蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤21蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）顱內(nèi)動(dòng)脈或靜脈破裂，血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出。一概念蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因1、自發(fā)性（SpontaneousSAH）動(dòng)脈瘤51%

腦AVM

高血壓動(dòng)脈硬化其他2、外傷性二、發(fā)病率時(shí)間年調(diào)查者總數(shù)陽(yáng)性比率%1890Pitt90000.21928Szekely115001.41950Courville400000.41958Chason27684.91965Mccomick131851.21971Mccomick15877.9SAH發(fā)生率北美28000例/年中國(guó)72000例/年1971美國(guó)BaileyLoeser16/10萬1966英美Locksley8/10萬英國(guó)Crawford6/10萬芬蘭Pakarinen9.6/10萬1980丹麥Rasmussen3.4/10萬日本15/10萬中國(guó)6/10萬2感染性動(dòng)脈瘤；3外傷性動(dòng)脈瘤；1先天性（發(fā)育性）動(dòng)脈瘤；5剝離性動(dòng)脈瘤。4動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；三、病因2017年齡；012018遺傳性因素；022019血流動(dòng)力因素；032020動(dòng)脈壁的中層缺陷；042021動(dòng)脈瘤與其他先天性異常并存；052022高血壓。06發(fā)病因素先天學(xué)說；后天學(xué)說；綜合學(xué)說。病因?qū)W說瘤內(nèi)動(dòng)脈壓力；動(dòng)脈壁的牽張強(qiáng)度；動(dòng)脈瘤的大小、瘤壁厚薄。四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂遠(yuǎn)側(cè)（瘤頂）64%中部（瘤體）10%近側(cè)（瘤頸）2%不明24%五、動(dòng)脈瘤的破裂部位明確1/3睡眠1/3不明1/3六、動(dòng)脈瘤破裂的誘因動(dòng)脈瘤破裂——顱內(nèi)壓升高——瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降——出血停止動(dòng)脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停止2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機(jī)化——再出血下降七、動(dòng)脈瘤破裂的病理改變?cè)l(fā)性SAH顱內(nèi)血腫（33.5%~60%）繼發(fā)性腦血管痙攣腦梗死腦水腫腦積水1/3腦疝七、動(dòng)脈瘤破裂的病理改變定義1969年Gurdjian部分腦血管的可逆性收縮。1977年WilkinsSAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。Allcock如果腦血管造影片上腦的大動(dòng)脈管徑小于其分支的管徑時(shí)，則該大動(dòng)脈處于痙攣狀態(tài)。八、腦血管痙攣(Vasospasm)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）01因?yàn)槟X血管痙攣嚴(yán)重致腦灌注不足，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。影響因素神經(jīng)因素機(jī)械因素生化因素02八、腦血管痙攣（Vasospasm）腦血管痙攣(Vasospasm)的防治1、早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，清除積血。2、藥物治療鈣拮抗劑—尼莫地平。3、3H治療（triple-Htherapy）排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。高血壓(hypertension)160mmHg-200mmHg

高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h

血液稀釋(hemodilution)4、血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn)頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。意識(shí)障礙。神經(jīng)功能障礙。全身癥狀和并發(fā)癥。0102十、自然史破裂動(dòng)脈瘤年發(fā)病率美國(guó)10.5/10萬歐洲10.3/10萬手術(shù)治療加拿大3.6/10萬日本1.6/10萬立即死亡7%誤診7%診斷明確86%受到轉(zhuǎn)運(yùn)、經(jīng)費(fèi)、個(gè)人意愿影響未能及時(shí)住院，住在非神經(jīng)外科，手術(shù)治療所剩無幾。011966年Locksley報(bào)告021周內(nèi)10%03第2周12%04第3周6.9%05第4周8.2%064周后1.8%/周07Kassell和Torner統(tǒng)計(jì)08<24h4.1%09>24h1.5%/天下降第14天達(dá)19%10為早期手術(shù)提供依據(jù)！再出血發(fā)生率1968年HuntandHess分級(jí)011級(jí)無癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。022級(jí)中度或重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀。033級(jí)嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。044級(jí)昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂。055級(jí)深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)。06十一、SAH的病情分級(jí)十二、年齡、性別和部位分布統(tǒng)計(jì)人國(guó)家高峰年齡男：女鈴木二郎日本40~50歲1：1.6Kassell14國(guó)40~60歲1.2：1王忠誠(chéng)中國(guó)40~60歲1：1.201前交通動(dòng)脈瘤25%~28%02后交通動(dòng)脈瘤25%03大腦中動(dòng)脈瘤13.4%~19.8%04椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤5%~8%部位分布腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、動(dòng)脈瘤破裂。CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH、直徑大于5mm的動(dòng)脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。MRI和MRA可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動(dòng)脈瘤。十三、檢查和診斷01腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的檢查方法。其診斷陽(yáng)性率最高，可顯示細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)，缺點(diǎn)是略有侵襲性。05腦血管造影的投照：常規(guī)正、側(cè)位，必要時(shí)特殊投照。03腦血管造影的時(shí)機(jī)：要根據(jù)病情而定。避免在SAH后6小時(shí)內(nèi)造影。02行選擇性全腦血管造影，左、右頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈（必要時(shí)雙側(cè)）。04腦血管造影的程序：應(yīng)先做最有可能有病變的血管。最好有神經(jīng)外科醫(yī)生親自進(jìn)行，或在場(chǎng)指導(dǎo)。十三、檢查和診斷十三、檢查和診斷數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑?jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。01020304一經(jīng)診斷即應(yīng)積極準(zhǔn)備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療。01個(gè)別需延期手術(shù)者，動(dòng)脈瘤處于無保護(hù)狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要。03具備手術(shù)條件者及早手術(shù)，防止再出血和腦血管痙攣。02所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止。04十四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)前治療

1977年Nelbbelink提出保守治療的方法01住院治療至少三周；02病房?jī)?nèi)光線柔和、安靜；03床頭抬高不超過30°；04病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯；05用藥軟化糞便，排便通暢；061周后可扶病人起床，在床邊排便；07保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)前治療

1977年Nelbbelink提出保守治療的方法服抗驚厥藥物以防止抽搐；每24小時(shí)液體輸入量1000-2000ml;每日營(yíng)養(yǎng)維持在4180JL（1000kcal）;用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動(dòng)；用鎮(zhèn)痛劑止痛；加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情；不用滲透性脫水劑和激素。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)與血管內(nèi)治療各自的優(yōu)缺點(diǎn)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)手術(shù)治療能看清動(dòng)脈瘤及血管的結(jié)構(gòu)夾閉率高，有重建血管的可能夾閉的穩(wěn)定性好可以清除顱內(nèi)血腫對(duì)腦及血管操作分離動(dòng)脈瘤時(shí)有破裂可能需開顱手術(shù)總體危險(xiǎn)大血管內(nèi)治療“解剖性