鞘內(nèi)藥物輸注鎮(zhèn)痛治療和管理-多學科專家共識

鞘內(nèi)藥物輸注鎮(zhèn)痛治療和管理—多學科專家共識·國外醫(yī)學動態(tài)·鞘內(nèi)藥物輸注鎮(zhèn)痛治療和管理—多學科專家共識1979年Wang等首次將嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔注射控制癌癥痛以來，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛用于治療各類慢性頑固性疼痛在全世界范圍得到了廣泛認可。2000年，多學科鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛專家小組召開第1次會議（thepolyanalgesicconsensusconference，PACC）并制定第1個關于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛管理的專家共識。隨著鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的不斷進展，分別于2003年和2007年二度修改和更新專家共識。本著追求最佳臨床治療效果和病人整體預后的宗旨，2011年PACC專家組31位專家再次聚會，回顧分析了2007年1月15日到2011年3月1日相關文獻（391篇），調(diào)研總結全世界15000臨床醫(yī)生鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛應用情況，修改并制定了2012版專家共識，與2007年老版相比，主要更新在于以下幾個方面：1.對鞘內(nèi)藥物治療的方案和流程做了更合理的優(yōu)化此專家共識首次根據(jù)慢性疼痛病因不同制定不同的鞘內(nèi)藥物推薦方案，包括神經(jīng)病理性疼痛和傷害性疼痛等（見表1和表2）。同時第1次將齊考諾肽作為慢性疼痛鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的一線藥物。對于混合性慢性疼痛，首先需明確其主要/最初的疼痛來源于傷害性或是神經(jīng)病理性選擇治療方案。當某些病例很難確定其病因時，臨床醫(yī)生可根據(jù)藥物治療反應再評估再決策。2.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物應用管理的更新與2007版本相比較，本專家共識推薦的鞘內(nèi)應用的藥物起始濃度有較大修改，詳見表3。鞘內(nèi)嗎啡能有效鎮(zhèn)痛已經(jīng)被廣泛認可，但如何減少阿片類藥物誘導痛覺過敏（opioid-inducedhyperalgesia，OIH）和肉芽腫炎的發(fā)生等問題一直是專注的熱點?；趶碗s的腦脊液液體動力學和神經(jīng)生理學機制，目前認為鞘內(nèi)微劑量嗎啡（25～50μg/d）可提供長時間有效鎮(zhèn)痛，同時可減少OIH發(fā)生機會。雖然這一方案仍存在爭論，此專家共識推薦嗎啡的起始劑量明顯降低，對臨床應用更具有指導。新專家共識認為：當所選用的鞘內(nèi)藥物在可接受劑量范圍內(nèi)應用后，患者的疼痛評分、功能和生活質(zhì)量等改善不明顯和不良反應明顯時建議藥物輪換。當不良反應在可以接受范圍內(nèi)而療效下降時建議加用輔助藥物而不是藥物輪換。當植入性藥物輸注系統(tǒng)（implantabledrugdeliverysystem，IDDS）應用時，選用專家共識推薦藥物而療效不滿意時，需評估導管是否移位、泵功能是否正常等，需要考慮是否存在疾病進展或者新的疾病出現(xiàn)等，否則可考慮應用其他治療手段如SCS、射頻治療、口服藥物治療。與2007年版本不同的是，本專家共識首次認定GABA類似物巴氯芬和加巴噴丁、羅哌卡因、奧曲肽鞘內(nèi)應用是安全的，但是其有效性有待于進一步驗證。而阿片類藥物（如哌替啶、美沙酮、曲馬多）、局部麻醉藥（如丁卡因）、腎上腺素能激動劑（如右美托咪啶）、所有的NMDA抑制劑、其他非阿片類藥物（如咪唑安定、甲強龍、氟哌利多、昂丹司瓊）具有神經(jīng)毒性因此不推薦應用于鞘內(nèi)。然而，專家組認為某些臨床情況下如終末期癌痛患者，被充分良好告知的情況下，可應用更大的藥物劑量、更大的濃度和合用一些超指南范圍的藥物，以取得最佳的治療效果。3.IDDS植入前測試觀念的更新（1）植入前測試是否必要：以往認為植入前測試很重要、是必須的，此專家共識據(jù)最新文獻研究等結果，認為是否每一個病人都必須進行植入前測試存在爭論。理由如下：單次注射或甚至是72～96h的連續(xù)輸注測試很難發(fā)覺OIH、疾病進展等影響IDDS療效乃至失敗的因素,即使癌癥或者終末期患者其他途徑應用阿片類藥物已經(jīng)出現(xiàn)耐受，植入前測試鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果也沒有必要。此專家共識首次認為以下患者可以考慮不做植入前測試：考慮到患者的社會、經(jīng)濟因素；患者因終末性疾病如癌癥而時間緊迫。（2）植入前測試選用的藥物：對于植入前測試所應用的藥物尚沒有統(tǒng)一的建議，目前臨床普遍應用的是嗎啡和氫嗎啡酮。尚沒有阿片類藥物應用經(jīng)歷的患者應用極小劑量測試便會產(chǎn)生良好的效果，但對于較長時間應用阿片類藥物治療慢性頑固性疼痛的患者，系統(tǒng)性阿片類藥物的劑量在測試前如何調(diào)整尚沒有定論。一些中心的做法是植入前鎮(zhèn)痛藥物不減量，測試或者IDDS植入后才逐步減少系統(tǒng)性阿片類藥物。對于阿片類藥物治療沒有反應的神經(jīng)病理性疼痛患者，可以考慮應用齊考諾肽測試。鑒于齊考諾肽的不良反應與劑量增加速度相關，因此建議其測試時植入連續(xù)導管緩慢滴定劑量（數(shù)天增加0.5~1.0μg），同時測試前靜滴生理鹽水以預防低血壓。（3）植入前測試藥物的推薦劑量：對于既往有系統(tǒng)性藥物應用史的患者，可以換算為測試劑量（系統(tǒng)性用藥量的1/100或1/200）。持續(xù)輸注時需要住院觀察，仔細滴定其劑量，輸注劑量基于既往鎮(zhèn)痛藥物劑量和效果的觀察、監(jiān)測，詳見表3。（4）植入前測試方法：尚無明確的統(tǒng)一的途徑和方法，其原則基本為：保障患者安全、藥物選擇根據(jù)專家共識推薦方案和合適的監(jiān)測。不同的藥物注射途徑其藥代動力學是不同的，硬膜外注射作為IDDS前測試意義不大。強烈建議至少24h監(jiān)測測試患者，尤其是癌痛患者、非癌痛接受阿片類藥物測試、或者接受短效阿片類藥物測試時需住院接受監(jiān)測。（5）測試前注意事項：測試前需事先控制患者伴發(fā)的系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、呼吸睡眠暫停綜合征、感染、免疫功能低下等。使用抗凝劑的患者停用抗凝劑，長期使用苯二氮卓類藥物的患者需減量應用，應用阿片類藥物測試期間加強監(jiān)測。若某些因素苯二氮卓類藥物不能減量，阿片類藥物劑量滴定時須減慢劑量增加速度。4.患者選擇原則的更新對于慢性非癌痛患者，常常伴隨著情緒、飲食、睡眠、個性等等方面的改變和失調(diào)。在決定是否IDDS永久植入時需要實現(xiàn)評估患者的心理和精神狀態(tài)。同時需要評估患者對測試和IDDS鎮(zhèn)痛的期望值、依從性、患者是否具有穩(wěn)定的精神狀態(tài)、社會支持等。齊考諾肽的增量過快可導致精神方面的不良反應而影響其療效和應用，因此建議緩慢滴定以減少不良反應，加強精神評估。對獨居者須安排家屬或者照看者監(jiān)護。鑒于文獻報道應用齊考諾肽后患者發(fā)生自殺、出現(xiàn)自殺意念和情緒障礙惡化等增加，或可能并發(fā)認知功能障礙、新發(fā)精神錯亂和神智改變等，不推薦齊考諾肽應用于既往有精神錯亂病史的患者。即使測試時齊考諾肽鎮(zhèn)痛效果甚佳，也必須在IDDS植入前和植入后反復多次評估患者的精神狀態(tài)。5．IDDS患者監(jiān)測：建議鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛啟動后、導管復查后、藥盒更換重新啟動后常規(guī)住院監(jiān)測，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥甚至于死亡事件。伴發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征、精神疾病、有伴發(fā)癥需要藥物治療者和同時應用輔助藥物治療疼痛的患者須加強監(jiān)測。在第1個12h每1～2h、第2個12h每2h監(jiān)測通氣、氧合和意識狀態(tài)。啟動齊考諾肽鎮(zhèn)痛泵后，若出現(xiàn)不明原因的虛弱、肌痛或者消瘦，則需要監(jiān)測肌酸激酶。6.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的不良反應包括患者因素、藥物相關反應、植入術相關不良反應和機械裝置障礙。另外，肉芽腫炎形成主要與應用的藥物相關，包括嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼和曲馬多等。巴氯芬也會引起與阿片類藥物不同的導管尖端異物反應。減少肉芽腫炎的方法包括：應用盡可能小的劑量和濃度的阿片類藥物；間斷給藥而非持續(xù)給藥；使用非阿片類的輔助藥物；可選用一些不會導致肉芽腫炎形成的藥物包括齊考諾肽、芬太尼等。7.晚期腫瘤患者鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛對于晚期癌痛，專家共識強調(diào)植入前測試不必要，即使測試也不一定能達到預期目的，植入前精神心理評估可能不必要，因為有效鎮(zhèn)痛后能明顯改善患者精神狀態(tài)。以往認為只有預期壽命大于3個月的患者才考慮IDDS植入，最近文獻報道有效鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛后晚期癌痛患者的壽命會得到不同程度的延長。因此，除了預期數(shù)天的晚期癌痛患者，其余均可以考慮植入IDDS，但也需權衡考慮外科手術風險、感染風險和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛管理風險等因素。8.今后發(fā)展方向最后，專家共識指出鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛和IDDS技術尚有很多方面需要改進和提高，以更好地提高安全性和有效性，包括如何更好的顯示藥盒容量和位置、顯示導管位置，應用超聲引導藥盒的再灌注，應用壓力檢測以發(fā)現(xiàn)導管是否通暢，新材料增強導管耐用系數(shù)，新的阿片制劑的研發(fā)等。表12012PACC共識關于神經(jīng)病理性疼痛鞘內(nèi)治療的推薦方案一線治療嗎啡齊考諾肽嗎啡+布比卡因二線治療氫嗎啡酮氫嗎啡酮+布比卡因or氫嗎啡酮+可樂定嗎啡+可樂定三線治療可樂定齊考諾肽+阿片類藥物芬太尼芬太尼+布比卡因or芬太尼+可樂定四線治療阿片類藥物+可樂定+布比卡因布比卡因+可樂定五線治療巴氯芬嗎啡和齊考諾肽是美國FDA批準可用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的藥物。嗎啡+布比卡因推薦為一線治療復合藥物是基于大量的臨床應用和明確的安全性。表22012PACC共識關于傷害性疼痛鞘內(nèi)治療的推薦方案一線治療嗎啡氫嗎啡酮齊考諾肽芬太尼二線治療嗎啡+布比卡因齊考諾肽+阿片類藥物氫嗎啡酮+布比卡因芬太尼+布比卡因三線治療阿片類藥物（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼）+可樂定舒芬太尼四線治療阿片類藥物+可樂定+布比卡因舒芬太尼+布比卡因or可樂定五線治療舒芬太尼+布比卡因+可樂定嗎啡和齊考諾肽是美國FDA批準可用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的藥物。氫嗎啡酮推薦為一線治療藥物是基于大量的臨床應用和明確的安全性。芬太尼也被APCC專家推薦為傷害性疼痛的一線藥物。表3建議用于鞘內(nèi)治療的藥物劑量和濃度以及測試劑量藥物建議測試劑量建議治療初始劑量每日治療最大劑量藥盒最高濃度硫酸嗎啡0.2~1.0mg0.1~0.5mg/d15mg20mg/ml鹽酸氫嗎啡酮0.04~0.2mg0.02~0.5mg/d10mg15mg/ml齊考諾肽1~5μg0.5~2.4μg/d