高血壓腦病的診治

第一章

高血壓腦病CONTENTS

01概述02病因與發(fā)病機制03診斷04治療01.概述第二節(jié)疾病概述高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy,HE）是一種高血壓急癥，其發(fā)生機制為血壓（原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓）受某種誘因影響突然顯著升高，突破了腦血管的自動調節(jié)機制，使得腦血流灌注過多，液體穿過血腦屏障漏出至血管周圍腦組織，最終引發(fā)腦水腫與顱內(nèi)壓增高。二、臨床表現(xiàn)主要有以下癥狀表現(xiàn)：頭痛方面：出現(xiàn)劇烈頭痛。情緒及胃腸反應：表現(xiàn)出煩躁，伴有惡心、嘔吐癥狀。視力相關：存在視力障礙情況。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：會有抽搐、意識障礙癥狀，嚴重時甚至陷入昏迷狀態(tài)。三、疾病危害若沒有及時對其進行救治，往往容易導致患者死亡。四、發(fā)病率現(xiàn)狀得益于對急進型高血壓、急性腎炎以及妊娠高血壓綜合征等疾病的有效防治，高血壓腦病的發(fā)生率已經(jīng)顯著降低了。概述三、疾病危害若沒有及時對其進行救治，往往容易導致患者死亡。四、發(fā)病率現(xiàn)狀得益于對急進型高血壓、急性腎炎以及妊娠高血壓綜合征等疾病的有效防治，高血壓腦病的發(fā)生率已經(jīng)顯著降低了。概述02.病因與發(fā)病機制第二節(jié)一、誘發(fā)因素基礎病因：高血壓是高血壓腦病最基本的病因。常見誘因：在高血壓基礎上，受到如過度勞累、情緒激動、神經(jīng)緊張、氣候變化及內(nèi)分泌失調等誘因激發(fā)，或者無明顯誘因而突然發(fā)生血壓急劇升高（舒張壓常超過120mmHg），就可引發(fā)高血壓腦病。常見相關疾?。号R床上急進型高血壓（又稱惡性高血壓）引起該病最為常見，其次是急慢性腎炎、腎盂腎炎、子癇、原發(fā)性高血壓、嗜鉻細胞瘤等患者也易引發(fā)。另外，急性或慢性脊髓損傷患者，因膀胱充盈或胃腸潴留等過度刺激自主神經(jīng)，同樣可誘發(fā)高血壓腦病。血壓升高速率的影響：血壓升高的速率對本病發(fā)生起決定性作用，例如急性或新近發(fā)生的高血壓，可能在慢性高血壓患者能耐受的血壓水平上，就會發(fā)生高血壓腦病。從血壓升高至出現(xiàn)高血壓腦病一般需要12-48小時，但也可短至幾分鐘。病因傳統(tǒng)觀點（腦小動脈痙攣學說）：傳統(tǒng)認為血壓急劇上升時，全身小動脈普遍痙攣收縮，腦小動脈也收縮，致使血管阻力明顯增高，腦血流量減少，毛細血管壁由于缺血變性，滲透性增加，使體液和血漿蛋白向血管外滲透加速，從而發(fā)生急性腦水腫。發(fā)病機制目前觀點（腦血管“自身調節(jié)崩潰”所致）：正常腦血流量調節(jié)機制：在正常情況下，腦動脈血管的舒縮能維持相對恒定，腦血流量依靠腦血管自動調節(jié)，主要依據(jù)血壓高低讓血管平滑肌作出相應反應，即血壓低時腦動脈擴張，血壓高時腦動脈收縮，以此保障大腦組織的血流量供應相對恒定。對于正常人，平均動脈壓（MAP，MAP=舒張壓+1/3脈壓）在60-120mmHg范圍內(nèi)腦血流量（CBF）保持恒定狀態(tài)。不同血壓情況的影響：正常血壓者：正常血壓者短時間內(nèi)突然產(chǎn)生高血壓，可在相對較低水平高血壓下發(fā)生高血壓腦病，比如兒童急性腎小球腎炎等情況。慢性高血壓患者：由于血壓長期緩慢升高，使小動脈壁發(fā)生適應性結構改變，也就是血管壁增厚，管腔狹窄，整個自動調節(jié)曲線右移，MAP在120-160mmHg范圍內(nèi)CBF恒定。當MAP>160mmHg時，就超越了自身調節(jié)能力，收縮的血管不能承受這么高的壓力，腦小動脈無法繼續(xù)收縮，腦動脈自身調節(jié)功能降低，繼而出現(xiàn)崩潰，引起腦動脈被動性或強制性擴張，進入腦的血流量突然增大，灌注量過多，進而發(fā)生腦水腫，同時毛細血管壁本身變性壞死，繼發(fā)性點狀出血和小灶性梗死，最終導致腦功能障礙，出現(xiàn)腦病癥狀。發(fā)病機制03.診斷第二節(jié)病程及誘發(fā)因素病程情況：高血壓腦病（HE）的病程長短不一，短的僅有幾分鐘，長的可達數(shù)天。誘發(fā)因素：起病急驟，通常由過度勞累、緊張以及情緒激動等因素誘發(fā)。病情發(fā)展及先兆表現(xiàn)發(fā)展特點：病情發(fā)展迅速，且呈進行性加重態(tài)勢。先兆表現(xiàn)：發(fā)病前常見血壓顯著增高，還伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、精神錯亂等情況作為先兆表現(xiàn)。一、臨床表現(xiàn)特點主要癥狀表現(xiàn)（以腦水腫為主）HE三聯(lián)征：多數(shù)患者具備頭痛、抽搐和意識障礙這三大特征，被稱之為HE三聯(lián)征。頭痛：常是HE的早期癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為全頭痛或者額枕部疼痛較為明顯，咳嗽、活動用力時頭痛會加重，且伴有惡心、嘔吐癥狀，當血壓下降后頭痛可得到緩解。意識障礙：隨著腦水腫逐漸加重，在頭痛出現(xiàn)數(shù)小時至1-2天后，往往會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，比如嗜睡、昏睡、木僵、躁動不安、譫妄、定向力障礙、精神錯亂，嚴重時甚至會陷入昏迷狀態(tài)。其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：若視網(wǎng)膜動脈痙攣時，會出現(xiàn)視物模糊、偏盲或黑矇等情況；有時還會有一過性偏癱、半身感覺障礙、腦神經(jīng)癱瘓，甚至失語現(xiàn)象；也可見全身性或局限性抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴重者可出現(xiàn)呼吸中樞衰竭癥狀。一、臨床表現(xiàn)特點心血管及其他相關表現(xiàn)心血管表現(xiàn)：血壓大多顯著升高，舒張壓常＞130mmHg，患者多存在心動過緩、呼吸困難情況，長期高血壓者可見左心室肥大，在心前區(qū)能聞及舒張期奔馬律、第三心音、第四心音，心電圖顯示有左室勞損。其他表現(xiàn)：少數(shù)病例在腦病發(fā)生后可能出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥表現(xiàn)。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈痙攣，還會有視神經(jīng)乳頭水腫以及出血、滲出情況。腦脊液壓力升高（一般不作此項檢查，除非必要時，宜選用細針穿刺），化驗檢查除蛋白含量可能增多以及偶見少量紅細胞外，其余無異常。癥狀出現(xiàn)時間及預后上述各類表現(xiàn)通常在血壓急劇升高12-48小時內(nèi)變得明顯，要是搶救不及時，患者可能在短時間內(nèi)死亡。一、臨床表現(xiàn)特點顱腦CT掃描通過顱腦CT掃描能夠發(fā)現(xiàn)腦水腫呈現(xiàn)出的彌漫性腦白質密度降低的情況，并且腦室會變小，這有助于輔助判斷是否存在高血壓腦病引發(fā)的相關腦部改變。顱腦MRIMRI對于顯示腦水腫較為敏感，會呈現(xiàn)出T?低信號、T?高信號的表現(xiàn)，其中頂枕葉水腫對于高血壓腦?。℉E）來說具有一定特征性，偶爾還能看到小灶性缺血或出血灶，可從不同角度為疾病診斷提供依據(jù)。腦電圖腦電圖檢查常見雙側同步的慢波活動，這也是輔助診斷高血壓腦病時可參考的一個指標。二、輔助檢查總體診斷思路根據(jù)患者在血壓急劇升高后出現(xiàn)頭痛、抽搐和意識障礙等神經(jīng)癥狀及體征，通?？梢詫Ω哐獕耗X?。℉E）做出初步判斷HE屬于排除性診斷，在確診前，需要和腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、急（慢）性硬膜下血腫、腦栓塞、腦梗死及腦瘤等疾病進行鑒別。三、診斷注意事項各鑒別要點發(fā)病情況重要性：對鑒別診斷具有重要價值。不同疾病特點：高血壓腦病（HE）：意識障礙及其他病癥大多是在劇烈頭痛發(fā)生后數(shù)小時才出現(xiàn)。腦出血、SAH：多在急劇頭痛發(fā)生后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)就出現(xiàn)相應癥狀。急、慢性硬膜下血腫：患者雖有嚴重頭痛，但往往存在顱腦損傷史，而且神經(jīng)癥狀體征是在數(shù)小時、數(shù)日甚至數(shù)周內(nèi)逐漸呈現(xiàn)出來的。腦梗死：起病雖然急，不過頭痛表現(xiàn)不明顯。腦瘤：患者在就診前通常有數(shù)周至數(shù)月的進行性頭痛加重病史，并且其血壓升高程度不如高血壓腦病明顯。三、診斷注意事項各鑒別要點眼底檢查不同疾病表現(xiàn)：高血壓腦?。℉E）：存在嚴重的彌漫性或部分性視網(wǎng)膜動脈痙攣，還可伴有視神經(jīng)乳頭水腫或出血、滲出情況。腦出血：也可能有類似表現(xiàn)。腦瘤、慢性硬膜下血腫、SAH：若出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫時并沒有視網(wǎng)膜動脈痙攣的情況，則提示可能是這些疾病。腦栓塞：視網(wǎng)膜動脈栓塞多提示腦栓塞這一疾病。三、診斷注意事項各鑒別要點腦脊液檢查不同疾病特點：高血壓腦?。℉E）：腦脊液（CSF）可能沒有紅細胞或者偶爾有少量紅細胞。腦出血：腦脊液常呈現(xiàn)血性。SAH：腦脊液為明顯血性。顱腦CT和/或MRI檢查通過進行顱腦CT和/或MRI檢查，能夠幫助確立診斷，輔助區(qū)分不同疾病在腦部影像上呈現(xiàn)出的特征差異，從而準確判斷是否為高血壓腦病。三、診斷注意事項04.治療第二節(jié)重要性及目標：迅速有效降壓是治療關鍵，要在2-4小時內(nèi)將血壓降至治療目標值。初始階段（1小時內(nèi)），血壓控制目標為平均動脈壓（MAP）降低幅度不超過治療前水平的25%，使舒張壓迅速降至110mmHg（高血壓患者）或80mmHg（血壓正常者）以下降壓過程中需嚴密監(jiān)測血壓、心率、精神狀態(tài)并隨時調整給藥滴速，注意避免血壓降得過快過低出現(xiàn)低灌注危象，若治療中精神癥狀未改善或惡化，需重新考慮診斷并適當升高血壓，再緩慢降壓。一、迅速降低血壓常用藥物：尼卡地平（nicardipine）：藥理作用：二氫吡啶類鈣拮抗劑，靜脈滴注5-10分鐘起效，作用持續(xù)1-4小時（長時間使用后持續(xù)時間可超12小時）。用法用量：起始劑量5.0mg/h（可用劑量5-15mg/h），也可先2mg靜脈注射，控壓后改滴注，血壓穩(wěn)定后一般無需再調劑量。副作用及優(yōu)勢：副作用有頭痛、惡心、嘔吐、面紅、反射性心動過速等；優(yōu)勢是降壓起效迅速、效果顯著、血壓控制平穩(wěn)、波動小，能保護靶器官，用量調節(jié)簡便，副作用少且輕微，停藥無反跳，長期用藥無耐藥性，安全性好，對有缺血癥狀患者有利，與硝普鈉比，安全性及靶器官保護作用更優(yōu)，是HE首選藥物之一，治療合并冠心病的HE時宜加用β受體阻滯劑。一、迅速降低血壓常用藥物：烏拉地爾（urapidil）：藥理作用：主要阻斷突觸后膜α?受體擴張血管，還能激活中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動發(fā)放，擴張靜脈作用大于動脈，可降低腎血管阻力，對心率無明顯影響。用法用量：12.5-25mg稀釋于20ml生理鹽水中靜脈注射，5分鐘內(nèi)顯示降壓效果，不滿意可重復，最大劑量不超過75mg，繼以100-400μg/min持續(xù)靜脈滴注或2-8μg/(kg?min)持續(xù)泵入，用藥不超7天。優(yōu)點及禁忌：降壓平穩(wěn)、效果顯著，能減輕心臟負荷等諸多優(yōu)點，安全性好，無直立性低血壓、反射性心動過速等不良反應，不增加顱內(nèi)壓，不干擾糖脂肪代謝，腎功能不全可用，孕婦、哺乳期禁用。一、迅速降低血壓常用藥物：拉貝洛爾（labetalol）：藥理作用：聯(lián)合的α和β腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用藥，α和β阻滯比例為1:7，多在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性，不降低心排血量，心率多不變或輕微下降，可降低外周血管阻力，腦、腎和冠狀動脈血流保持不變，脂溶性差，很少通過胎盤。用法用量：首次靜脈注射20mg，接著20-80mg/10min靜脈注射，或從2mg/min開始靜脈滴注，最大累積劑量24小時內(nèi)300mg，達血壓目標值后改口服。副作用：有惡心、乏力、支氣管痙攣、心動過緩、直立性低血壓等副作用。一、迅速降低血壓常用藥物：其他靜脈用降壓藥物：酚妥拉明：對兒茶酚胺過多的高血壓急癥（如嗜鉻細胞瘤、可樂定撤藥、可卡因過量等）有良效，但禁用于心肌梗死患者，因其可增加心肌做功和耗氧量。硝普鈉、硝酸甘油：能直接增加腦血流量，一般不用于HE患者。一、迅速降低血壓抽搐者可采用地西泮（安定）10-20mg直接靜脈注射，同時肌內(nèi)注射苯巴比妥0.2g癲癇持續(xù)狀態(tài)：一般治療防止缺氧和損傷迅速進行相關檢查及糾正全身性改變盡快開展神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能檢查以及有關實驗室檢查，像血藥濃度、血糖、腎功能、電解質、測定動脈血pH、氧及二氧化碳分壓等，及時糾正合并的全身性改變。查明原因并針對性治療預防低血糖及維持：治療腦水腫二、制止抽搐癲癇持續(xù)狀態(tài)：盡快終止癲癇狀態(tài)選藥原則：速效、抗癇強、安全、對心肺無抑制，優(yōu)先靜脈給藥，特殊情況直腸給藥。常用藥物地西泮：成人10-20mg/次靜注，兒童0.25-0.5mg/kg，按速慢注，可重復，總量限200mg/24h，也可后續(xù)靜滴維持。地西泮+苯妥英鈉：先用地西泮靜注有效后，苯妥英鈉加生理鹽水靜滴，注意滴速及不良反應。苯妥英鈉：部分單用，首劑按體重算，靜注有速度限制，抽搐停后用維持量。氯硝西泮：起效快，按體重用，可重復，躁動可加量。10%水合氯醛：加植物油灌腸，適肝功不全等情況。副醛：植物油稀釋灌腸，呼吸病者勿用。后續(xù)鞏固：發(fā)作控制用苯巴比妥肌注鞏固，鼻飼抗癲癇藥，漸停苯巴比妥，無效按難治性處理。二、制止抽搐癲癇持續(xù)狀態(tài)：難治性SE處理定義：對初期一線藥無效，發(fā)作持續(xù)1小時以上。藥物選擇異戊巴比妥鈉：按年齡體重確定劑量靜注，注意速度，有低血壓等不良