yī)生進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后，簽字歸檔。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性以及相關(guān)記錄的及時(shí)性。3.病歷的歸檔醫(yī)護(hù)人員每周定期整理病歷，確保及時(shí)歸檔。歸檔后，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行分類存儲(chǔ)，定期檢查檔案柜的安全性。4.病歷的查閱與借用管理申請(qǐng)查閱病歷的人員需填寫查閱申請(qǐng)表，說(shuō)明查閱目的，護(hù)理部負(fù)責(zé)審核。批準(zhǔn)后，查閱人員在查閱過(guò)程中應(yīng)遵循保密規(guī)定，確保信息不外泄。5.病歷的轉(zhuǎn)遞管理內(nèi)部調(diào)動(dòng)的病歷需由護(hù)理部進(jìn)行登記，填寫轉(zhuǎn)遞單。接收人員在收到病歷后及時(shí)確認(rèn)，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性。6.病歷的銷毀管理超過(guò)保存期限的病歷由護(hù)理部組織銷毀，銷毀后填寫登記表，記錄銷毀時(shí)間、數(shù)量及參與人員，確保銷毀過(guò)程的透明和可追溯。第五章監(jiān)督機(jī)制為確保病歷信息管理制度的落實(shí)，設(shè)立監(jiān)督機(jī)制，具體如下：1.定期檢查設(shè)定每季度進(jìn)行一次病歷信息管理的內(nèi)部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、歸檔情況、查閱記錄及銷毀流程等。檢查結(jié)果應(yīng)形成書面報(bào)告，提出整改意見。2.責(zé)任追究對(duì)于違反病歷信息管理制度的行為，需追究相關(guān)責(zé)任。責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失，情節(jié)嚴(yán)重的，依規(guī)處理。3.反饋機(jī)制建立病歷信息管理的反饋機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提出管理建議和意見。定期召開管理會(huì)議，討論收集到的反饋信息，針對(duì)性地改進(jìn)管理流程和制度。4.培訓(xùn)與宣傳定期組織病歷信息管理培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和管理能力。宣傳病歷信息安全的重要性，增強(qiáng)全員的責(zé)任感。第六章附則本制度由養(yǎng)老院管理層負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。根據(jù)實(shí)際情況和法律法規(guī)的變化，定期對(duì)本制度進(jìn)行修訂與完善。所有相關(guān)人員