中醫(yī)學上篇第五章四診

第五章

四診

FourDiagnosis指中醫(yī)診察和收集疾病有關資料的基本方法，主要包括望、聞、問、切四法，簡稱“四診”。概念0102四診FourDiagnosics問:Interrogation望:Inspection聞:AuscultationandOlfaction切:FeelingPulseandPalpation

1.內外詳察

2.四診合參

3.病證結合

運用原則第一節(jié)望診掌握得神、失神、假神和常色、病色的特征及臨床意義熟悉常見異常形體、姿態(tài)的表現(xiàn)、色澤變化及五色所主病證了解望形體、望姿態(tài)、望頭面五官、望肢體皮膚、望排出物、望小兒指紋的基本內容[本節(jié)重點]概念醫(yī)生運用視覺觀察病人的精神、面色、形體、姿態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物等異常變化來診察病情的方法望診全身：神、色、形、態(tài)局部：頭面、五官、皮膚、毛發(fā)、分泌物、排泄物舌質1特殊望診舌苔小兒指紋（3歲以下）2望舌（重點）3一般望診4望診分類5全身望診01神02廣義：指人體生命活動外在表現(xiàn)的高度概括狹義：指神志、意識、思維活動03望神要點：望眼神精神意識01語言氣息動作反復02望神意義：知正氣存亡臟腑盛衰03病情輕重預后好壞04（一）望神望神內容眼神精神意識語言動作臨床意義有神明亮靈活神志清楚清晰反應靈敏活動自如正常，病輕少神神少欠靈活精神倦怠氣短懶言反應遲鈍正氣已傷臟腑功能不足失神目光晦暗瞳人呆滯精神瘺糜反應遲鈍甚或神志昏迷低微不清遲鈍或循衣摸床或卒倒目閉口開手撒遺尿正傷病重假神突然睜眼突然轉清突然清亮言語不休突然動作回光返照病情惡化概念指通過觀察皮膚色澤變化以了解病情的方法，包括面色、膚色。常色：我國人正常膚色為面色微黃略紅潤，而有光澤望色01020304050607080910顏色—青、赤、黃、白、黑反應疾病不同性質和不同臟腑的病證光澤—膚色榮潤或枯槁是血反應臟腑精氣盛衰望色臟之腑外氣榮望色依據(jù)病色主病臟腑歸屬病理青色主寒證痛證驚風血瘀肝氣血不通經脈瘀阻赤色主熱證實熱滿面通紅虛熱午后顴紅心陽熱上浮氣血外榮黃色主濕、虛、黃疸脾氣血不榮濕熱蘊結白色主虛、寒、失血肺氣血不足氣血不榮黑色主腎虛、水飲、瘀血腎久病虛損陰寒內盛望形體01指望病人的外形和體質胖瘦陰陽氣血盛衰浮腫水腫證鼓脹證瘦癟惡病質疳積01望形體01望動態(tài)1指望病人的行、走、坐、臥、立等體態(tài)喜動者多陽證、熱證、實證喜靜者多陰證、寒證、虛證咳嗽肺氣上逆實證腎不納氣水凌心肺抽搐熱盛動風血虛風動破傷風虛風內動偏癱中風偏枯證痿痹痹證痿證2望形體3動靜4二、局部望診1.望頭面：頭顱大小、面腫、腮腫、口眼喎斜2.望五官：

眼眼神色澤眼態(tài)反映五臟情況耳反映腎與肝膽情況鼻反映肺與脾胃情況口唇反映脾胃的情況齒齦反映腎與胃的情況咽喉反映脾胃與腎的情況望頸項軀體：癭瘤瘰疬雞胸01項強癥積望皮膚：外形斑疹癰毒疔癤毛發(fā)：色澤分布脫落02二、局部望診大便痰、涎、涕、唾小便嘔吐物三、望排泄物適用于3歲以內小兒，診斷意義同成人寸口脈01部位:風、氣、命三關02觀察方法：右手拇指蘸水推小兒食指掌側前緣03數(shù)次，用力需適中，顯露絡脈04正常指紋：紅黃隱隱限于風關之內05異常指紋：浮沉分表里紅紫定寒熱06三關測輕重淡滯判虛實07四、望小兒指紋掌握舌診的方法、正常舌象的表現(xiàn)，舌質、舌苔變化的表現(xiàn)及其臨床意義。ACB熟悉舌的結構、舌診原理。了解舌診的研究進展。重點內容五

、舌診舌質(舌體):舌的肌肉脈絡組織01舌苔：附著于舌面的苔狀物02主要觀察內容03意義：了解病的本質，指導辨證施治，04反映臟腑虛實、氣血虧虛05正常舌象：淡紅舌、薄白苔06望舌望舌分部舌尖—心肺（上焦）舌中—脾胃（中焦）舌邊—肝膽（下焦）舌根—腎光線充足注意染苔伸舌自然兩側舒展舌苔舌質綜合分析寧可重復毋使疲勞望舌方法主要包括：神、色、形、態(tài)望舌神有神：舌質紅活明潤無神：舌質干癟晦暗望舌質（一）望舌質2.望舌色：淡白色—主虛證、寒證紅色—主熱證絳色—主邪熱熾盛，主陰虛火旺色淡紫無紅者為青舌主陰寒、瘀血深絳而暗者為紫舌主氣血壅滯、瘀血青紫色淡白色—主虛證、寒證紅色—主熱證青紫色色淡紫無紅者為青舌，主陰寒、瘀血

舌深絳而暗者為紫舌，主氣血壅滯、瘀血淡白色—主虛證、寒證紅色—主熱證絳色—主邪熱熾盛、陰虛火旺老嫩：辨寒熱虛實01老舌：主實證、熱證嫩舌：主虛證或寒證023.望舌形舌胖嫩有齒痕，色淡屬脾腎陽虛，水濕停留舌胖嫩紫暗—多為中毒舌體腫脹滿口，色深紅—多見心脾有熱舌絳胖大，苔黃厚膩—多是脾胃濕熱，痰濁停滯胖嫩舌腫脹舌胖大舌舌瘦癟淡紅而嫩—氣血不足，心脾兩虛舌瘦薄而色紅絳而干—多為陰虛火旺瘦薄舌胖瘦芒刺：主熱盛（狀如草莓）裂紋：多見于陰液虧損（舌面裂溝、深淺不一）齒?。憾酁闅馓摶蚱⑻摚X痕舌）3.望舌形舌瘡：主心火熱盛或肝腎陰虛、虛火上炎（潰瘍、紅腫）卷見舌底兩側絡脈）舌下絡脈：青紫色主血瘀（舌尖上3.望舌形芒刺裂紋齒印舌下絡脈歪斜舌：風中經絡、風痰阻絡震顫舌：熱極生風、虛風內動風痰濁阻滯強硬舌：胃氣衰竭、熱入心包、枯涸、熱灼陰液痿軟舌：主氣血兩虛、肝腎陰液EDCBAF4.望舌態(tài)01麻痹舌：血虛風動、肝風挾痰03吐弄舌：心脾有熱、疫毒攻心、驚風先兆02卷縮舌：熱極傷陰、陽氣暴脫、痰濁內阻04舌縱：氣血兩虛、風痰、痰火擾心、危重4.望舌態(tài)主主主氣肝熱血腎灼兩陰陰虛枯液痿軟舌主主風風中痰經阻絡絡歪斜舌主主主主心疫驚先脾毒風天有攻先不熱心兆足吐弄舌DCBA色紅老瘦為熱色淡胖嫩為寒色紫為瘀芒刺、裂紋為熱E舌態(tài)異常為風、熱望舌質要點望舌苔01苔質02厚?。悍从巢⌒暗臏\深與輕重03苔薄—邪氣在表，病輕邪淺04苔厚—邪入腑臟，病較深重05薄厚—病勢漸增06厚薄—正氣漸復07潤燥：反映津液之存亡苔潤—津液未傷太過濕潤（為滑苔）—主脾虛、濕盛或陽虛水泛望舌苔01020304津熱陰液盛液耗傷虧傷津虛苔燥望舌苔

腐苔：苔質顆粒粗大，疏松而厚，

形如豆腐渣堆積，刮之易去

掉—屬濕熱蒸化脾胃濕濁膩苔：苔質顆粒細小，致密而粘，

如涂油彩刮之不脫者—屬濕濁內蘊，陽氣被遏⑶腐膩：反映中焦?jié)駶峒拔笟獾氖⑺ジδ佁Β葎兠摚荷嗵θ客巳ィü鉂嵢珑R）—鏡面舌，表示胃陰枯竭，胃氣將絕⑸花剝苔，地圖舌—多為胃氣陰兩傷少苔剝脫苔無苔傷陰輕較重更重望舌苔鏡面舌地圖舌2.苔色01020304白苔：主表證、寒證、濕證薄白—為病邪在表，病情輕白厚—主濕濁內盛，或寒濕痰飲苔白如積粉—為暑濕穢濁之邪內蘊主主濕寒濁濕內痰盛飲白厚薄白黃苔主里證、熱證薄黃—風熱在表黃滑舌淡胖—陽虛水濕不化黃膩—脾胃濕熱或痰濕食滯老黃焦裂—里熱盛極，耗傷氣陰薄黃黃膩老黃焦裂苔灰而潤滑—為寒濕內阻或痰飲內停苔灰而干燥—為熱熾津傷或陰虛火旺灰苔主里證，多見于病情較重者苔黑干焦而舌紅—多為實熱內熾苔黑燥裂，舌絳芒刺—為熱極津枯苔薄黑潤滑—多為陽虛或寒盛01.02.03.04.⑷黑苔黑苔黑苔舌苔布滿全舌者稱全苔分布于局部者為偏苔部分剝脫者為剝脫苔（花剝苔）—主胃陰不足偏舌之左右者—多屬肝膽病證。3.苔形01苔色黃白—反映病證寒熱02苔質薄厚—反映病邪淺深03苔質潤燥—反映津液存亡04苔質凈膩—反映脾胃運化05有無變化—反映病情進退望舌苔要點

第二節(jié)聞診21掌握譫語、音啞失音、咳嗽、喘、哮、呃逆、噯氣、噴嚏等變化及其臨床意義。熟悉呼吸、語言、嘔吐等聲音的高低、強弱等變化的臨床意義；口氣、汗、痰、二便、帶下以及病室氣味等變化及其臨床意義。本節(jié)重點]010203040506問診概念是通過聽聲音和嗅氣味來診察疾病的方法聞診聽聲音聞（嗅）氣味聲音01實證和熱證：聲音重濁而粗、高亢洪亮02虛證和寒證：聲音輕清、細小低弱03靜默懶言04小兒驚風：驚呼陣陣發(fā)，尖利高亢05小兒腹痛：陣哭拒食，輾轉不安06小兒夜啼：驚恐、蟲積、饑飽不調07一、聽聲音語言譫語：熱擾心神鄭聲：心齊大傷，精神散亂之虛證獨語：心氣不足、痰氣郁結、清竅阻蔽狂語:痰火擾心言謇：中風一、聽聲音主要與肺腎病變有關氣喘：肺氣壅塞哮：伏痰上氣：痰飲內停、陰虛火旺、氣道壅塞太息：情志抑郁，肝失疏泄呼吸0201一、聽聲音咳嗽01咳：有聲無痰嗽：有痰無聲肺實：暴咳聲啞肺虛：咳聲低弱而少氣，或久咳音啞外感：咳聲重濁百日咳：咳嗽陣發(fā)，連聲不絕終止時作鷺鷥叫聲白喉：小兒嘶啞，如犬吠02一、聽聲音嘔吐嘔吐：有生有物自口而出干嘔：有聲無物吐：有物無聲實證：嘔吐來勢較猛，響亮有力虛證或寒證：嘔吐來勢徐緩，嘔聲低微無力一、聽聲音概念：氣逆于上，自咽喉出，齊聲呃呃，不能自主01新?。郝曧懹辛Γ嘁蛐翱陀谖?2久?。哼滥娌唤^，聲低氣怯，多為胃氣衰敗征兆03虛寒：呃聲低沉而長04實熱：呃聲頻發(fā)，高亢而短，響而有力056.呃逆2018宿食：氣味酸餿012019臭穢：脾胃有熱、消化不良022020腐臭：牙疳、內癰032021實證、熱證：分泌物與排泄物多惡臭042022虛證、寒證：分泌物與排泄物多帶腥味05口氣二、嗅氣味嗅氣味汗氣濕熱蘊蒸：汗有腥膻味狐臭：腋下汗臭痰涕氣味肺癰：咳唾濁痰膿血，味腥臭肺熱鼻淵：鼻流濁涕，黃稠有腥臭DCBA腸有積熱：大便酸臭宿食積滯:矢氣奇臭腸寒：大便溏薄味腥濕熱：小便臭黃赤E虛寒：小便清長色白而無臭二便氣味嗅氣味濕熱：白帶色黃臭穢虛寒：帶下清稀腥臊經帶氣味臟腑衰?。翰∈矣懈艋蚴粑端型砥冢耗螂堆C：血腥臭氣消渴重證：爛蘋果味6.病室氣味嗅氣味

第三節(jié)問診掌握問診的內容，問現(xiàn)在癥狀的內容1熟悉問診的方法及注意事項，常見現(xiàn)在癥狀的表現(xiàn)及其臨床意義2了解問診的意義3[本節(jié)重點]醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的詢問，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經過、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關的情況，以診察疾病的方法概念主訴6.經產史一般情況5.個人史、家族史現(xiàn)病史7.疫苗接種史既往史與現(xiàn)代醫(yī)學大致相同主要內容一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，01五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，02九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻診全占驗。03《十問歌》惡寒發(fā)熱：外感初期，是表證的特征01但寒不熱：里寒證，新病為寒邪直中，久病為陽氣虛衰02但熱不寒：里熱熾盛、陽明腑實、陰虛濕溫、溫熱病熱入營血03寒熱往來：少陽病、瘧疾04一、問寒熱外感風寒：表證無汗為表實22%表虛/表熱：表證有汗為表虛40%表證辨汗二、問汗問汗里證辨汗陽氣虛損，衛(wèi)陽不固：自汗陰虛內熱：盜汗里熱熾盛：大汗，身大熱亡陽證：汗涼而味淡，脈微欲絕者正邪交爭：先惡寒戰(zhàn)栗繼而全身大汗出之戰(zhàn)汗問汗局部辨汗頭汗：濕熱/陽熱額部汗出：虛陽浮越半身汗出：痰濕阻滯風濕阻滯營衛(wèi)不和中風偏枯手足心汗出：脾胃濕熱陰經郁熱問疼痛01疼痛的性質和特點疼痛的部位02食欲與食量口渴與飲水口味四、問飲食口味問睡眠主要包括失眠與癡睡問小便主要與肺、脾、腎、膀胱有關問大便主要與脾胃、大腸相關六、問二便1內容：出生前后預防接種傳染病史問小兒2月經：先期后期閉經無定期過多過少帶下：色量質氣味問婦女七、問小兒及婦女第四節(jié)切診熟悉脈象形成的原理和脈診的臨床意義熟悉脈診的部位、方法和注意事項掌握正常脈象及其生理變異掌握常見病脈的形態(tài)及其主病掌握相兼脈的臨床意義及脈證的順逆和從舍[本節(jié)重點]概念包括脈診和按診，是醫(yī)生運用指端的觸覺，在病人的一定部位進行觸、摸、按、壓，以了解病情的方法人趺寸迎陽口脈脈脈頸足橈動背動脈動脈脈脈診脈診原理脈象的形成原理心、脈是形成脈象的主要臟器2.氣血是形成脈象的物質基礎其他臟腑與脈象形成的關系脈診意義01了解疾病的病因、病位、病性、邪正勝衰推斷病情輕重及其預后情況02三部九候診法三部九候診法見于《素問》，是一種最古老的診脈方法。又稱遍診法，即遍診上、中、下三部有關的動脈。上為頭部、中為手部、下為足部。在上、中、下三部又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為三部九候診法診脈部位方法：病人安靜，平臂、仰掌定位三部九候：三部：寸、關、尺九候：每部均有舉（浮?。?、按（沉

?。?、尋（中?。┤蜃笫?心、肝、腎右手:肺、脾、命一息（指診脈者）一呼一以定病者脈率一息定脈1.脈位—脈搏跳動顯現(xiàn)部位的深淺，如浮/沉2.至數(shù)—脈搏的頻率，如遲/數(shù)3.脈長—脈動應指軸向范圍的長短，如長/短4.脈寬—脈動應指徑向范圍的大?。ù旨殻┤绾?細5.流利度—脈搏來勢的流利程度，如滑/澀6.緊張度—脈管的勁急或弛緩程度，如弦、緊/緩7.脈力—脈搏的強弱，脈搏應指的力量，如虛/實8.均勻度—①指脈動節(jié)律是否均勻

②指脈力是否均勻脈象要素：（位、數(shù)、形、勢）正常脈象01常見的病脈及主病02按部位淺深分03浮脈及相類脈沉脈及相類脈041.浮脈及相類脈相類脈相類點脈象主病洪脈脈位表淺脈形寬大，狀如波濤，來盛去衰主熱盛大脈脈體闊，但無洶涌之勢主邪盛與正虛濡脈浮而細軟主諸虛，又主濕芤脈浮大中空，如按蔥管主失血，傷陰散脈浮散無根，致數(shù)不齊，按之則無主元氣離散——危候革脈浮而搏指，外堅中空，如按鼓皮主亡血失精半產漏下2.沉脈及相類脈相類脈相類點脈象主病伏脈脈位在肌肉深層重按推筋著骨始得主邪閉，劂證，痛極，主虛證牢脈重按始得，實大弦長主陰虛內盛，疝氣積聚弱脈輕取不應，重按應指細軟無力主氣血不足，元氣耗損01遲