髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用課件

髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科俞光榮髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用踝關(guān)節(jié)的新認(rèn)識(shí)德國(guó)上、下踝關(guān)節(jié)的概念上踝關(guān)節(jié)：脛腓距關(guān)節(jié)下踝關(guān)節(jié)：距下關(guān)節(jié)上下踝關(guān)節(jié)＝萬向關(guān)節(jié)使人適應(yīng)站立或行走在畸屈不平的路面預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)融合后10年內(nèi)距下關(guān)節(jié)必然發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用一般融合位置功能位，為直角中立位即90o位背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者輕微后移效果最好，并避免內(nèi)翻畸形融合＞90o容易發(fā)生鄰近關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用特殊情況融合的位置農(nóng)村婦女以固定于跖屈0一l0o位城市女性跖屈10一15o位；男性以0一5o位為宜肢體短縮馬蹄足，可以跖屈些下垂足可以背屈些髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用髓內(nèi)釘固定的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)符合生物力學(xué)原理，固定可靠，利于愈合軟組織損傷輕，避免傷口愈合問題提高病人的耐受力并發(fā)癥的發(fā)生率低缺點(diǎn)價(jià)格昂貴損傷距下關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用髓內(nèi)釘固定主要適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)伴有距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)炎距骨壞死的脛跟融合腫瘤切除后的骨缺損炎失敗的關(guān)節(jié)置換/失敗的踝關(guān)節(jié)融合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)脆性骨折Charcot關(guān)節(jié)病嚴(yán)重失神經(jīng)或失動(dòng)力性的足部麻痹性癱瘓嚴(yán)重獲得性平足畸形髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用手術(shù)禁忌癥該手術(shù)禁忌癥很少，因?yàn)樵S多這樣的病人正考慮或已接受膝下截肢作為最好的重建措施血液循環(huán)障礙可能需要在術(shù)前再血管化。關(guān)節(jié)內(nèi)或骨折部位的現(xiàn)有感染或原有針道感染最好采用清創(chuàng)或外固定器治療。髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)特征及患者癥狀，評(píng)估后足關(guān)節(jié)的病變和畸形程度臨床評(píng)估：主要為手術(shù)部位軟組織、血供以及是否存在神經(jīng)病變髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用術(shù)前準(zhǔn)備踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及踝穴攝片Broden’s位攝片：有助于距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)評(píng)估脛距跟骨軸線位攝片：評(píng)估后足的力線情況依據(jù)X片模板來選擇合適的植入物髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用AP

LP

Mortise髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用Broden’s位片

Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足內(nèi)旋與暗盒約成45°，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側(cè)傾斜10°、20°、30°、40°攝片，可顯示后距下關(guān)節(jié)由后向前的不同部分。髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用術(shù)前準(zhǔn)備－髓內(nèi)釘選擇髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用專家級(jí)后足融合髓內(nèi)釘

－EHAN(ExpertHindfootArthrodesisNail)髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用De-puy公司versaNail－后足髓內(nèi)釘

普通股骨髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用術(shù)前準(zhǔn)備體位：仰臥位，術(shù)側(cè)臀下墊沙袋呈半側(cè)臥位麻醉：全身麻醉止血帶：麻醉成功后上大腿止血帶髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用手術(shù)方法

外側(cè)切口：由外踝尖近側(cè)5～10cm開始沿腓骨向下作外側(cè)切口，延伸過外踝后向前彎曲至第4跖骨底。此切口可以同時(shí)顯露踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)切口前后分別為腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。做全厚皮瓣，顯露腓骨骨膜①和趾短屈?、谒鑳?nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)水平以上3～4cm以450角截?cái)嚯韫?，截骨時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)軟組織畸形較輕者不用截除腓骨，但要清除干凈剩余的關(guān)節(jié)面對(duì)于畸形嚴(yán)重者，還需游離距骨和跟骨，整復(fù)足部縱向排列髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用跟骨前突跟骨后側(cè)面腓骨遠(yuǎn)端脛骨前面距骨腓骨切除后清除顯露解剖結(jié)構(gòu)髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用內(nèi)側(cè)切口在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)做一3～5cm縱行切口，暴露內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)用Cobb挺挺開踝關(guān)節(jié)間隙，用薄層撐開器從內(nèi)側(cè)撐開關(guān)節(jié)間隙，剝離清創(chuàng)脛距關(guān)節(jié)外側(cè)半關(guān)節(jié)面。然后將薄層撐開器置于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，對(duì)內(nèi)側(cè)半關(guān)界面剝離清創(chuàng)髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用關(guān)節(jié)面清理－脛距關(guān)節(jié)用擺鋸切除脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。截骨時(shí)應(yīng)考慮畸形特征切除時(shí)由外向內(nèi)、由前向后，應(yīng)避免造成內(nèi)踝骨折和后側(cè)軟組織損傷。髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用關(guān)節(jié)面清理用骨刀清除內(nèi)側(cè)剩余的關(guān)節(jié)面，清創(chuàng)時(shí)從內(nèi)側(cè)間隙截去1cm厚度的骨，內(nèi)踝和距骨上關(guān)界面內(nèi)側(cè)各5mm

①－脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②－內(nèi)踝③－骨刀④－距骨髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用關(guān)節(jié)面清理－距下關(guān)節(jié)將切除的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②取出此步完成后以平行方向用擺鋸行距骨關(guān)節(jié)面③截骨在踝關(guān)節(jié)清理完成后，用撐開器置于跗骨竇，撐開距下關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)軟骨清理干凈，直至健康的軟骨下骨髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用關(guān)節(jié)面清理-注意事項(xiàng)用刮匙或高速電動(dòng)磨頭清理關(guān)節(jié)面時(shí)，避免過度刮除關(guān)節(jié)面的硬化區(qū)域，以免導(dǎo)致較大骨缺損，降低關(guān)節(jié)融合的成功率在關(guān)節(jié)面清理時(shí)用冰鹽水沖洗以防止骨熱壞死對(duì)于畸形較嚴(yán)重的患者，用擺鋸或骨鑿切出平行的橫行脛距關(guān)節(jié)面，用3.5mm鉆頭打通道，以促進(jìn)融合盡量避免切除全部?jī)?nèi)踝，以降低損傷三角支動(dòng)脈的幾率骨缺損較多導(dǎo)致患肢縮短＞2cm，需植骨填補(bǔ)骨缺損髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用關(guān)節(jié)面清理完成，并對(duì)位良好后，用克氏針由外上斜向內(nèi)下臨時(shí)固定踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)導(dǎo)針較中線靠前，避免妨礙距骨中部和脛骨髓腔關(guān)節(jié)準(zhǔn)備好后，取踝關(guān)節(jié)背/跖屈中立位，相對(duì)于脛骨脊5度外旋，后足5度外翻，保持跖行足。另外，相對(duì)于脛骨中軸將距骨內(nèi)移。避免距骨過度后移髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用足底切口用C臂機(jī)攝跟骨和足底側(cè)位片，在跟骨底脂肪墊約前中1/3交界處確定螺釘?shù)奈恢弥踩胛恢靡蚧颊叩淖阈投?，弓形足患者稍近，而外翻畸形者稍遠(yuǎn)。因個(gè)體差異，植入位置需通過外側(cè)位透視片確定髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用足底切口在足跟中線處做3－4cm縱行切口。（2、3跖骨中間垂線，交點(diǎn)在跟骨脂肪墊前中1/3處）直接切開足底筋膜，剝離至跟骨用較窄的霍曼牽引器輕柔的將神經(jīng)血管束（包括足底外側(cè)神經(jīng)和動(dòng)脈）向內(nèi)牽開將導(dǎo)向器沿導(dǎo)針放入，使導(dǎo)向器的前端豎直抵于足底跟骨皮質(zhì)髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用插入導(dǎo)針沿導(dǎo)向器用電鉆打入導(dǎo)針至脛骨髓腔內(nèi)。通過正側(cè)位透視確定導(dǎo)針在脛骨軸線上對(duì)于髓腔較大的患者，確定導(dǎo)針的位置在髓腔內(nèi)即可髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用插入導(dǎo)針透視評(píng)估髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度手動(dòng)擴(kuò)孔至脛骨遠(yuǎn)端骨骺。在透視下調(diào)整好套管的位置對(duì)于骨質(zhì)硬化的患者，需用8.5mm的擴(kuò)髓器擴(kuò)大髓腔髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用近端彈性擴(kuò)髓透視下更換球頭導(dǎo)絲插入脛骨髓腔。透視確保球頭導(dǎo)絲在脛骨中央以每次0.5mm的變化，逐漸增加鉸刀的直徑，直到最終直徑＞髓內(nèi)釘直徑0.5mm在擴(kuò)孔時(shí)注意保持后足良好的對(duì)線。因?yàn)樵跀U(kuò)孔時(shí)術(shù)足有跖屈的傾向，避免髓內(nèi)釘插入時(shí)發(fā)生馬蹄足髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用導(dǎo)向加壓裝置插入將選好的髓內(nèi)釘裝于加壓導(dǎo)向裝置在插入髓內(nèi)釘前先在體外用核實(shí)導(dǎo)向器的準(zhǔn)確性髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用導(dǎo)向加壓裝置插入沿導(dǎo)絲手動(dòng)插入髓內(nèi)釘，直到插入受阻，然后拔出導(dǎo)絲用錘敲擊錘墊使髓內(nèi)釘繼續(xù)插入。如果阻力過大需擴(kuò)髓，避免強(qiáng)行插入導(dǎo)致的脛骨干骨折。不要直接敲擊靶向裝置髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用導(dǎo)向加壓裝置插入

如置入過程中后足發(fā)生對(duì)線不良，應(yīng)取出髓內(nèi)釘繼續(xù)擴(kuò)髓。一般髓徑每擴(kuò)大1mm對(duì)線就會(huì)糾正2－3度如果插入過程中發(fā)生骨折，更換為較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用髓內(nèi)釘最終定位經(jīng)透視確定遠(yuǎn)端釘孔在跟骨和距骨內(nèi)最好遠(yuǎn)端兩個(gè)釘孔在跟骨，第三個(gè)釘孔在距骨。側(cè)位遠(yuǎn)端第二釘孔位于載距突最好髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)與跟骨皮質(zhì)持平或被覆蓋。特別是扁平足患者，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)該高于跟骨最低點(diǎn)＞5mm。如果髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端高于跟骨負(fù)重面也可以接受髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用植骨如髓內(nèi)釘?shù)奈恢么_定，用植骨填補(bǔ)較大的骨缺損植骨材料：腓骨顆粒、同側(cè)近端脛骨、髂骨和/或人工骨以上植骨材料可合并使用富血小板血漿促進(jìn)骨愈合和融合髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用遠(yuǎn)端螺釘固定

髓內(nèi)釘位置確定后，用圖中紫色裝置固定遠(yuǎn)端5.5mm皮質(zhì)螺釘在透視下通過正側(cè)位片確保螺釘位置正確髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用手動(dòng)加壓遠(yuǎn)端螺釘置入，植骨填充好關(guān)節(jié)間隙后用錘敲擊錘墊2－3次加壓髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用拆除導(dǎo)向裝置在遠(yuǎn)端螺釘固定好之后，按住導(dǎo)向裝置“肘部”的按鈕解開裝置長(zhǎng)臂。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向裝置的長(zhǎng)臂至術(shù)肢內(nèi)側(cè)，直到位置鎖定髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用加壓靶向裝置固定在加壓釘插入前，逆時(shí)針徹底松解加壓旋鈕，并評(píng)估術(shù)肢旋轉(zhuǎn)情況，因?yàn)榇嬖趦?nèi)旋趨勢(shì)在近端加壓釘架的遠(yuǎn)側(cè)孔做穿刺。將套針通過靶向裝置插入直至骨面自遠(yuǎn)向近分別打入2根自鉆自攻釘，避免過長(zhǎng)。髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用加壓將Tommy棒插入加壓旋鈕孔內(nèi)順時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)來對(duì)脛距關(guān)節(jié)軸向加壓。通過校準(zhǔn)窗完成加壓可達(dá)10mm髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用近端固定確保導(dǎo)向加壓裝置上的綠色架子位置恰當(dāng)相應(yīng)部位作3mm長(zhǎng)的縱行切口。用合適長(zhǎng)度的4.5mm螺釘固定近端在另一個(gè)釘孔置入第二枚近端螺釘鎖定髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用關(guān)閉切口在正側(cè)位透視脛骨全長(zhǎng)和后足，確保髓內(nèi)釘對(duì)線和螺釘位置良好，且無醫(yī)源性脛骨干骨折評(píng)估滿意后，用扳手去掉加壓釘和加壓靶向裝置，在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端加上釘蓋。對(duì)于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端埋于跟骨皮質(zhì)內(nèi)，需加蓋釘帽外側(cè)切口放置引流后逐層縫合。髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用術(shù)后處理根據(jù)對(duì)皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)性的估計(jì)，用棉墊包裹傷口并用U形夾板固定5－7天如果腫脹許可，則改為非負(fù)重的短腿管型石膏固定術(shù)后2～3周拆線，更換石膏。繼續(xù)不負(fù)重步行6周然后改為行走石膏再保護(hù)4～6周，逐漸增加負(fù)重術(shù)后2W、4W、6W和12W復(fù)診時(shí)X線檢查髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用并發(fā)癥深部感染－清創(chuàng)、翻修或膝下截肢延遲愈合、不愈合－繼續(xù)非負(fù)重管型制動(dòng)，再次植骨或附加內(nèi)固定畸形愈合－輕度可保守處理，重度需矯正脛骨遠(yuǎn)端干骺端截骨和再次內(nèi)固定應(yīng)力骨折－簡(jiǎn)單固定并調(diào)整負(fù)重情況內(nèi)固定失?。〕鰞?nèi)固定，抗生素聯(lián)合堅(jiān)強(qiáng)的外固定，有些情況需行膝下截肢髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用EHAN

（ExpertHindfootArthrodesisNail）

主釘10mm,12mm和13mm三種直徑150mm,180mm和240mm三種長(zhǎng)度

分左/右側(cè)，外偏弧度設(shè)計(jì)鎖定內(nèi)植物5.0mm鎖定螺釘

/26mm-100mm6.0mm鎖定螺釘

/48mm-125mm螺旋刀片

45mm–100mm尾帽，分標(biāo)準(zhǔn)或螺旋刀片鎖定尾帽髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用手術(shù)方法－進(jìn)針點(diǎn)與脛骨髓腔一致（側(cè)位片）跟骨外側(cè)柱的中心（正位片）圖中為傳統(tǒng)髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用EHAN優(yōu)點(diǎn)防止損傷跖外側(cè)神經(jīng)及動(dòng)脈增加跟骨內(nèi)穩(wěn)定性恢復(fù)足30～50外翻，改善步態(tài)防旋釘可以分散跟骨內(nèi)應(yīng)力，適用骨骨質(zhì)疏松患者跟骨6mm鎖定釘由后向前為跟骰關(guān)節(jié)融合提供便