急性心肌梗死心律失常及心衰的處理

急性心肌梗死心律失常及心衰的處理麗水市中心醫(yī)院心內(nèi)科李洋威2014-05-25概述01急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時正確的處理至關(guān)重要02近年來，隨著對AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同定義---AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死---ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長趨勢，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。主要死亡原因急性心肌梗死心律失常的處理AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制

心肌細(xì)胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化，引發(fā)心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神經(jīng)活動改變代謝產(chǎn)物的影響室壁張力改變AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制

心肌局部的缺血損傷心肌再次得到血供時促發(fā)心律失常，源于再灌注損傷。再灌注缺血心肌組織重新得到再灌注時局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電生理功能和心肌完整性恢復(fù)不均再灌注時大量氧自由基釋放造成心肌細(xì)胞損傷9

竇緩、竇停、竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常左右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博

竇性心動過速

房早、交界區(qū)早搏、房顫快速室上性心律失常房撲、室上性心動過速快速型心律失常快速交界區(qū)心律

快速室性心律失常-------室早、室撲、室顫

陣發(fā)性室性心動過速

室性心動過速快速性室性心律

扭轉(zhuǎn)室速

AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率種類發(fā)病率（%）1室性心律失常50%~95%2室上性心律失常30%~70%3竇性心動過緩10%~40%4竇性心動過速15%~35%5房室傳導(dǎo)阻滯5%~15%6束支傳導(dǎo)阻滯5%~15%7心臟停博0%~5%8心梗早期心律失常的處理緩慢性心律失常室上性心律失常/房顫室性心律失常竇性心動過緩常見，發(fā)生率約9％~25％，多見于下壁MI發(fā)生也可能與高鉀、代謝紊亂、抗心律失常藥物的使用大多可以自行恢復(fù),植入永久起搏器應(yīng)慎重超過3s竇性停搏或心率慢于40次/分竇性心動過緩并出現(xiàn)低血壓或全身血流動力學(xué)紊亂癥狀者,應(yīng)靜脈推注(簡稱靜推)0.6~1.0mg阿托品處理：已使用最大劑量的阿托品(2mg),心動過緩持續(xù)存在,應(yīng)建立臨時起搏大部分情況不需特別處理房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的發(fā)生率約7％左右,束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約5.3％01新出現(xiàn)AVB的患者相比原來即存在AVB的患者有更高的院內(nèi)及遠(yuǎn)期的死亡率02新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯通常預(yù)示可能出現(xiàn)完全性的AVB或心力衰竭03傳導(dǎo)阻滯AMI不同部位AVB的特點度AVB度Ⅰ型AVB度Ⅱ型AVB度AVB01處理：02出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯引起血流動力學(xué)改變時,應(yīng)靜推0.6~1.0mg的阿托品,每五分鐘可重復(fù)一次直至達(dá)到預(yù)期的療效03異丙腎上腺素和氨茶堿,因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推薦使用04如果傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在,應(yīng)建立臨時起搏(經(jīng)靜脈途徑或經(jīng)皮途徑)，靜脈路徑的選擇上股靜脈優(yōu)于鎖骨下靜脈05如果傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在(?14天)應(yīng)該考慮植入永久起搏器房顫STEMI合并心衰的患者約21％有房顫原因交感過度興奮心房過度擴(kuò)張心房梗死心包炎低血鉀,基礎(chǔ)慢性肺病,缺氧MI合并有房顫相對于無房顫者短期和長期的預(yù)后更差，MI患者如合并房顫分別增加短期、長期死亡率20％,34％之多新發(fā)房顫者比MI前合并房顫者的預(yù)后更差處理：對伴血流動力學(xué)紊亂或進(jìn)行性心肌缺血的持續(xù)性房顫/房撲患者,應(yīng)采取同步電復(fù)律01電復(fù)律無效或在短暫竇性心律后再發(fā),可使用抗心律失常藥物靜脈使用胺碘酮對有嚴(yán)重左室功能障礙及心衰的患者靜脈應(yīng)用地高辛,以控制心室率02對伴進(jìn)行性心肌缺血,但無血流動力學(xué)紊亂的持續(xù)性房顫及房撲,建議控制心室率,另外應(yīng)抗凝治療除非有禁忌證,首選β受體阻滯劑靜脈應(yīng)用地爾硫卓或維拉帕米STEMI之前就有房顫或房撲病史的患者可以復(fù)律02030401折返性陣發(fā)性室上性心動過速處理：頸動脈竇按摩靜脈使用腺苷

靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾靜脈應(yīng)用地爾硫卓:采用食管調(diào)搏方法中止房性早搏不主張積極治療室早警告性心律失常頻發(fā)室早（每分鐘超過5次）多形性室早RonT現(xiàn)象成對或連發(fā)性室早不需常規(guī)使用抗心律失常藥物01糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂02對合并竇性心動過速時，可用β受體阻滯劑03室早處理多達(dá)20%AMI患者中可見這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后加速性室性自主節(jié)律及加速性交界區(qū)節(jié)律室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分持續(xù)時間＜30秒持續(xù)性室速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分超過30秒或引起需處理的血流動力學(xué)障礙室性心動過速處理補鉀補鎂應(yīng)維持血鉀4.0mmol/L以上，血鎂在2mmol/L以上早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂的持續(xù)多形性室速應(yīng)以非同步電復(fù)律引起心絞痛、肺水腫或低血壓(血壓<90mmHg)的持續(xù)單形性室速應(yīng)以同步電復(fù)律不引起心絞痛、肺水腫或低血壓(血壓<90mmHg)的持續(xù)單形性室速治療如下:胺碘酮:10min

iv100~150mg(或5mg/kg),可每10~15min重復(fù)100-150mg，1mg/min6h,隨后在18h0.5mg/min?？偟睦鄯e劑量在24h內(nèi)不能超過2.2g利多卡因、普魯卡因酰胺等治療必要時同步電復(fù)律頑固性多形性室速,心率低于60次/分或有長QTc間期,應(yīng)開始給更高頻率的臨時起搏室撲室顫意識喪失或模糊,脈搏消失,血壓測不出或顯著降低等血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙表現(xiàn),心電圖或心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為心室撲動、室顫或多形性室速或極快室速,應(yīng)立即進(jìn)入高級心肺復(fù)蘇程序,予電復(fù)律和胸外按壓復(fù)律后血流動力學(xué)穩(wěn)定者,予以靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑血壓低、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者則應(yīng)予腎上腺素、加壓素等維持灌注壓對電復(fù)律難以控制的室顫,使用胺碘酮(一次性靜推300mg或5mg/kg)或利多卡因后重復(fù)非同步電復(fù)律糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(使血清鉀濃度>4.0mEq/L,血清鎂濃度>2.0mg/dL)MI后期心律失常藥物β受體阻滯劑胺碘酮、索他洛爾ICD、CRT-D治療射頻消融治療010302基本情況：患者，張某，女，40歲。主訴：發(fā)作性頭暈、心慌、胸悶10余天。入院查體：體溫36.4°C脈搏68次/分呼吸18次/分血壓172/80mmhg心肺聽診未見異常，查體無陽性體征，既往無冠心病、糖尿病病史。輔助檢查：心電圖（竇性心律，心率68次/分，大致正常心電圖）初步診斷：1.高血壓病2級極高危冠心??？

入院后第3天，血壓平穩(wěn)，行運動試驗過程中突發(fā)意識喪失。室性逸搏心律，心率20次/分，血壓測不出。心率升至40次/分，轉(zhuǎn)為結(jié)性逸搏心律，可見下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸外按壓補液升壓后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房再次復(fù)查心電圖考慮急性下壁、右室心肌梗死。經(jīng)討論后決定擬行冠脈造影急診手術(shù)治療。平車推入導(dǎo)管室后，突發(fā)室顫1）電除顫2）胸外按壓3）藥物給予倍他樂克、胺碘酮、利多卡因，但患者反復(fù)出現(xiàn)室顫，期間有結(jié)性逸搏、室性逸搏、室顫交替出現(xiàn)，血壓下降至40/20mmhg氣管插管，反復(fù)多次除顫，及藥物應(yīng)用。恢復(fù)為竇性心律，血壓升至90/60mmhg，轉(zhuǎn)至介入手術(shù)室冠造提示：三支病變，右冠脈近中段完全閉塞給予右冠置入支架1枚，給予臨時起搏器置入術(shù)中及術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)再灌注心律失常，室速、室顫給予電除顫，藥物胺碘酮及利多卡因應(yīng)用術(shù)后1周好轉(zhuǎn)出院急性心肌梗死心力衰竭的處理概述心力衰竭是急性心肌梗塞常見和重要的并發(fā)癥之一01CCU建立，急性心肌梗死后心律失常致死↓，相對應(yīng)心力衰竭死亡↑02梗塞面積占整個左室心肌的20%時即可引起心力衰竭；若達(dá)到或超過40%時，會造成心源性休克03心梗后心衰原因心肌壞死→心肌收縮功能↓→心排血量↓，外周灌注不足，左室舒張末期容量↑，左室順應(yīng)性↓→心力衰竭、肺淤血01機(jī)械性并發(fā)癥：急性二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔穿孔02快速性心律失常03并發(fā)的其他疾病如貧血、高血壓、腎功能不全、肺炎、肺栓塞和主動脈瓣疾患04醫(yī)源性的原因05診斷要點：A主要根據(jù)臨床癥狀和體征來判定Killip分級：B主要根據(jù)血液動力學(xué)檢查結(jié)果來判定。Forrester分型：球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganzcatheter）急性左心衰竭心源性休克低心排血量綜合征呼吸困難咳嗽、咯痰--白色漿液性泡沫樣痰咯血—大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂）乏力、倦怠少尿及腎功損害勞力性呼吸困難—最早夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫(粉紅色泡沫痰）左心衰竭體征中樞性紫紺心臟體征---心臟擴(kuò)大、心率增快、交替脈、心尖區(qū)舒張期奔馬律、基礎(chǔ)心臟病體征肺部體征---肺部濕性羅音（移動性）肺靜脈充血間質(zhì)水腫肺泡水腫心源性休克01心力衰竭最為嚴(yán)重的表現(xiàn)形式02ForresterⅣ型03臨床表現(xiàn)主要有血壓下降、少尿、冷汗、紫紺、皮膚濕冷和意識障礙低心排血量綜合征合并有右室心肌梗塞，心臟指數(shù)常在012L/(min.

㎡)以下臨床上可有少尿、血壓不穩(wěn)定和有下降傾01向，同時出現(xiàn)類似右心衰竭征象01急性左心衰治療吸氧：使用面罩給氧，流量8～10L/min。PaO2仍不能達(dá)到6.6kPa(50mmHg)以上者，需考慮氣管插管和輔助呼吸。酸嗎啡：3～5mgiv利尿劑：速尿、布美他尼支氣管擴(kuò)張劑：喘定硝普鈉：起始量0.1μg/(kg?min)，常用的有效劑量為0.5～3μg/(kg?min)硝酸甘油：0.1μg/(kg?min)開始，并可逐漸增加劑量，每隔5～10分鐘增加5～10μg，直到肺動脈楔壓降至2.4kPa(18mmHg)，收縮壓降至12.0～12.7kPa(90～95mmHg)左右血管擴(kuò)張劑：02血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：減低外周血管阻力腎血管阻力，增加腎血流量，促進(jìn)尿鈉排泄減少室壁張力和兒茶酚胺水平，具有抗心室擴(kuò)張和抗心律失常作用卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利01正性肌力作用藥物：多巴胺：血壓正常的頑固性心力衰竭：多巴胺宜從0.5～1.0μg/(kg?min)的小劑量開始，逐漸增加劑量心源性休克：5～20μg/(kg?min)的較大劑量，而且可以與硝普鈉或硝酸甘油合用常用劑量多為2～10μg/(kg?min)01多巴酚丁胺適用于處于臨界低血壓狀態(tài)的心力衰竭患者02建議與多巴胺及血管擴(kuò)張劑合用03如心