甲狀腺功能減退朱衛(wèi)星

1甲狀腺功能減退癥

全科基地：朱衛(wèi)星、劉強

指導(dǎo)老師：成靜、陸平

23發(fā)病率高

重視度低

治療率低6華人江，男，90歲，因“顱腦外傷2年余”入院相關(guān)病史：2013年10月3日頭部外傷頭顱CT：左側(cè)顳葉散在高密度影，廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下腔出血。2013年10月23日出現(xiàn)血壓降低，意識昏沉，反應(yīng)淡漠，查垂體功能顯示甲狀腺功能減退，泌乳素降低；TSH0.23uIU/mL↓，F(xiàn)T3：2.37pg/mL↓，F(xiàn)T4：1.12ng/dL，TT30.41ng/mL↓，TT4：9.46ug/dL；患者趙瑞娣，女，88歲，因“咳嗽咳痰伴氣促1周”入院查體：意識淡漠，端坐位，不能對答，血壓92/60mmHg、心率44bpm，心律不齊，雙下肢水腫胸部CT：甲狀腺左葉正常形態(tài)消失，見一大類圓形小密度影相關(guān)病史：MODS輔檢：甲功：TSH0.56uIU/mL，F(xiàn)T3：1.85pg/mL↓，F(xiàn)T4：0.82ng/dL，TT30.36ng/mL↓，TT4：5.60ug/dL，TGAb19.42IU/mL，TPOAb：1.10IU/Ml心包積液，BNP1478pg/ml123456患者陳翠英，女，96歲，因“反復(fù)胸悶5年，加重10天”入院相關(guān)病史：甲狀腺功能減退病史10余年入院查體：神清，血壓140/80mmHg，心率72bpm，心律欠齊，可聞及早搏，雙下肢輕度水腫。輔檢：甲功：TSH：4.12uIU/mL，F(xiàn)T3：2.41pg/mL↓，F(xiàn)T4：1.02ng/dL，TT30.72ng/mL↓，TT4：10.04ug/dL，TGAb11.21IU/mL，TPOAb：0.40IU/mL123404030102患者張希玉，85歲；相關(guān)病史：頭顱外傷史意識淡漠，反應(yīng)遲鈍，心律失常，癡呆甲功：TSH：2.3uIU/mL，F(xiàn)T3：2.34pg/mL↓TT30.53ng/mL↓診斷定義治療分類定義13甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。按照病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）甲狀腺激素抵抗綜合征按照病因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減根據(jù)甲狀腺功能減低的程度臨床甲減亞臨床甲減臨床表現(xiàn)15發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕臨床表現(xiàn)16

典型病人

1、粘液性水腫面容：可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細

2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落

3、精神神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性

4、肌肉和關(guān)節(jié)肌肉松弛無力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。臨床表現(xiàn)17

典型病人

5、心血管系統(tǒng)心動過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大

7.粘液性水腫昏迷

8.呆小?。罕砬榇魷?，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。

9.幼年型甲減：身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。

實驗室診斷18

血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)

TPOAb的意義較為肯定

實驗室診斷19TRH興奮試驗中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH試驗鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）病史20甲狀腺手術(shù)01甲亢放射碘治療02Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等03甲減的診斷思路21鑒別診斷22水腫1心包積液2低T3綜合征3患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療原發(fā)性和中樞性的甲減，需要甲狀腺素替代治療12臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標(biāo)。01020102左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病治療過程中如有心悸，心律不齊，心動過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。嚴重不良反應(yīng)是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應(yīng)從小劑量開始。取決于患者的年齡和體重甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天0504妊娠時的替代劑量需要增加30-50%成年患者L-T4替代劑量μg/kg/天01老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天0302兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天治療初期，每間隔4-6周測定激素指標(biāo)0102治療達標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查一次激素指標(biāo)

謝謝29303132甲狀腺功能減退癥的特殊問題

01亞臨床甲減02粘液性水腫昏迷普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達到20%左右。01血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化02發(fā)展為臨床甲減03妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）達成下述共識TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因為這些患者容易發(fā)展為臨床甲減。

38粘液性水腫昏迷

通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達到20%多見于老年長期未獲治者由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成五低：低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)低體溫：粘液性水腫的標(biāo)志和特點呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，血壓低01去除或治療誘因02補充甲狀腺激素03保溫04伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機輔助呼吸05低血壓和貧血嚴重者輸注全血06靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天07其它支持療法L-T4針：首劑300-500ugiv，后50ugivqd1或用片劑（鼻飼）：3或L-T3針：靜注10μg，Q4h2左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ugqd4一、甲狀腺激素替代療法：一般療法及支持治療補充腎上腺激素：氫考：200mg~300mgqd供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時作氣管切開控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日500～1000ml已足夠保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫防治感染禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）1201患病率0.005%02高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童：顱咽管瘤成人：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細胞性垂體炎等接受多巴胺治療時長期L-T4替代的患者基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH試驗鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）49甲狀腺激素抵抗綜合征010203全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）外周組織選擇型（perRTH）位于3號染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,0003241臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動和靜息時心動過速血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常無甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗時血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無大腺瘤臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫實驗室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別依靠TRH刺激試驗和垂體MRI鑒別55甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應(yīng)這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強D1負責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3D3Ⅲ型脫碘酶激活使T4轉(zhuǎn)換為rT3臨床沒有甲減的表現(xiàn)1實驗室檢查2血清TT3減低，rT3增高3血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高4血清TSH正常5疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)6嚴重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征7患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療60新生兒甲減

本病的發(fā)生率是1/40001原因2有甲狀腺發(fā)育不良（75%）3甲狀腺激素合成異常（10%）4下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）5一過性甲減（10%）6大多數(shù)的病例是散發(fā)的71目前認為測定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法2可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH20-25mU/L。可疑病例進一步測定血清TSH和TT43本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新生兒1-4周期間，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)4采集標(biāo)本時間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)治療原則是早期診斷，足量治療甲狀腺激素治療啟動得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動治療，患兒5-7歲時的智商（IQ）