建立電子病歷管理制度

建立電子病歷管理制度1.前言為了規(guī)范醫(yī)院的電子病歷管理工作，保護(hù)病患的隱私和數(shù)據(jù)安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，特訂立本電子病歷管理制度。2.概述2.1目的本制度旨在確保電子病歷的準(zhǔn)確性、完整性、保密性和可訪問性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合規(guī)操作，促進(jìn)醫(yī)院信息化水平的提升。2.2范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部相關(guān)電子病歷管理工作。2.3定義電子病歷：指由醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員使用電子設(shè)備記錄、存儲、管理患者病情、診療過程和相關(guān)數(shù)據(jù)的電子文檔。醫(yī)務(wù)人員：指包含醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)從業(yè)人員。3.電子病歷的創(chuàng)建與手記3.1創(chuàng)建責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)實際需求，依照規(guī)定的業(yè)務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建電子病歷，并確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。3.2手記方式醫(yī)務(wù)人員可以使用醫(yī)院指定的電子病歷系統(tǒng)，或者其他具備合法合規(guī)證書的電子病歷工具進(jìn)行數(shù)據(jù)手記。3.3手記要求醫(yī)務(wù)人員在手記電子病歷時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下要求：核實患者信息的真實性和準(zhǔn)確性；傾聽患者敘述病情，詢問病史、癥狀等相關(guān)信息；對患者進(jìn)行全面的體格檢查，記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)；在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行輔佑襄助檢查，記錄檢查結(jié)果。4.電子病歷的管理與維護(hù)4.1權(quán)限掌控醫(yī)院應(yīng)建立合理的權(quán)限管理機(jī)制，對不同職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行權(quán)限分級，并實施嚴(yán)格的權(quán)限掌控措施，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性。4.2病歷檔案管理醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷檔案管理制度，包含病歷歸檔、備份、恢復(fù)等流程。每份電子病歷應(yīng)有唯一的標(biāo)識符，并依照醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行存檔。4.3數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)的備份，并訂立相應(yīng)的數(shù)據(jù)恢復(fù)策略，確保數(shù)據(jù)不丟失、不被竄改。4.4電子病歷訪問掌控醫(yī)院應(yīng)明確電子病歷的訪問權(quán)限，并確保只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才略查看和修改電子病歷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管個人賬號和密碼信息，不得將其泄露給他人。4.5電子病歷的修正與追溯醫(yī)務(wù)人員如發(fā)現(xiàn)電子病歷有錯誤，應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行修正，并確保修改記錄可追溯。修正后的電子病歷應(yīng)在原始病歷上做出標(biāo)注，記錄修正原因和時間。5.電子病歷的使用與共享5.1電子病歷的使用醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時，應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)學(xué)倫理和相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者的隱私和個人信息。5.2電子病歷的共享醫(yī)務(wù)人員在需要共享電子病歷數(shù)據(jù)時，應(yīng)獲得患者的明確授權(quán)，并依照醫(yī)院規(guī)定的流程和權(quán)限進(jìn)行共享。共享的電子病歷應(yīng)與受領(lǐng)機(jī)構(gòu)簽訂保密協(xié)議，限制數(shù)據(jù)傳播和使用范圍。5.3電子病歷的移交與轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員在患者轉(zhuǎn)診或移交其他醫(yī)院時，應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行電子病歷的移交，并妥當(dāng)保管相關(guān)證據(jù)和記錄。6.電子病歷的監(jiān)督與檢查6.1內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷管理的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期進(jìn)行自查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并記錄相關(guān)過程和結(jié)果。6.2外部檢查醫(yī)院應(yīng)樂觀搭配相關(guān)部門對電子病歷管理工作進(jìn)行檢查和評估，遵守國家和地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要求。7.附則7.1訓(xùn)練和培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷管理的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高其操作技能和安全意識。7.2制度的修訂與完善醫(yī)院應(yīng)依據(jù)實際需要和相關(guān)要求，及時修訂和完善本制度，以適應(yīng)信息化發(fā)展的需求。7.3宣傳和溝通醫(yī)院應(yīng)加大電子病歷管理制度的宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對電子病歷管理的理解和接受度。并及時溝通相關(guān)更改以及制度調(diào)整。結(jié)束語本電子病歷管理制度的實施，旨在規(guī)范醫(yī)院的電