燒傷病人的麻醉

第二十四章燒傷病人的麻醉表皮表皮是皮膚最外面的一層，平均厚度為0.2毫米，根據(jù)細(xì)胞的不同發(fā)展階段和形態(tài)特點(diǎn)，由外向內(nèi)可分為5層。

角質(zhì)層：透明層：

顆粒層：

棘細(xì)胞層

基底層：真皮來源于中胚葉，由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞構(gòu)成。接近于表皮之真皮乳頭稱為乳頭層，又稱真皮淺層；其下稱為網(wǎng)狀層，又稱真皮深層，兩者無嚴(yán)格界限。PARTONE皮下組織來源于中胚葉，在真皮的下部，由疏松結(jié)締組織和脂肪小葉組成，其下緊臨肌膜。有防止散熱、儲備能量和抵御外來機(jī)械性沖擊的功能。PARTONEA汗腺：2.皮脂腺：3.毛發(fā)：附屬器官B單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。血管，淋巴管，神經(jīng)和肌肉燒傷的概念燒傷一般是指由熱力(包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、灼熱金屬液體或固體等)所引起的組織損害,主要是指皮膚和/或黏膜的損害,嚴(yán)重者也可傷及其下組織。此外由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害及臨床過程類似于熱力燒傷，臨床上均將其歸于燒傷一類。也有將熱液、蒸汽所致之熱力損傷稱為燙傷，火焰、電流等引起者稱為燒傷。第一節(jié)燒傷病人的早期救治

現(xiàn)場急救01中止燃燒02溫水沖洗03初步診治單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。01初步診察氣道和頸椎人工和控制通氣控制出血和循環(huán)管理判斷意識水平02燒傷對局部組織的損傷

一般認(rèn)為造成皮膚燒傷的溫度閾為45℃。據(jù)損傷的深度、病理變化及臨床表現(xiàn)，燒傷分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。Ⅱ再分成淺Ⅱ及深Ⅱ。

Ⅰ燒傷指表皮的前四層損傷，基底層健存。局部感覺過敏，有燒灼感。Ⅱ。燒傷

淺Ⅱ。燒傷：傷及真皮乳頭層，表皮全層壞死。形成水皰。局部疼痛劇烈。

深Ⅱ。燒傷：傷及真皮網(wǎng)狀層；但其中的附件及深部結(jié)構(gòu)仍健存。一般感覺遲鈍。

Ⅲ。燒傷為皮膚全層燒傷，包括附件全部壞死。創(chuàng)面痛覺完全喪失單擊此處可添加副標(biāo)題臨床主要體征損傷深度

度紅腫熱痛輕度Ⅱ淺Ⅱ°劇痛，水泡形成，真皮淺層

顯水腫

Ⅱ°痛覺遲鈍，水腫明顯，真皮深層

面干燥后，出現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞。Ⅲ感覺消失，皮革樣蠟白或焦黃，全層皮膚，累及

下組織

單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容燒傷面積與燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)燒傷面積的估計(jì)，手掌法以傷者本人的一個(gè)手掌占體表面積的1%估計(jì)。新九分法將人體各部位定為若干個(gè)9%。燒傷嚴(yán)重程度估計(jì)，分為四級

輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積在9%以下。

中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積為10%—29%；或Ⅲ。燒傷面積不足10%。

重度燒傷：Ⅱ。燒傷面積30%—49%；或Ⅲ。燒傷面積10—19%，或Ⅱ。、Ⅲ。燒傷面積雖未達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克；或伴有呼吸道燒傷；或伴有嚴(yán)重復(fù)合傷。

特重?zé)齻簾齻娣e在50%以上；或Ⅲ。燒傷在20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥液體治療及監(jiān)測通用公式：第一個(gè)24hr補(bǔ)液總量=面積%*體重kg*1.5ml+2000mlParkland公式：第一個(gè)24hr補(bǔ)液總量=面積%*體重kg*3~4ml補(bǔ)液期間監(jiān)測NIBP,CVP,尿量，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液其他第二節(jié)燒傷病人的麻醉單擊此處添加小標(biāo)題主要病變是肺部病變，如充血性肺不張，肺炎等。伍單擊此處添加小標(biāo)題下呼吸道：化學(xué)損傷肆單擊此處添加小標(biāo)題上呼吸道：燒傷，誤吸叁單擊此處添加小標(biāo)題呼吸系統(tǒng)改變：貳單擊此處添加小標(biāo)題與麻醉相關(guān)的病理生理藥理改變壹心血管改變：燒傷后可發(fā)生急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細(xì)血管病變。

心動過速

靜脈回心血量減少

燒傷→冠狀動脈循環(huán)血量減少→誘發(fā)心衰

心肌抑制因子產(chǎn)生

嚴(yán)重肺部感染

敗血癥燒傷后常見心律失常有竇性心動過速，竇性心動過緩，竇性停博，期前收縮及陣速。原因：①疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)；②嚴(yán)重感染與敗血癥；③嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變；④水與電解質(zhì)失衡；⑤并發(fā)心肌炎等。

心絞痛與循環(huán)容量減少、心排出量減少、血液濃縮和低血壓有關(guān)。

燒傷后的微循環(huán)改變與多種免疫細(xì)胞及體液因子變化有關(guān)，主要改變是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。肌肉損傷：肌紅蛋白釋放乙酰膽堿受體增加心肌抑制DCAB燒傷毒素的生成燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細(xì)菌感染和燒傷后代謝紊亂。對紅細(xì)胞的損害熱能可使血液中的紅細(xì)胞破裂發(fā)生嚴(yán)重溶血。溶血釋出的大量血紅蛋白，將在腎小管沉積，造成腎功能損害。氧自由基及脂質(zhì)過氧化自由基大量生成。嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，機(jī)體可在不同時(shí)期產(chǎn)生大量氧自由基和脂質(zhì)過氧化自由基。體內(nèi)大量自由基的生成，不僅損害細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，使蛋白質(zhì)變性，還使前列腺素生成減少，致小動脈收縮、血小板聚集及微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生DIC。疼痛的影響

特別是淺Ⅱ。燒傷，局部疼痛十分劇烈，所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影響多為交感興奮。血中皮質(zhì)醇，醛固酮，抗利尿激素，兒茶酚胺均增高。

疼痛的心血管反應(yīng)及呼吸改變。

能量代謝改變

能量代謝可增高50%—100%，主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。體液改變

淺Ⅱ°燒傷，乳頭層血管壁通透性升高，大量血漿滲出到體外，同時(shí)大量富含蛋白的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙，形成“第三間隙液”，Ⅲ。燒傷，水分喪失量要比正常多13倍以上。

淺Ⅱ。燒傷→等滲性脫水（細(xì)胞外液）

→HCT↑1%細(xì)胞外液｛血管內(nèi)液100ml

欠缺500ml間質(zhì)液400ml。燒傷→高滲透性脫水（細(xì)胞內(nèi)液）→血[Na+]↑3mmol/L間質(zhì)液300ml

缺水1L血管內(nèi)液100ml

細(xì)胞內(nèi)液600ml

酸堿平衡改變

嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)常見代酸，其次是呼酸。

發(fā)生代酸的原因有：

能量消耗增多：釋放大量H+

組織低灌流：糖的無氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代謝增強(qiáng)形成過多酮體。腎功能障礙：燒傷后早期，由于組織低灌流，以及腎小管被大量血紅蛋白沉積堵塞，使尿量明顯減少，導(dǎo)致腎排泄功能障礙，不僅H+不能排出，消耗的HCO3-也不能再生成，加重了酸中毒。

緩沖堿耗竭

大量輸液的影響

燒傷后發(fā)生呼酸，與呼吸道燒傷，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）等有關(guān)。（十一）免疫系統(tǒng)變化#2022上述變化表明，燒傷使免疫功能嚴(yán)重受損，使機(jī)體防御能力降低。第一章節(jié)（十二）．腎改變：嚴(yán)重?zé)齻?，可因血容量減少，腎毒性物質(zhì)生成，DIC及嚴(yán)重感染等造成急性腎衰。PARTONE液體容積改變血漿蛋白變化（十三）藥理學(xué)影響代謝率增加受體數(shù)量和活性改變第二節(jié)燒傷病人的麻醉添加標(biāo)題術(shù)前評估和準(zhǔn)備添加標(biāo)題早期手術(shù)：整形、減少壞死組織吸收添加標(biāo)題呼吸功能添加標(biāo)題禁食問題添加標(biāo)題術(shù)前用藥添加標(biāo)題靜脈輸液添加標(biāo)題病人轉(zhuǎn)送添加標(biāo)題保溫麻醉藥物選擇1麻醉誘導(dǎo)與維持2添加標(biāo)題鎮(zhèn)痛01添加標(biāo)題早期：N2O、fentanil，02添加標(biāo)題后期：阿片類03肌松藥depolarizingrelaxantsnondepolarizingrelaxants局部麻醉藥其他藥物術(shù)中管理氣道管理STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1對于頭頸部燒傷致組織腫脹，病人張口程度，頸部活動受到限制，氣管插管和呼吸管理存在相當(dāng)困難，注意：麻醉前先施行氣管插管或放置口咽通氣道。胸背部焦痂影響胸廓活動時(shí)麻醉前作“十”字形切開，以解除對胸廓活動的限制，燒傷休克期后進(jìn)入高代謝狀態(tài)，氧耗增加，麻醉時(shí)應(yīng)提高吸入氧濃度俯臥位手術(shù)時(shí)，支撐物不能壓迫腹部以影響呼吸，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長尤其是通氣功能較差及呼吸道不通暢的患者，應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管。呼吸支持：加強(qiáng)監(jiān)測01調(diào)整參數(shù)02PEEP03延遲拔管04胸腹部環(huán)形燒傷，所結(jié)的痂如同鎧甲一般將胸廓緊固，使呼吸活動明顯受限添加標(biāo)題重病燒傷病人，臥床時(shí)間長，使分泌物沉積在肺下葉，造成肺下葉小氣道阻塞。添加標(biāo)題密閉空間內(nèi)的熱燒傷，由于熱空氣吸入損傷氣道，使粘膜纖毛運(yùn)動障礙，加上支氣管粘膜腫脹、痙攣，使分泌物存積在小氣道內(nèi)，造成大量小氣道阻塞。添加標(biāo)題嚴(yán)重?zé)齻?，由于機(jī)體抵抗力低下空氣、鼻腔及口腔內(nèi)的大量細(xì)菌乘虛而入。添加標(biāo)題燒傷死亡病例中，死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者僅次于敗血癥及休克居第三位，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生與以下因素有關(guān)：添加標(biāo)題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。氣道造口術(shù)后吸痰造成肺部感染。由于肺毛細(xì)血管通透性增加，以及大量輸入晶體液，造成肺間質(zhì)水腫。

全身性的DIC，及隨輸血輸液進(jìn)入體內(nèi)的大量不溶性微型異物，使肺毛細(xì)血管廣泛栓塞，此時(shí)盡管通氣正常，但無氣體交換。

由于休克、氣道的直接熱燒傷、長時(shí)間吸入純氧等，使肺泡Ⅱ型細(xì)胞功能障礙，表面活性物質(zhì)缺乏，大量肺泡萎陷，致無氣體交換。由于嚴(yán)重消耗，病人咳痰無力。液體和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定成人每小時(shí)尿量不低于20ml，小兒每公斤體重每小時(shí)不低于1ml。病人安靜，無煩躁不安。

無明顯口渴

脈搏心跳有力，脈率在120次/分以下

收縮壓維持在90mmHg，脈壓差在20mmHg以上。

呼吸平穩(wěn)糾酸：5%NaHCO3補(bǔ)給量（ml）=體重（kg）×0.25×BE負(fù)值數(shù)×1.7。經(jīng)計(jì)算先用1/2-2/3量，1h后再進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｑa(bǔ)充適量。

電解質(zhì)紊亂糾正：低鈉，氯，高鉀術(shù)中保溫病人體位俯臥位變換體位監(jiān)測心電監(jiān)測：用于了解心律及心肌供血情SPO2及PETCO2：用于了解呼吸功能CVP：用于了解右心狀況，也是補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度的客觀指標(biāo)。橈動脈壓監(jiān)測：用于了解左心功能狀況排尿量監(jiān)測：可了解內(nèi)臟循環(huán)狀況，及評估液體是否充足。血?dú)獗O(jiān)測：用于了解酸堿平衡情況及酸中毒糾正情況。

中心溫度與周圍溫度差監(jiān)測：用于了解周圍循環(huán)情況，以及改善組織灌流措施的效果。

出凝血功能監(jiān)測：包括出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白定量。

血K+、Na+、Cl-、Ca2+監(jiān)測。常用麻醉方法氯胺酮（Ketamine）麻醉具明顯鎮(zhèn)痛作用，很適用于循環(huán)功能不全及頭面部和呼吸道燒傷病人。

起效迅速，對體表部位的鎮(zhèn)痛效果佳。

蘇醒快

劑量：初量，維持用藥

特點(diǎn)：一過性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出現(xiàn)精神運(yùn)動性反應(yīng)復(fù)合用藥：氯胺酮-異丙酚復(fù)合

監(jiān)測：SPO2＞96%冬眠合劑復(fù)合麻醉：由哌替啶及丙嗪類藥做成的混合液，使用冬眠合劑的目的主要是因其具有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，一般與其他麻醉劑合用，相互增強(qiáng)作用。常復(fù)合氯胺酮和羥丁酸鈉。

靜吸復(fù)合麻醉：采用靜脈麻醉藥誘導(dǎo)插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），異氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑氣（NitrousOxide,N2O）。其他麻醉方法：對上肢或下肢廣泛燒傷，可應(yīng)用臂叢阻滯，脊麻或硬膜外麻醉局麻第一章節(jié)。

燒傷手術(shù)的麻醉選擇

早期清創(chuàng)術(shù)麻醉大面積燒傷后的早期清創(chuàng)術(shù)應(yīng)在休克控制后進(jìn)行，對麻醉的要求，一應(yīng)無痛，二不加重休克。

早期切痂術(shù)的麻醉早期切痂術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)依燒傷程度而定。手術(shù)分一次或分次進(jìn)行，切削痂手術(shù)是對病人的第二次打擊，易發(fā)生意外，麻醉處理應(yīng)特別慎重。麻醉選擇：Ketamine靜脈麻醉，冬眠合劑復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。

取皮與植皮術(shù)麻醉

大換藥麻醉為減輕病人疼痛、方便操作、減少病人消耗，可給一定量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、冬眠合劑，氯胺酮較常用。

燒傷病人圍手術(shù)期處理

圍術(shù)期處理的目的是使病人內(nèi)環(huán)境盡可能恢復(fù)正常，以確保病人安全，使手術(shù)順利完成，術(shù)后恢復(fù)順利。包括以下幾方面內(nèi)容：給足量鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜藥充分止痛及消除病人精神緊張。1常用藥：哌替啶、嗎啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪達(dá)唑侖及冬眠合劑等。2及時(shí)糾正脫水及酸中毒體液的大量丟失是燒傷后休克的主要原因。燒傷早期補(bǔ)液，參考下述方法：3膠體液（血漿、血、代血漿制劑等）：成人每1%Ⅱ。、Ⅲ。燒傷面積為0.5ml/kg。4電解質(zhì)液（乳酸鈉林格氏液）：成人每1%Ⅱ。、Ⅲ。燒傷面積為1ml/kg5水分（5%—10%葡萄糖液）成人為2000ml。

上述計(jì)算量的一半于傷后8h內(nèi)輸入，另一半于以后的16h內(nèi)輸入。即先快后慢。

電解質(zhì)液，膠體和水分應(yīng)交替輸入。一般以血壓，脈率，CVP，排尿量去評估液體量是否已補(bǔ)足隨時(shí)間調(diào)整速度和成分。有價(jià)值的幾項(xiàng)觀察指標(biāo)：積極治療毒血癥及敗血癥：全身感染是燒傷病人致死的主要原因。燒傷創(chuàng)面感染是產(chǎn)生敗血癥的重要原因。及早以手術(shù)或非手術(shù)方法去除燒傷焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆蓋創(chuàng)面；加強(qiáng)全身支持療法以增強(qiáng)人體抗感染能力，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥效最強(qiáng)的抗生素均為防治燒傷毒血癥及敗血癥的有效措施。

支持呼吸、循環(huán)功能

呼吸功能支持：logo在術(shù)前對嚴(yán)重?zé)齻∪说暮粑δ軤顟B(tài)有所了解，對麻醉的選擇和處理幫助極大，通氣量測定，最簡便方法是火柴吹熄試驗(yàn)和憋氣試驗(yàn)。監(jiān)測SPO2及呼末CO2分壓