哮喘病情分期和嚴重程度分級管理

支氣管哮喘的管理

內(nèi)醫(yī)三附院呼吸與危重癥醫(yī)學科徐喜媛單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設置了文本的最大限度，當您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設置了文本的最大限度，當您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務必注意。單擊此處添加正文，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設置了文本的最大限度，當您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。哮喘是一種世界性疾病

全球約有3億哮喘病人。亞太地區(qū)兒童8%

我國成人0.4-1.5%，兒童0.12-3.34%；中國哮喘患者約為1千5百萬IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5NCFMIP-1

SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8IL-13LTE-4IFN-

IL-1PAFLTD-4IL-4GM-CSFC-kitTh-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6PDGFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VMCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞氣道炎癥哮喘病人正常人健康氣道哮喘氣道肺泡隔平滑肌上皮平滑肌收縮上皮脫落/損害炎癥和水腫粘液和血漿滲出粘液腺增生01粘液栓塞02基底膜增厚03水腫04平滑肌肥大收縮05中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤06上皮脫落07病理學08慢性炎癥結構改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應時間短效b2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動劑＋茶堿炎性的概念“炎癥”的概念需要進一步澄清:概念混淆帶給治療的錯誤——使用抗生素抗“炎”中文“炎癥、發(fā)炎”與英文Infection、Inflammation的概念Inflammation（炎癥） Infection（感染）肥大細胞、嗜酸性粒細胞為主 細菌、中性粒細胞為主表現(xiàn)為粘膜蒼白水腫 紅腫熱痛抗炎 抗菌此“炎”非彼“炎”診斷CBA診斷標準分期嚴重程度分級反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。如何選擇肺功能檢查項目激發(fā)試驗－通氣功能正常舒張試驗－通氣功能下降PEF日變率－以上二者均陰性分期和嚴重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期急性發(fā)作期（重度）嚴重程度分級2007年《中國支氣管哮喘防治指南》分期急性發(fā)作期(exacerbation)01慢性持續(xù)期(persistent)02臨床緩解期03慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)第4級中度持續(xù)第3級輕度持續(xù)第2級間歇狀態(tài)第1級持續(xù)限制日?；顒用刻彀l(fā)作時影響日?；顒?gt;1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月

2次／月

60%預計值變異率>30%60-79%預計值變異率>30%

80%預計值變異率20-30%

80%預計值變異率<20%分級中以最重一項為準哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低推薦的每日控制用藥二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入皮質(zhì)激素沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)吸入長效2激動劑哮喘的教育和管理患者由于哮喘而受限制的各種活動的比例….患者(%)患者贊同的比例：關于哮喘最糟糕的事是...哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素030102正確診斷是否為哮喘合并其他疾病程度分級輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)有效治療性質(zhì)劑量副作用吸入方法和裝置病人順應性用藥次數(shù)操作簡易程度經(jīng)濟性醫(yī)療費用誤工，機會成本哮喘教育和管理的作用意義可提高患者對哮喘疾病的認識，減少哮喘發(fā)作,改善和提高生活質(zhì)量01可減少醫(yī)療經(jīng)費開支，減輕國家、社會、單位和家庭的經(jīng)濟負擔，02一項利國利民、造福社會的系統(tǒng)工程03哮喘教育的形式、方法01020304舉辦聯(lián)誼會、哮喘學校、俱樂部等集中進行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像建立哮喘知識相關網(wǎng)站，擴大宣傳力度發(fā)放有關哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀哮喘教育內(nèi)容0102哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法2006年“世界哮喘日”活動的109例患者會前會后教育情況：01沈陽軍區(qū)總醫(yī)院提供04正確回答率%02X2＝8.87P＝0.0003哮喘教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制1哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法2導致哮喘發(fā)生的危險因素環(huán)境因素

室內(nèi)變應原室外變應原吸煙（主動或被動）空氣污染呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小食物和藥物肥胖過敏原空氣污染呼吸道感染運動和過度通氣氣候變化二氧化硫食物，添加劑，藥物哮喘教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制1哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法2哮喘發(fā)作先兆及應對措施3患者(%)患者(%)初始預警先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596癥狀逐漸加重過程中，更多病人提前增加SABA用量，而沒有增加ICSSeretideSymbicortAtworstRecoverySABA平均噴數(shù)/dAtworstRecoveryICS平均噴數(shù)/dNoearlyadjustmentEarlyadjustment>4-foldincreaseatworst<2-foldincreaseatworst預警/先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596提前增加吸入糖皮質(zhì)激素劑量哮喘教育內(nèi)容2019哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制012020哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法022021哮喘發(fā)作先兆及應對措施032022哮喘發(fā)作時簡單自我急救處理方法044.哮喘發(fā)作時簡單自我急救處理方法吸入短效β2受體激動劑輕度發(fā)作：家庭／門診治療中重度發(fā)作：急診、住院治療哮喘加重的表現(xiàn)及相應措施治療目標：盡快緩解氣流阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能，達到完全緩解預防病情進一步惡化或再發(fā)作防治并發(fā)癥制定長期治療方案，長期達到完全控制哮喘教育內(nèi)容哮喘加重的表現(xiàn)及相應措施制定個體化治療方案6.制定個體化治療方案03藥理學特性治療選擇決定于:04可選用的哮喘治療形式05經(jīng)濟上的考慮02現(xiàn)有治療01哮喘嚴重程度哮喘教育內(nèi)容哮喘加重的表現(xiàn)及相應措施01制定個體化治療方案02治療哮喘藥物的作用及正確使用03

控制用藥(ControllerMedications):吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)全身性激素色甘酸黃嘌呤類藥(茶堿)長效吸入β2-激動劑(LABA)長效口服β2-激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩解癥狀用藥(RelieverMedications):

短效吸入β2-激動劑：支氣管擴張作用最強全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動劑哮喘治療藥物問題藥物性質(zhì)的局限吸入方法不正確激素吸入劑量不足副作用的影響病人依從性差吸入激素劑量不足－普遍存在的問題01對吸入激素顧慮，未按GINA方案適級用藥哮喘控制的艱難性估計不足吸入療法的地位認識不夠對吸入技術執(zhí)行得不好長期吸入用藥的重要性理解不夠，減量過早，療程不夠氣道阻塞嚴重，藥物難于均勻分布于支氣管02吸入激素劑量不足－解決辦法早期足量用藥正確分級，充分考慮用藥情況適級治療，控制不滿意者升級通過宣教，解除醫(yī)生，患者對激素的恐懼堅持長期用藥使用霧化吸入聯(lián)合用藥吸藥后漱口應用能維持哮喘緩解的盡可能低的劑量通過儲霧罐吸藥為控制夜間癥狀，可在小-中劑量的激素基礎上加長效吸入型2激動劑或白三烯拮抗劑吸入激素不良反應的避免哮喘教育內(nèi)容01020304哮喘加重的表現(xiàn)及相應措施制定個體化治療方案治療哮喘藥物的作用及正確使用各種定量吸入裝置的使用吸入

定量吸入裝置（MDI

）

干粉吸入裝置（DPI

）

霧化吸入裝置

壓縮霧化吸入機

超聲霧化器口服注射InhalationTherapyInhalationTherapy藥物直接到達靶器官起效快用藥量少副作用?。保F粒大小

5m太大

0.5m太小

0.5-5

m理想范圍中央氣道 5-10μm（氣管和支氣管）中間氣道 3-5μm（支氣管）末梢氣道 0.5-3μm(末梢支氣管，肺泡）InhalationTherapyInhalationTherapy藥物的輸出量（Nebulizer:totaloutputrate）其他：霧粒的流速吸入氣流速度病人狀況吸入技術傳輸距離接觸介質(zhì)（水）氣霧空氣入口壓電晶片（高頻震蕩）InhalationTherapy安靜價格便宜優(yōu)點：1霧化容積大(>20ml),用藥量大,藥物濃度低對霧粒沒有選擇性病人耐受性差加熱破壞某些藥物(如:大分子化合物和類固醇類藥物)機器易出故障,維修率高缺點：2壓縮空氣氣霧沖擊碰撞器藥液InhalationTherapy01無需配合起效快吸入肺部的藥量高藥物存留時間長口腔沉積少雞尾酒療法（混合用藥）適于各種藥物優(yōu)點：02缺點：需要購買機器有限的便攜性PETITORS壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BDP)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎過敏性肺泡炎其它疾病InhalationTherapy噴霧器分類噴射式噴霧器的種類持續(xù)輸出型噴霧器（傳統(tǒng)型Nebulizer）呼吸增益型噴霧器(PARINebulizer)Nebulization12PARI噴霧器由特殊材料制成拆裝簡便使用壽命長所有配件均可在消毒液中浸泡消毒01或高溫高壓消毒（136oC,2bar）02Nebulization0301特點：對霧粒具有高度選擇性02Nebulization氣溶膠的產(chǎn)生NebulizationpMDI的用法屏氣01搖02呼03吸廣州呼吸疾病研究所提供資料學會使用率%都保?的用法1旋松保護瓶蓋并拔出，握住瓶身，垂直豎立。將底座朝某一方向充分旋轉后再轉回，當聽到“咔嗒”一聲時，表明一次劑量的藥粉已裝滿。2先呼氣，呼氣時不可對著吸嘴呼氣。然后將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴，用力吸氣。3將信必可?都保?從嘴邊拿開，然后呼氣，蓋好保護瓶蓋。三步吸入法方便易接受打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。推開；向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲，一個標準計量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準納器中。吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復呼氣。關閉:關閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準納器已關閉，滑動桿自動復位，準納器又可用于下次吸藥時使用。準納器干粉吸入器滑桿01計數(shù)器轉輪02存有藥物的藥囊03密封帶04空帶05主輪06藥物輸出口07吸嘴08密封帶剝離器09都保的獨特設計結構朝一方向充分旋轉后，再轉回，一次劑量的藥物即被裝入吸入通道將藥品傳輸?shù)轿煳谔貏e設計成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒儲藥池，每瓶分別含有50，60，100或200噴劑量劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確旋轉劑量盤使藥物進入通道030405060102霧化器(Nebulizer)-101優(yōu)點02使用方便，不需要病人的刻意配合不含刺激物

吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長霧化器(Nebulizer)-2不足1治療費用較貴

有動力要求而攜帶不方便

裝置維護較復雜療效受病人和裝置的影響較大2哮喘教育內(nèi)容01020304哮喘加重的表現(xiàn)及相應措施制定個體化治療方案治療哮喘藥物的作用及正確使用各種定量吸入裝置的使用05峰流速儀的使用和記錄PEF晝夜波動率的計算公式PEF晝夜波動率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF均值PEF晝夜波動率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF值總和正確答案：B個人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人自我感覺良好情況下，認真測量兩周所吹得最高PEF值。個人預計值：該身高段應吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡)晚間PEF值-晨間PEF值123654正常情況下，每日測得PEF值不能低于個人最佳值(或預計值)的80%及日間變異率不能大于20%1/2(晚間PEF值+晨間PEF值)日間變異率=