《心衰分級診療技術(shù)方案》解讀

《心衰分級診療技術(shù)方案》解讀心衰分級診療技術(shù)方案介紹明確心衰防治的功能定位和分級

診療服務(wù)流程心衰中心建設(shè)，為心衰中心發(fā)展

指明方向

目錄

123part心衰分級診療技術(shù)方案介紹習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出分級診療制

度是五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進(jìn)。李克強(qiáng)總理

多次強(qiáng)調(diào)要加快建立分級診療體系。孫春蘭副總理對構(gòu)建分

級診療制度提出了要求?！蛾P(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)28號)為進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，2018年8月7日，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)，黨中央、國務(wù)院高度重視分級診療制度建設(shè)工作《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》解讀http://www.nhc.gov.cn/yzygi/s3594r/201808/1fc30369e06e43ef82039cd7d490d0d1.shtml方便群眾，改善生活質(zhì)量，改善預(yù)后目標(biāo)核心·

患者為中心●各級醫(yī)院分工合作●整體性醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)難點(diǎn)實(shí)現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診強(qiáng)基層，有效實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診策略●建立分級診療體系●合理配置醫(yī)療資源●優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉分級診療的框架思路初級診療、穩(wěn)定期管理、長期隨訪基層、社區(qū)醫(yī)院心衰防控主防線、“大后方”轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院急性期、疑難危重癥、技術(shù)支撐及培訓(xùn)強(qiáng)基層，有效實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診■分級診療■轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)■轉(zhuǎn)診流程分級防控及雙向轉(zhuǎn)診策略鼓勵有條件的二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，形成心衰疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理

等連續(xù)性診療服務(wù)。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)心力衰竭分級診療技術(shù)方案的通知各名，自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健球委，中醫(yī)藥管理局，新福生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委為慣徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)(2015)70號)有關(guān)要求，指導(dǎo)各地做國

家

衛(wèi)

生

健

康

委

辦

公

廳

國家中醫(yī)藥管理局辦公室國衛(wèi)辦醫(yī)函〔20197433號關(guān)于印發(fā)心力衰竭分級診療技術(shù)方案的通知衛(wèi)健委發(fā)布心衰分級診療技術(shù)方案國家-所辦會廳2019年4月J1(信息公開形式：主動公開)國康上醫(yī)藥管理建立心衰患者分級診療健康檔案明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式明確心衰分級診療服務(wù)流程《心衰分級診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖》2413》02分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)06心衰患者的

管理田04慢性心衰的

治療08心衰患者管理

質(zhì)控指標(biāo)03心衰患者的篩查、診斷、評估心衰的預(yù)防01我國心衰的

現(xiàn)狀05急性心衰的

治療心衰分級診療服務(wù)技術(shù)方案目錄挑戰(zhàn)1難治療挑戰(zhàn)2欠規(guī)范我國心衰分級診療建設(shè)的背景：心衰管理面臨的三大挑戰(zhàn)·

我國仍缺一套包含衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)

人員、患者、家屬在內(nèi)的

慢性心衰管理體系·BNP

和NT-proBNP檢測欠普及·

改善預(yù)后藥物靶劑量達(dá)標(biāo)率不足·

心衰患病人群基數(shù)大·

短期和長期病死率仍較高·

再住院率高挑戰(zhàn)3缺管理目標(biāo)：規(guī)范我國心衰診治和改善心衰患者的管理，實(shí)現(xiàn)以指南為導(dǎo)向的心衰評估和管理(guideline-directed

evaluation

and

management,GDEM),

降低心衰再住院率和死亡率挑戰(zhàn)1

治療難挑戰(zhàn)2

欠規(guī)范挑戰(zhàn)3

缺管理實(shí)施規(guī)范化診療長期隨訪管理應(yīng)對挑戰(zhàn)，積極開展心衰規(guī)范化管理建立培訓(xùn)體系患者自我管理心衰規(guī)范化管理明確心衰防治的功能定位和分級診療

服務(wù)流程引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)心衰分級診療服務(wù)的主要目標(biāo)規(guī)范心衰臨床診療行為減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)由充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用改善心衰患者預(yù)后心衰分級診療中涉及三種不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)院

二級醫(yī)院

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重心衰診療收治下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和指導(dǎo)；

開展心衰診治的質(zhì)控管理主要負(fù)責(zé)新發(fā)及通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，管理心衰患者為疑難病例提供會診并協(xié)助制訂治療方案三級醫(yī)院的功能定位疑難危重心衰的診療根據(jù)自身技術(shù)能力提供診療服務(wù)●規(guī)范的病情評估與監(jiān)測、藥物治療、心臟康復(fù)●與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同管理慢性心衰主要負(fù)責(zé)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診：●對超出自身診療能力的患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；●接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性心衰恢復(fù)期患者、重癥

心衰病情穩(wěn)定期患者、診斷和治療方案已明確的

新發(fā)心衰患者二級醫(yī)院的主要功能定位穩(wěn)定心衰患者的診療為病情不穩(wěn)定、疑難危重的心衰患者提供服務(wù)依據(jù)疾病診療指南及相關(guān)規(guī)范診斷并制定個體化、規(guī)范化的治療方案住院二級及以上醫(yī)院的具體服務(wù)流程門診轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常管理

病情監(jiān)測雙向轉(zhuǎn)診二級醫(yī)院心衰

患者三級醫(yī)院專科

醫(yī)生?？?/p>

診療出院為病情穩(wěn)定的患者提供服務(wù)主要負(fù)責(zé)心衰的防治宣教及長期隨訪全科

執(zhí)行日常

醫(yī)生

治療方案具體功能：·

心衰防治宣教·

識別高危及疑似患者、穩(wěn)定期實(shí)施

基本治療及長期隨訪·

雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位及流程雙向轉(zhuǎn)診明確診斷制定治療方案

評估診療質(zhì)量日常管理病情監(jiān)測

(—藥物治療慢性病

健康

管理

人員健康評估

治療方案制定知情同意患者簽約防治宣教

日常隨訪專科

醫(yī)生病史

采集防治宣教穩(wěn)定期治療和康復(fù)長期隨訪管理、安寧療護(hù)診療病情相對穩(wěn)定的心衰患者

病情評估與監(jiān)測藥物治療和心臟康復(fù)診療新發(fā)、急性、疑難、重癥患者

專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)質(zhì)控管理二級醫(yī)院新發(fā)心衰急性心衰

病情緩解疑難危重者三級醫(yī)院心衰分級診療的路徑采取“雙向轉(zhuǎn)診”模式基層衛(wèi)生

醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危患者疑似患者病情穩(wěn)定1)社區(qū)初診或懷疑心衰的患者。2)社區(qū)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能

緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)救治：①出現(xiàn)心衰癥狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；②

利鈉肽等心衰生物標(biāo)志物水平明顯升高；③原有心臟疾病加重，如冠心病患者出現(xiàn)心絞痛加重等；④出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功

能惡化、血栓栓塞等。3)診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一

次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估和優(yōu)化。下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的心衰穩(wěn)定期

患者及終末期心衰患者(安寧療護(hù))。雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)——基層與二級及以上醫(yī)院之間二級及以上醫(yī)院上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)以下情況的心衰患者，可下轉(zhuǎn)進(jìn)行管理1)

急性恢復(fù)期，血流動力學(xué)平穩(wěn)并啟動慢性治療方案。2)診療方案已明確的慢性心衰，需要調(diào)整用藥劑量和監(jiān)測病情。三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)疑難危重的心衰患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)救治：1)經(jīng)二級醫(yī)院積極治療后生命體征不穩(wěn)定；2)嚴(yán)重心律失常；

3)嚴(yán)重合并癥(如呼吸衰竭、慢性腎臟病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等);4)需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運(yùn)重建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)、心臟再同步

治療(CRT)等；5)新發(fā)且需明確病因和治療方案的心衰患者。雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)——二級與三級醫(yī)院間二級醫(yī)院篩查內(nèi)容：注意有無心衰的癥狀和體征>主要表現(xiàn)為運(yùn)動耐量下降(呼吸困

難、疲乏)和液體潴留(肺淤血、

體循環(huán)淤血及外周水腫)·注意有無心電圖和胸片的異常對疑似心衰者使用利鈉肽和胸片進(jìn)

行篩查·

必要時行超聲心動圖明確有無心臟結(jié)構(gòu)

和功能的改變·

具有心衰高危因素的患者如合并有高血壓、冠心病、糖

尿病、肥胖、代謝綜合征·有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、

風(fēng)濕熱史，心肌病家族史等，·

已有心臟結(jié)構(gòu)改變的心血管疾病者

如左心室肥厚、陳舊性心肌梗

死、無癥狀心臟瓣膜病等。心衰分級診療強(qiáng)調(diào)重視心衰的篩查重點(diǎn)人群篩查：人群推薦描述級別高血壓根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生I

,A血脂異常根據(jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)I

,A對冠心病或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰I

,A糖尿病推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病I

,C其他危險(xiǎn)因素對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生Ⅱa,C戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生I

,C利鈉肽篩查高危人群Framingham研究證實(shí)BNP可預(yù)測新發(fā)心衰的風(fēng)險(xiǎn)，建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群(心衰A期),控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心Ia,B·對所有患者進(jìn)行臨床評估以識別心衰危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。2018中國心衰指南建議：早篩危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防心衰·

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，等.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.心衰診斷和評估依賴各項(xiàng)檢查輔助檢查心臟影像學(xué)及心功能檢查血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)血脂、血糖、糖化甲狀腺功能血漿利鈉肽心肌標(biāo)志物胸片、心電圖、

超聲心動圖心臟核磁共振、

冠狀動脈造影

動態(tài)心電圖6分鐘步行試驗(yàn)

心肺運(yùn)動試驗(yàn)(1)現(xiàn)病史(2)既往史(3)個人史(4)家族史(5)社會心理因素重點(diǎn)生命體征

心臟檢查肺部檢查容量負(fù)荷病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查具有可疑心力衰竭癥狀和/或體征的患者病史冠心病高血壓病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難心電圖異常是是NT-proBNP≥125ng/L

或BNP≥35

ng/L是超聲心動圖

否心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常是分

類合并癥評估HFmrEF開始治療·包括：心衰的分類、病因、誘因、心功能分級、分期、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥·合并癥評估需在二級及以上醫(yī)院完成肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散胸片肺淤血、肺水腫、心臟擴(kuò)大規(guī)范慢性心衰診斷流程及內(nèi)容·中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，等.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病利鈉肽水平體格檢查查找病因HFpEFHFrEF否·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：·及時識別并轉(zhuǎn)診急性心衰患者，并在轉(zhuǎn)診過程中給予初始無創(chuàng)監(jiān)測評估(包括血氧飽和度、血壓、呼吸及持續(xù)心電監(jiān)測)和基本治療、生命支持?！?/p>

二級及以上醫(yī)院：·

急性心衰患者需入住心衰病房，進(jìn)行全面的臨床評估、無創(chuàng)監(jiān)測和必要的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測等；危重癥者需上轉(zhuǎn)三級醫(yī)院干暖調(diào)整口服藥急性心衰體位、吸氧、鎮(zhèn)靜維持循環(huán)和呼吸功能評價淤血和外周灌注干冷

濕暖擴(kuò)容

血管型

心臟型正性肌力藥治療心衰病因濕冷低血壓

血壓正常規(guī)范急性心衰的診治流程正性肌力藥

升壓藥物利尿劑機(jī)械循環(huán)支持血管擴(kuò)張劑利尿劑正性肌力藥利尿劑血管擴(kuò)張劑

超濾血管擴(kuò)張劑利尿劑二級及以上醫(yī)院病情

穩(wěn)定治療方案

明確否心衰分級診療中出院患者的隨訪流程穩(wěn)定期

治療康復(fù)門診

調(diào)整

治療

監(jiān)測住院

心衰

患者制訂

隨訪

方案出院

前

評估基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估2-3月是必要時*行生物標(biāo)志物

(

如

BNP

或

NT-

proBNP)、胸片等；患者心理狀態(tài)的評估

(建議使用心理評估量

表

)調(diào)整利尿劑及洋地黃的

劑量；經(jīng)過3～6個月優(yōu)化的藥

物治療后，是否有ICD

和CRT的指征；監(jiān)測癥狀、心功能分級、

BP、HR、肝腎功能電

解質(zhì)等；神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑是否

達(dá)到最大耐受劑量或目

標(biāo)劑量；治療原發(fā)病及合并癥；評估治療依從性和藥物

不良反應(yīng)；心衰患者隨訪內(nèi)容*通常在規(guī)范化治療3月后、臨床狀況發(fā)生變化、每6個月一次的病情評估時進(jìn)行；檢查使用情況超聲心動圖診斷使用率、生物標(biāo)志物(如BNP或NT-ProBNP等)診斷使用率患者預(yù)后情況院內(nèi)死亡率、出院后30天死亡率、30天再入院率、1年再

入院率、1年死亡率用藥達(dá)標(biāo)情況HFrEF患者ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率藥物使用率出院前HFrEF患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使

用率、醛固酮受體拮抗劑合理使用情況隨訪情況制定出院后隨訪計(jì)劃、出院后1周電話隨訪率、門診隨訪率(1月、3月、6月、9月、1年)二級以上醫(yī)院的心衰患者管理質(zhì)控指標(biāo)藥物使用情況HFrEF

患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使用率；有適應(yīng)證患者中醛固酮受體拮抗劑使用率基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的心衰患者管理質(zhì)控指標(biāo)患者教育情況心衰患者自我管理

宣教率·

引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)心衰防治的功能定位·

明

確心衰分級診療服務(wù)流程·

規(guī)范心衰患者臨床診療行為·

為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)·

改

善