闌尾炎診斷治療手術(shù)

闌尾炎的診斷與治療一、闌尾的解剖特點(diǎn)位于右髂窩部為細(xì)長的盲管，長約5-10cm，直徑0.5-0.7cm。起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會(huì)合，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。體表投影麥?zhǔn)希∕cBurney)點(diǎn)：右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，為闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾的位置解剖闌尾尖端指向六種類型回腸前位0~3點(diǎn)位，尖端指向左上盆位3~6點(diǎn)位，尖端指向盆腔盲腸后位9~12點(diǎn)，位于腹膜后盲腸下位6~9點(diǎn)，尖端向下盲腸外側(cè)位9~10點(diǎn)，腹腔內(nèi)回腸后位0~3點(diǎn)，在回腸后方闌尾解剖圖闌尾的血管闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無側(cè)支的終未動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時(shí)，可引起門靜脈細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的淋巴管及神經(jīng)闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流淋巴液至回結(jié)腸淋巴結(jié)。其淋巴組織在12~20歲時(shí)達(dá)高峰，隨年齡增長逐漸減少，60歲后消失。1闌尾的神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳如，其傳入在脊髓節(jié)段第10、11胸節(jié)，故闌尾急性炎癥時(shí)，常表現(xiàn)為該神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛。2二闌尾炎的分類急性闌尾炎01慢性闌尾炎021.急性闌尾炎急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位，Jess報(bào)告500萬人口的城市中16%施行過闌尾切除。1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。1889年McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。死亡率已降至0.1％左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時(shí)也較困難。急性闌尾炎的病因及病理分型病因：1闌尾管腔阻塞2細(xì)菌入侵臨床病理分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3壞疽性及穿孔性闌尾炎4闌尾周圍膿腫炎癥消退炎癥局限炎癥擴(kuò)散：可擴(kuò)散發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫或感染性休克等急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）。胃腸道癥狀全身癥狀：早期發(fā)熱，加重出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安等體征右下腹壓痛——最常見、最主要體征腹膜刺激征——反跳痛、肌緊張右下腹可能觸及包塊右下腹痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)：單純性闌尾炎僅表現(xiàn)為輕度隱痛化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象輔助體格檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rorsing征）：檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。該試驗(yàn)為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷。腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位將右下肢向后過伸，引起右下腹痛為陽性。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診闌尾周圍膿腫時(shí)可及痛性腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)急性闌尾炎的鑒別診斷03與婦科疾病鑒別：宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。02與其他外科疾病鑒別：如消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、回盲部腫瘤、輸尿管結(jié)石等01與內(nèi)科疾病鑒別，如肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等，先發(fā)熱后腹痛急性闌尾炎的治療保守治療手術(shù)治療闌尾手術(shù)適應(yīng)征01診斷明確早期行手術(shù)治療02急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。03化膿性或壞疽性闌尾炎。04小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。05妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。06慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。07闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法治愈3個(gè)月的可做手術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥，患者不同意手術(shù)或客觀條件不允許。手術(shù)步驟第一步在臍與髂前上棘連線的中外1／3交點(diǎn)的垂直線作一長約6cm長的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口第二步切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌距膜并沿腦膜纖維方向剪開，其長度與皮膚切口相等。第三步沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。第四步用兩只直角拉釣垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。第五步用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后，切開腹膜。第六步如此時(shí)有膿液溢出應(yīng)及時(shí)吸凈。沿皮膚切口方向剪開腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。第七步進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸脂垂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。第八步提出闌尾在其根部的系膜上無血管處穿一孔，引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號線）第九步在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾原膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎一道。（剪系膜時(shí)，系膜可留稍長）第十步

用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號絲線單純結(jié)扎兩道，兩道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。第十一步在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0．5cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸純石炭酸和酒精、鹽水的三根棉簽（俗稱三棒）先后沾洗闌尾殘端。第十二步距闌尾根部0．5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時(shí)，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。第十三步檢查闌尾殘端和闌尾系膜結(jié)扎點(diǎn)無出血后，用1號絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)放橡皮管引流。第十四步?jīng)_洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。第十五步分層間斷縫合腹外斜肌膜、皮膚。固定引流管。逆行切除方法。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。特殊情況下闌尾切除處理腹腔膿腫：超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗引流，必要時(shí)手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎:抗感染。急性闌尾炎的并發(fā)癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥出血添加標(biāo)題切口感染添加標(biāo)題腹腔膿腫添加標(biāo)題腸瘺添加標(biāo)題闌尾殘株炎添加標(biāo)題粘連性腸梗阻添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)比較少見厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯誤診率、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾小兒急性闌尾炎特點(diǎn)及治療原則病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。右下腹體征不明顯。穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均也較高。早期切除闌尾。妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn):難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。01盲腸闌尾被子宮推壓上移02大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾03壓痛和肌緊張等體征不夠明顯04腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散05治療原則：闌尾切除術(shù)為主06圍手術(shù)期加用黃體酮07手術(shù)切口須偏高08減少對子宮的刺激09用廣譜抗生素10臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)11老年人急性闌尾炎主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變中，體溫和白細(xì)胞不高B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時(shí)手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病2.慢性闌尾炎大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘連、淋巴濾泡過度增生引起。淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤。慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)和診斷常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。手術(shù)切除闌尾必要時(shí)探查附近臟器有無病變病理檢查慢性闌尾炎治療原則3.闌尾腫瘤1闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。32闌尾腺癌：來源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞，臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，治療需行右半結(jié)腸切除術(shù)。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)已有100多年的歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)。但腹腔鏡下闌尾切除技術(shù)也日益完善，已成為安全、可靠的治療方法。特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。闌尾炎穿孔并不是該手術(shù)的禁忌證。急性闌尾炎是最主要的適應(yīng)征:包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎。右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、Crohn病、腸結(jié)核等。在術(shù)前慢性右下腹痛的病因很難明確，通過腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥闌尾炎穿孔，不是該手術(shù)的禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項(xiàng)手術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣適用于兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。對于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個(gè)月進(jìn)行該手術(shù)是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術(shù)的操作。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)禁忌癥近兩年有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連者。01膈疝病人。03妊娠6月以上的婦女。05伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。02凝血功能障礙者。04闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴(yán)重腹膜炎及嚴(yán)重全身感染的急性闌尾炎者。06腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相同的并發(fā)癥：出血、感染、殘株炎、腸瘺等。特有