腦梗死-病例分析

一例腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)帶教藥師：樊蓉孫宇帶教醫(yī)生：楊旭腦血管病1、根據(jù)腦功能缺損持續(xù)時(shí)間：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）*：＜24h腦卒中（stroke）：＞24h2、根據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）

缺血性卒中即腦梗死

出血性卒中腦血栓形成*—70~80%腔隙性梗死—20%腦栓塞*—15%腦出血*蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管病(CerebralVascularDiseases,CVD)是各種血管源性腦病引起的腦功能障礙。腦血栓形成CT、MRI顯示病灶早偏癱、失語等癥狀腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死機(jī)制微栓子阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流血液成分改變血流動(dòng)力學(xué)改變癥狀緩解高血糖高血壓高血脂腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致軟化壞死腦梗死康復(fù)治療內(nèi)科綜合支持治療（血壓、血糖、血脂、心臟病）抗腦水腫、降顱壓治療改善腦血循環(huán)治療（溶栓、降纖、抗凝、抗血小板、擴(kuò)容、中藥治療）神經(jīng)保護(hù)治療手術(shù)治療030405060102【治療】患者：男，46歲。既往史：高血壓病病史5-6年?？诜疤婷咨程埂苯祲?。感冒1周，現(xiàn)已治愈。主訴：頭部不適4天，口角左偏3天。本次發(fā)病情況：患者近4天無明顯誘因出現(xiàn)頭部不適，未治療。2014-02-27上午患者自覺面部不適，口角左偏，未診治。次日自覺左腿發(fā)沉，到沈陽市八院就診，查頭CT示：左側(cè)基底節(jié)見片狀低密度影，腦干左側(cè)見結(jié)節(jié)狀高密度影，腦室大小形態(tài)正常，腦溝裂池增寬，中線居中。2014年03月01日來我院急診，給予“疏血通”、“依達(dá)拉奉注射液”、“醒腦靜”、“棓丙酯”治療。以“缺血性腦血管病”收入院。?？撇轶w：神志清楚，言語流利。余顱神經(jīng)檢查無異常。四肢肌力肌張力大致正常。雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)大致正常，周身感覺正常無減退。雙側(cè)腱反射對(duì)稱（++），左側(cè)Babinski征（+），右側(cè)Babinski征（-）。入院處置D1:疏血通；肌氨肽苷粉針；丁苯酞；阿托伐他汀鈣片；甲磺酸倍他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依達(dá)拉奉頭部MRI:雙側(cè)額葉、頂葉、放射冠、顳葉、基底節(jié)區(qū)及腦干多見發(fā)點(diǎn)、片狀稍長(zhǎng)T1、片狀稍長(zhǎng)T2。DWI:左側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干及右側(cè)放射冠見點(diǎn)狀、片狀高信號(hào)。MRA:雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段局限性狹窄，椎-基底動(dòng)脈走形迂曲。D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉針；依達(dá)拉奉；疏血通；羥乙基淀130/0.4氯化鈉；D5:患者出現(xiàn)頭部疼痛，難以忍受，急查CT：未見出血，顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。給予安痛定后好轉(zhuǎn)。心臟超聲顯示：高血壓病、輕度主動(dòng)脈硬化改變；頸動(dòng)靜脈超聲顯示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化樣改變，右椎動(dòng)脈狹窄；肝膽胰脾超聲：中度脂肪肝；X影響顯示心肺未見異常。D6:血壓160/100mmHg,停用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉；加用纈沙坦氫氯噻嗪；安絡(luò)痛片；D10:出現(xiàn)頑固性惡逆，加用甲氧氯普安，肌注，未見好轉(zhuǎn)。D11:夜間著涼，加用感冒退熱顆粒、抗病毒口服藥；D12：加用巴氯芬；復(fù)查DWI顯示：新發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞。D13：查頭部CTA后到康復(fù)科進(jìn)行針灸康復(fù)時(shí)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促，無意識(shí)不清。立即給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度測(cè)定、氧氣吸入:心率：110次/分，血壓187/122mmHg,體溫39.9℃，給予異丙嗪25mg,肌注，柴胡2ml肌注。10min后無明顯緩解癥狀，再次給予異丙嗪25mg。急查血細(xì)菌培養(yǎng)及血細(xì)胞分析。10min后癥狀緩解。并且復(fù)查血常規(guī)檢查：中性粒細(xì)胞85.8%；淋巴細(xì)胞百分比11.1%；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9；血小板263；血細(xì)胞壓積0.273；ANA+ANA:未見異常。風(fēng)濕：C-反應(yīng)蛋白34.4；腫瘤：正常；甲功：正常；給予阿加曲班、尤瑞克林及依達(dá)拉奉注射液治療。密切觀察病情變化。D15：患者在急性腦梗死治療期間，再次新發(fā)血栓，且不同的血管支配區(qū)，考慮為栓塞，進(jìn)一步行經(jīng)食道心臟超聲明確栓子來源。TCD：未見異常。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈行栓子監(jiān)測(cè)50分鐘，未見栓子信號(hào)。余治療同前。D20：出院。繼續(xù)口服藥物治療：硫酸氫氯吡格雷片75mg口服1/日，阿托伐他汀鈣片20MG口服1/晚；奧拉西坦0.8g口服2/日；丁苯酞軟膠囊0.2g，口服，3/日。葛酮通絡(luò)膠囊0.5口服2/日；感冒退熱顆粒9g口服3/日；抗病毒口服液20ml口服3/日；纈沙坦氫氯噻嗪片1片口服1/日；活血化瘀、改善循環(huán)、抗血小板，腦保護(hù)、防治并發(fā)癥等治療老年人使用他汀類藥物治療的監(jiān)測(cè)肌酸激酶ALTASTTCTGLDLHDL肝功能血脂肌酶不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊他汀治療他汀治療穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細(xì)胞形成逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C降低事件他汀通過多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊腦梗死區(qū)周圍常伴有腦水腫，腦水腫又可加重腦缺血，減輕腦水腫對(duì)縮小梗死面積、預(yù)防病殘有一定作用。腦水腫高峰期一般在腦梗塞后48h-5d。1常用脫水藥：20%甘露醇、甘油果糖注射液、羥乙基淀粉2（二）抗腦水腫、降顱高壓治療羥乙基淀粉適應(yīng)癥：治療和預(yù)防血容量不足，急性等容血液稀釋（ANH）。禁忌：液體負(fù)荷過重（水分過多），包括肺水腫少尿或無尿的腎功能衰竭接受透析治療病人顱內(nèi)出血嚴(yán)重高鈉或高氯血癥已知對(duì)羥乙基淀粉和/或本品中其他成份過敏腎功能不全的患者避免使用；患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用HES；2013年6月24日，F(xiàn)DA在官網(wǎng)上發(fā)布聲明指出，由于羥乙基淀粉可以增加死亡率和出血風(fēng)險(xiǎn)并造成嚴(yán)重的腎臟損傷，F(xiàn)DA將對(duì)羥乙基淀粉發(fā)出黑框警告。不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES)，這包括敗血癥和ICU患者；FDA給醫(yī)生提出以下建議：一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用；體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者應(yīng)避免使用；（三）改善腦血循環(huán)治療溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容中藥治療藥物盡快恢復(fù)缺血區(qū)供血阻止腦梗死進(jìn)展不推薦使用擴(kuò)容治療

溶栓藥機(jī)制用法必須在發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用,阿替普酶激活與纖維蛋白原0.9mg/kg(最大劑量90mg)，（rt-PA）結(jié)合的纖溶酶原先靜脈推注10%(1min)，其余靜滴,60min滴完。

發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用,尿激酶直接激活纖溶酶原100萬~150萬U+NS（UK）

100~200ml靜滴溶栓治療在本品治療后的24小時(shí)以內(nèi)應(yīng)避免使用阿司匹林或

靜脈給予肝素。最常見的不良反應(yīng)就是出血，可導(dǎo)致紅細(xì)胞比積和/

或血紅蛋白下降。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶時(shí)間窗：腦梗死早期（特別是12h以內(nèi)）推薦意見：不適合溶栓并將過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥患者選用降纖治療。降纖治療《2010缺血性腦卒中診治指南》中指出：很多研究表明腦梗死急性期血漿纖維蛋白原與血液粘滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓的作用?？鼓委煛?010缺血性卒中診治指南》認(rèn)為，超早期抗凝不應(yīng)代替溶栓療法。為防止血栓擴(kuò)大、進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞，可短期應(yīng)用。溶栓24h后，可使用小劑量的肝素、低分子肝素、華法林等。凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。而且有實(shí)驗(yàn)表明癥狀性出血也無顯著增高。對(duì)于卒中的預(yù)防：伴有房顫的患者，推薦適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，但須定期監(jiān)測(cè)INR值：抗血小板治療2.氯吡格雷（Clopidogrel）：藥理作用：抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集。用法：75mg，與或不與食物同服。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》中推薦意見:(1)不符合溶栓適應(yīng)證且抗禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。雙抗治療：阿司匹林+氯吡格雷具有明確療效的神經(jīng)保護(hù)劑1

鈣離子拮抗劑

由于鈣離子在細(xì)胞生理、病理中的特殊作用，鈣通道阻滯劑在其中起到防止神經(jīng)元內(nèi)鈣超載，減輕細(xì)胞水腫的作用。代表藥物如尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等已廣泛用于臨床治療，且作用明顯。2

谷氨酸拮抗劑

細(xì)胞外過量的谷氨酸通過刺激特異性受體興奮突觸后神經(jīng)元，使鈣離子內(nèi)流，后者又可激活酶類，最終損害細(xì)胞。阻斷NMDA受體，同時(shí)降低鈣離子內(nèi)流，從而保護(hù)神經(jīng)元。這些拮抗劑包括依利羅地等。3

谷氨酸釋放抑制劑

阻斷鈉離子通道，抑制突觸前興奮性氨基酸的釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，缺血前后給藥均可有效縮小梗死體積。常見：蘆貝魯唑。神經(jīng)保護(hù)治療4

GABA受體激動(dòng)劑

GABA是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，它的作用在于對(duì)興奮性氨基酸遞質(zhì)起平衡調(diào)節(jié)作用。GABA受體激活后能抑制興奮性神經(jīng)毒作用。如蠅蕈醇、MK-801等。5

自由基清除劑

缺血缺氧導(dǎo)致腦組織發(fā)生一系列還原反應(yīng)，其中脂質(zhì)產(chǎn)生的氧自由基是再灌注腦損害的重要因素。超氧化物歧化酶（SOD）、維生素E、維生素C、谷胱甘肽甘露醇等都有抗自由基作用。6

細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)，胞二磷膽堿可恢復(fù)促進(jìn)缺血時(shí)神經(jīng)細(xì)胞磷脂的合成，抑制