子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療課件

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療Page

2一、概述 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌肉以外的其他部位，內(nèi)異癥和子宮腺肌病同為內(nèi)膜異位引起的疾病，但它們發(fā)病的機(jī)制和組織發(fā)生學(xué)是不相同的。臨床表現(xiàn)亦有差異，實(shí)際上是兩種不同的疾病，二者均是婦產(chǎn)科的常見病二者?？刹⒋妗?nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制目前多認(rèn)為是：隨經(jīng)血逆流或醫(yī)源性攜帶的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移到宮腔和子宮肌層以外的部位，在局部因素的作用下（免疫因素或炎癥因子）種植和生長。形成病變。而子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)理目前多認(rèn)為是基底層內(nèi)膜細(xì)胞增生，侵入到肌層間質(zhì)的結(jié)果。

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥有以下特點(diǎn)：

1、生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛和不孕。2、近年來發(fā)病率有明顯的上升趨勢3、癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例。4、病變廣泛、形態(tài)多樣，可侵犯全身任何部位。5、極具浸潤性，可形成廣泛嚴(yán)重的粘連。6、組織學(xué)上雖然是良性，但卻有增生浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的惡性行為。7、激素依賴性。 這些特點(diǎn)是內(nèi)異癥的治療甚為棘手，如何規(guī)范和系統(tǒng)化的治療，使患者取得最理想的效果，是我們應(yīng)該深入研究和探討的問題。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療二、內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制1、發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，以經(jīng)血逆流、種植、體腔上皮化生和誘導(dǎo)學(xué)論為主導(dǎo)理論。2、子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附、侵襲和血管形成的過程，在種植、生長后發(fā)病。在內(nèi)膜的特點(diǎn)起決定作用。內(nèi)異癥患者，子宮內(nèi)膜功能活躍，血管增生及侵襲性強(qiáng)，易于遷徒種植。3、異位內(nèi)膜完成上述過程中，機(jī)體全身和局部免疫狀態(tài)和功能、激素、細(xì)胞因子和酶等均起重要作用。4、內(nèi)異癥具有一定的遺傳傾向和家族聚集性，可能是多基因和多因子遺傳的影響。5、炎癥：有證據(jù)表明，內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎癥有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療三、內(nèi)異癥的臨床病理類型 內(nèi)異癥的主要病理變化為異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，病灶局部反復(fù)出血和緩慢吸收導(dǎo)致周圍纖維組織增生、粘連，出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的實(shí)質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或形成囊腫。1、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：可形成囊腫，稱巧克力囊腫。80%累及一側(cè)卵巢，50%累及雙側(cè)卵巢。 分兩種類型： （1）、微小病變型：位于卵巢表面的紅色、蘭色或棕色的斑點(diǎn)或小節(jié)，只有數(shù)毫米，常致卵巢與周圍組織粘連。 （2）、典型病變型：及囊腫型，單個(gè)或多個(gè)囊腫，直徑多在5--6cm，最大者可達(dá)25cm，囊腫張力大，壁厚薄不均，易自發(fā)破裂，可形成急腹癥。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療2、腹膜子宮內(nèi)膜異位癥：分布于盆腔腹膜及各臟器表面，以骶韌帶、直腸窩、子宮后壁為常見輸卵管內(nèi)異癥多累及其管壁漿膜層。直接累及粘膜者較少。輸卵管與周圍組織粘連、扭曲、影響其正常蠕動，造成不孕。分二型：色素沉著型——典型的醬紫色或褐色。無色素沉著型——為早期病變，紅色和白色，無色素沉著的內(nèi)膜病灶發(fā)展成典型的病灶需6——24個(gè)月。深部侵潤型內(nèi)異癥：病灶侵潤深度>5mm，常見于宮骶韌帶、直腸子宮凹陷、陰道穹隆、直腸陰道隔。其它部位的內(nèi)異癥：可累及消化、泌尿、呼吸道、腹壁切口等。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療四、臨床表現(xiàn)和輔助檢查（一）、疼痛：小的散在病灶可致劇痛70—80%有不同程度的盆腔疼痛，與病變程{度不完全平行。大而嚴(yán)重的粘連可無痛（1）、痛經(jīng)：典型者為繼發(fā)性進(jìn)行性加重。（2）、非經(jīng)期腹痛：慢性盆腔疼痛，少數(shù)。（3）、性交痛及排便痛。30%。（4）、卵巢內(nèi)異癥破裂出現(xiàn)急腹癥。（二）、不孕：約50%的患者合并不孕。（1）、盆腔解剖結(jié)構(gòu)正常。（2）、盆腔內(nèi)環(huán)境改變。原因：（3）、免疫功能異常。（4）、卵巢功能異常。（5）、自然流產(chǎn)率增加40%:15%。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療（三）、月經(jīng)異常：15%——30%的患者可有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或淋漓不凈，可能病變破壞卵巢之功能受影響。（四）、盆腔包塊（五）、特殊部位內(nèi)異癥：在病變部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣腫塊并有周期性疼痛、出血或經(jīng)期腫塊增大經(jīng)后縮小。陰道內(nèi)異癥——周期腹痛、腹瀉、便秘、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻。泌尿道內(nèi)異癥——周期性的尿痛、尿頻、尿血，甚至泌尿系梗阻或腎功能障礙。呼吸道內(nèi)異癥——經(jīng)期咯血和氣胸。

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療疤痕內(nèi)異癥——剖宮產(chǎn)等手術(shù)后切口疤痕處結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。會陰切口處疤痕結(jié)節(jié)，經(jīng)期變大，疼痛加重。(六）、婦科檢查：典型病例子宮常為后位，活動度差，宮骶韌帶、直腸子宮窩或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)，可同時(shí)存在附件區(qū)囊腫不活動。（七）、血癌胚抗原CA125：輕中度升高。（八）、影像學(xué)檢查：B超市附件區(qū)囊腫包塊內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)。MRI：對卵巢、盆腔外深部病變有意義。（九）、抗子宮內(nèi)膜抗體：正常婦女為陽性。內(nèi)異癥60%陽性。（十）、其它：如靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡等。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療五、診斷：病史：月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、家族史、手術(shù)史。婦科檢查；膀胱鏡檢查：是診斷內(nèi)異癥最佳方法；輔助檢查。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療六、臨床分期：采用1985年美國生育學(xué)會（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”。次分期法需經(jīng)腹腔鏡檢查或剖腹探查確診，并詳細(xì)記錄病灶的部位、數(shù)目、大小、深度和粘連程度，最后進(jìn)行評分。 次分期法對于評估疾病嚴(yán)重程度及選擇治療方案，比較和評價(jià)不同療法的療效等有一定的作用。 I期（微型）1—5分 II期（輕型）6—15分 III期（中型）16—40分 IV期（重型）>40分鑒別診斷：卵巢惡性腫瘤;早期無癥狀，有癥狀時(shí)多有持續(xù)性腹痛、腹脹伴腹水。盆腔炎性包快：急性或反復(fù)發(fā)作的感染史。子宮腺肌?。和唇?jīng)與內(nèi)異癥相似，婦檢子宮均勻性增大，全球性、質(zhì)硬。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療治療：可采用藥物治療，手術(shù)治療。出根治性手術(shù)外，尚無一種理想的根治方法，無論是藥物治療抑或保守性手術(shù)，均有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，所以應(yīng)根據(jù)患者的具體情況強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。期待治療：適用于輕度內(nèi)異癥，無嚴(yán)重癥狀者，經(jīng)期腹痛可用非瑙體類抗炎藥物（吲哚美辛、奈普生、布洛芬）。藥物治療：包括對癥治療和激素抑制治療，對癥治療采用非瑙體類抗炎藥，但不能阻止病情的發(fā)展。激素類抑制治療： 主要原理是造成體內(nèi)的低雌激素環(huán)境，使患者形成假孕或假絕經(jīng)，或藥物性卵巢切除狀態(tài)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死，達(dá)到治療目的。、假孕治療：（1）、口服避孕藥：長期連續(xù)應(yīng)用造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片可連續(xù)應(yīng)用；一顆周期應(yīng)用6個(gè)月。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療副作用：惡心、乳房脹痛、體重和情緒雙變及點(diǎn)滴狀出血。（2）、孕激素類：導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜樣變——>萎縮——>閉經(jīng)，孕酮30mg/日，甲地孕酮40mg/日or炔諾酮5mg共6個(gè)月，、假絕經(jīng)治療：（1）、促性腺激素釋放激素激動劑（GNRH-)10肽類化合物。作用機(jī)理：抑制垂體促性腺激素的分泌，是卵巢分泌的激素下降，產(chǎn)生低雌激素狀，態(tài)出現(xiàn)，暫時(shí)性絕經(jīng)（藥物性卵巢切除或藥物性垂體切除）。藥物：亮丙瑞林戈舍瑞林曲普瑞林（抑那通）（諾霉德）（達(dá)菲林）3.75mg,月經(jīng)第一日皮下注射1支，每28天/次，共3—6次。每3—6周雌激素水平去勢范圍出現(xiàn)閉經(jīng)副作用為更年期癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療應(yīng)用GnRHa3個(gè)月應(yīng)給與反向添加治療，即妊馬雌酮0.625mg+甲羥孕酮2mg，每日一次。（2）、達(dá)那唑——合成的17a乙炔睪酮衍生物抑制LH、FSH峰從而抑制卵巢出現(xiàn)閉經(jīng)。用法：200mg/次，每日2—3次，月經(jīng)第一天服用，連用六個(gè)月，如未閉經(jīng)或痛經(jīng)不緩，可增加劑量至每日4次。副作用：卵巢功能抑制癥狀和雌性化，近年來，研究表明，長期應(yīng)用有冠心病的危險(xiǎn)。 （3）、孕三烯酮：—19-去甲睪酮衍生物。拮抗雌孕激素，增加睪酮抑制FSH、LH峰值，并減少LH均值，雌激素下降——>異位內(nèi)膜萎縮，吸收，半衰期28小時(shí)，每周僅用藥2次，每次2.5mg，月經(jīng)第二天開始，連用6個(gè)月，50%—100%閉經(jīng)，出現(xiàn)突破性出血者加大劑量，最大劑量10mg/W。于達(dá)那性。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療3）、其他治療：米非司酮—孕激素受體拮抗劑，可抑制排卵，干預(yù)子宮內(nèi)膜的完整性25—100mg/日，造成閉經(jīng)，使病灶萎縮，副反應(yīng)輕，無雌激素影響，物骨質(zhì)丟失，但長期療效有待證實(shí)。3、手術(shù)治療：手術(shù)治療的目的是：（1）、明確診斷和臨佳分期； （2）、消除異位內(nèi)膜及囊腫。 （3）、分離粘連和恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。 （4）、治療不孕。 （5）、緩解和治療痛經(jīng)等癥狀。 適應(yīng)癥：藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇、生育功能恢復(fù)；卵巢內(nèi)異癥囊腫且迫切希望生育者。 指征：附件包快、盆腔疼痛、不孕。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療 手術(shù)方式：開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種腹腔鏡手術(shù)是本病最佳處理辦法應(yīng)首選。目前認(rèn)為：以腹腔鏡確診，手術(shù)加藥物=內(nèi)異癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 開腹手術(shù)可用于腹腔鏡條件不具備或非常復(fù)雜的手術(shù)。如嚴(yán)重粘連和多次手術(shù)史。 1)、保留生育功能的手術(shù)：目的是明確診斷去除病因，分離粘連恢復(fù)解剖，保留子宮及附件或單側(cè)附件。 適用于年輕和有生育要求的患者：I、II期術(shù)后發(fā)病率是40%。 術(shù)后盡早妊娠或加用藥物治療降低復(fù)發(fā)率。 2)、保留卵巢功能的手術(shù)：去除病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。適用于III、IV期患者癥狀明顯，無生育要求的45歲以下患者。術(shù)后5%復(fù)發(fā)。 3)、根治性手術(shù)去勢手術(shù)全子宮和雙附件切除。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療去勢手術(shù)：切除雙附件，保留子宮。適用于近絕經(jīng)期、癥狀明顯而子宮及宮頸正常的患者，常在腹腔鏡下完成此手術(shù)。子宮及雙附件內(nèi)異病灶切除；適用于重癥患者，大于45歲。4）、緩解疼痛的手術(shù)：（1）、宮骶神經(jīng)切除術(shù)(luna）將宮骶韌帶與宮頸相連接處約1.5-2cm的相鄰區(qū)域切除或激光破壞。（2）、骶前神經(jīng)離斷術(shù)：在下腹神經(jīng)叢水平切斷子宮的交感神經(jīng)支配。 適用于盆腔中央痛嚴(yán)重而藥物治療無效，近期療效好，但復(fù)發(fā)率達(dá)50%。聯(lián)合治療手術(shù)+藥物或者藥物+手術(shù)+藥物單純手術(shù)治療或單純藥物治療均有其局限性，手術(shù)前給予3——6個(gè)月的藥物治療，使病灶軟化縮小，有利于手術(shù)治療。對手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者，術(shù)后給予6個(gè)月的藥物治療。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療5、不孕的治療：藥物治療對改善生育狀況幫助不大。腹腔鏡手術(shù)能提高術(shù)后的妊娠率。希望生育者，術(shù)后不宜應(yīng)用藥物鞏固治療，而應(yīng)促排卵治療，爭取盡早妊娠。術(shù)后2年內(nèi)不能妊娠者，再孕機(jī)會甚微，最近報(bào)道：對內(nèi)異癥患者手術(shù)后即采用輔助生殖技術(shù)可明顯提高妊娠率。預(yù)后：除根治性手術(shù)外，異位癥發(fā)病率高。重癥患者復(fù)發(fā)率高于輕癥患者。病情越重，復(fù)發(fā)越快。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療年復(fù)發(fā)率為5%—20%，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率40%。單純藥物治療復(fù)發(fā)率高于手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用孕激素不減少復(fù)發(fā)率。根治性手術(shù)后雌激素替代治療不會明顯增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。用GnRH-a治療后，輕癥復(fù)發(fā)率37%，重癥為74%。預(yù)防：異位癥病因不清，其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，不能完全預(yù)防?？勺鲆韵骂A(yù)防：1）、防止經(jīng)血逆流：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形、閉鎖狹窄和繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等。2）、藥物避孕：降低發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)。與抑制排卵和促使子宮內(nèi)膜萎縮有關(guān)。3）、防止醫(yī)源性內(nèi)異癥：（1）、月經(jīng)期避免性交和