麻醉前對病情的評估

1第二章麻醉前對病情的評估PreanestheticEvaluation

湖北醫(yī)藥學(xué)院麻醉學(xué)系王賢?！杜R床麻醉學(xué)》目的要求2掌握麻醉前病情評估的方法熟悉麻醉前訪視的流程與重要性了解對病人的全身情況、各系統(tǒng)功能及某些特殊疾病的評價方法掌握麻醉前檢診的基本內(nèi)容和病情估計分級（如ASA分級等）第一節(jié)麻醉前檢診（訪視）3麻醉前檢診（訪視）的重要性無論如何強調(diào)也不過分，意義重大提高安全性，減少并發(fā)癥加速病人康復(fù)，縮短病人住院日期降低醫(yī)療費用麻醉前對病人評估是進行或完善術(shù)前準備和制定最適合于病人的麻醉方案的基礎(chǔ)手術(shù)病人麻醉的風險來源6手術(shù)創(chuàng)傷大小病人病情及合并癥麻醉藥物及操作的影響只有小手術(shù)，沒有小麻醉準確的術(shù)前評估、正確選擇麻醉藥及麻醉管理、合理迅速的術(shù)中處理----圍麻醉期安全的重要保障麻醉前檢診的目的7獲得有關(guān)病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料與手術(shù)醫(yī)師取得共識指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任8三、麻醉前檢診的基本內(nèi)容3.1麻醉前訪視的時間麻醉前一日或數(shù)日或當日電話問診3.2麻醉前訪視的步驟和方法流程：復(fù)習(xí)病歷分析結(jié)果查訪病人風險判斷知情同意1011麻醉前訪視流程外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人復(fù)習(xí)病歷－并存內(nèi)科疾病各項檢查、化驗詢問病史體格檢查風險判斷IdentificationofdiseaseReviewingthemedicalrecordInterviewing&examiningthepatientObtaining&reviewingavailabletestsDetermining&assessmentASAbasicstandardsfor

preanesthesiacareASA分級12級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全4級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人5級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病1級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病2級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標注“急”或“E”6ASA分級的意義：13、Ⅱ級病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好1級病人麻醉中有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防2級病人麻醉危險性極大3級病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險，麻醉前準備更屬重要，做到充分、細致和周到4第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診一、全身情況15應(yīng)注意發(fā)育、營養(yǎng)、體重等男性標準體重(kg)=身高(cm)-100，女性標準體重(kg)=身高(cm)-105體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）(kg/m2)=體重(kg)/身高(m2)。標準體重的男性的BMI約22kg/m2，女性約20kg/m2。BMI25~29kg/m2為超重。BMI大于或等于30kg/m2即為肥胖，肥胖對生理有明顯影響23145大于3個月的嬰兒其術(shù)前血紅蛋白也不應(yīng)低于90g/L對年齡小于3個月的嬰兒，術(shù)前血紅蛋白宜超過100g/L對貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當糾正成人血紅蛋白不宜低于80g/L營養(yǎng)不良者對麻醉和手術(shù)的耐受力均低二、呼吸系統(tǒng)18氣道的評估慢阻肺高氣道反應(yīng)性，哮喘肺功能的評估感染1氣道評估(AirwayEvaluation)??！2其主要目的：3有無可導(dǎo)致氣管插管困難(difficultintubation)或面罩通氣困難(difficultmaskventilation)的困難氣道4－窒息危險20對氣道的評估：病史，體格檢查ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣMallampatis試驗Cormack分級急性呼吸道感染平診手術(shù)：忌，充分控制后1-2周急診手術(shù)：加強抗感染+非吸入麻醉慢性呼吸道感染（濕肺）：加強抗感染+雙腔管技術(shù)慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD)肺功能的評估22X線、CT、MRI麻醉有關(guān)病史、體征心肺貯備能力肺功能檢查簡易呼吸功能測定方法動脈血氣分析簡易呼吸功能測定方法：23屏氣試驗先讓病人作數(shù)次深呼吸，然后讓病人在深吸氣后屏住呼吸，記錄其能屏住呼吸的時間。一般以屏氣時間在30秒以上為正常01吹氣試驗讓病人在盡量深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過3秒，示用力肺活量基本正常。如呼氣時間超過5秒，表示存在阻塞性通氣障礙02吹火柴試驗用點燃的紙型火柴舉于距病人口部15cm處，讓病人吹滅之，如不能吹滅，可以估計FEV1.0/FVC%<60％03病人的呼吸困難程度04術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素識別01肺功能損害程度02慢性肺部疾病03并存中重度呼吸功能不全行胸部或上腹手術(shù)04有吸煙史05有哮喘史06有支氣管肺部并發(fā)癥07血氣檢查：PO2，PCO2？08三、心、血管系統(tǒng)2521手術(shù)病人的心、血管情況可能比較復(fù)雜對心臟病人常需根據(jù)其病理生理情況作進一步的檢測、評估，采取適當措施以減小麻醉和手術(shù)的危險性同為心臟病，其嚴重程度不同，對麻醉和手術(shù)的耐受也各異有的需進行心臟、大血管手術(shù)，有的需行非心臟手術(shù)43261、心功能測定27級別屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力I

30s能耐受日常體力活動，活動后無心慌、氣短等不適感心功能正常良好II20-30s對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如處理正確、造宜，耐受仍好III10-20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全麻醉前應(yīng)充分準備，應(yīng)避免增加心臟負擔IV10s以內(nèi)不能受任何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術(shù)2、危險因素：Goldman28術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準備后可改善；六個月內(nèi)發(fā)生過心梗10分延期手術(shù)；室早≥5次/分7分術(shù)前準備后可改善；非竇性心律或房早7術(shù)前準備后可改善；年齡＞70歲5急診手術(shù)4主動脈瓣顯著狹窄3胸腹腔或主動脈手術(shù)3全身情況差3術(shù)前準備后可改善；合計53分

0－5分為1級，6－12分為2級；13―25分為3級（危險較大）；≥26分為4級（危險性極大）3、心律失常29其臨床意義主要在于引起心律失常的原因及其對血流動力學(xué)的影響01例：02竇性心動過緩：應(yīng)分辨其原因，注意有無藥物的影響。如無癥狀，多不需處理。如為病態(tài)竇房結(jié)所致，則宜作好應(yīng)用異丙腎上腺素和心臟起博的準備03雙分支阻滯病人施行麻醉宜有進行心臟起博的準備，不宜單純依靠藥物4III度房室傳導(dǎo)阻滯的病人施行手術(shù)時應(yīng)考慮安裝起搏器或作好心臟起搏的準備5右束支傳導(dǎo)阻滯多屬良性，麻醉可無顧慮1左束支傳導(dǎo)阻滯多提示有彌漫性心肌損害，常見于動脈硬化高血壓、冠心病患者2左前分支較易發(fā)生阻滯，左后分支較粗，有雙重血液供應(yīng)，如出現(xiàn)阻滯多表示病變較重34、高血壓31麻醉危險性主要決定于重要器官是否受累以及其受累的嚴重程度高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進行。對多年的高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓5、心肌梗死32不宜硬性規(guī)定心肌梗死發(fā)生時間＜6個月，主要應(yīng)評價病人目前的心肌缺血和心功能情況限期手術(shù)，如果心肌梗死的范圍較小，心功能未受明顯影響，或經(jīng)溶栓治療后目前心功能較好，雖未達到一般認為需間隔的時問，應(yīng)亦可考慮手術(shù)急癥手術(shù)，如病人有不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)，麻醉的風險增大四、肝33手術(shù)對肝、腎功能的影響往往較麻醉更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器血管阻力的因素為甚一般情況下，肝功能輕度異常，尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌重度肝功能不全者不宜行任何擇期手術(shù)肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人的急診手術(shù)極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血機制障礙等嚴重并發(fā)癥，預(yù)后不佳從麻醉學(xué)的角度，比較關(guān)注肝的蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾方面凡有肝實質(zhì)性病變、黃疸的病例術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機制障礙易出現(xiàn)有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時的膽心反射，嚴重時可致心臟停搏黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭五、腎35、一般情況下，椎管內(nèi)麻醉比全麻對腎功能的影響小，且較短暫。全麻對腎功能的影響其直接作用遠較間接作用為小、多數(shù)情況下麻醉和手術(shù)對腎功能的影響是完全可逆的對老年人、或伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、嚴重肝病、前列腺肥大等病人應(yīng)特別注意，因其較易并發(fā)腎功能不全檢測腎功能的方法很多：3604030102內(nèi)生肌酐清除率較能正確反映腎小球濾過率血漿肌酐濃度的測定：＜132.6mol/L，腎小球清除率大都正常。血漿肌肝濃度上升1倍，示腎小球濾過率約降低一半血尿素氮(BUN)尿濃縮和尿稀釋試驗對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人

原則上忌施擇期手術(shù)六、內(nèi)分泌系統(tǒng)38甲狀腺手術(shù)糖尿?。ㄓ盟?、血糖水平，胰島素，合并癥）腎上腺皮質(zhì)醇增多癥：耐受能力較差麻醉前應(yīng)注意改善其體液和電解質(zhì)的紊亂，適當控制其高血壓和高血糖，注意防止術(shù)中可能出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)39應(yīng)對病人的神志狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷01判斷病人脊髓功能有無障礙02八、胃腸道4001嚴格執(zhí)行情況麻醉前的禁食、禁水02目的：為了保證呼吸道不受誤吸或窒息的威脅03急癥手術(shù)病人：應(yīng)注意有無“飽胃”或胃腸脹滿04胃腸道疾病病人：營養(yǎng)不良和（或）水，電解質(zhì)，酸堿失調(diào)成人擇期性手術(shù)病人應(yīng)在麻醉前12小時內(nèi)禁食，4小時內(nèi)禁飲如未餐進食為脂肪含量很低的食物，亦至少應(yīng)禁食8小時，禁飲2小時對嚴重創(chuàng)傷病人、急腹癥和產(chǎn)婦，雖距末餐進食已超過8小時，由于其胃排空延遲，亦應(yīng)視作可“飽胃”病人對待小兒胃腸道準備與評估424344麻醉前應(yīng)了解病人的水、電解質(zhì)酸堿平衡和狀態(tài)，如有異常，應(yīng)適當予以糾正應(yīng)認真分折引起的原因或潛在的病情，盡可能結(jié)合病因治療來處理應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系慢性的電解質(zhì)異常不是短時間內(nèi)可以糾正的，不能操之過急水、電解質(zhì)和酸堿平衡十、血液病4621異常出血有先天性或后天性的原因，應(yīng)著重了解病人異常出血的情況、凝血機制檢查的結(jié)果，明確引起出血的原因及并發(fā)癥情況在外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病等臨床常用抗凝藥：01阿司匹林（aspirin）02是血小板抑制藥，能抑制COX活性，減少血小板中血栓烷A2（TXA2）生成03常用者術(shù)前需停藥1~2周（最好兩周）；如系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準備輸用，禁用椎管內(nèi)操作04波立維（Plavix）基本藥理血小板聚集抑制劑，通過選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板結(jié)合及繼發(fā)由ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化，有抑制血小板凝聚作用臨床用途適用于有過近期發(fā)作的中風、心肌梗塞和確診外周動脈硬化的患者，波立維可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生術(shù)前至少停藥5-7日華法林（warfarin）為維生素K抑制藥，使用者術(shù)前需停藥3~5日，必要時加用維生素K；急癥手術(shù)者宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血的原復(fù)合物，亦可加用維生素K人參（ginseng）抑制血小板聚集和凝血級聯(lián)，術(shù)前至少停藥7日十一、其他訪視內(nèi)容50變態(tài)反應(yīng)史麻醉史對麻醉藥的反應(yīng)有無并發(fā)癥個人史戒煙>4周減少肺部并發(fā)癥鎮(zhèn)靜藥麻醉前評估的結(jié)果52根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時機(何時手術(shù)、禁食起始時間)在無必要進行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求備血，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等手術(shù)后有無特殊監(jiān)護需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必要，有無術(shù)后進行機械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等進行麻醉前談話，病人或的委托人在《麻醉知情同意書