一級醫(yī)院管理院感評審標(biāo)準(zhǔn)

《十堰市一級醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)》之

醫(yī)院感染管理定位：醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分《湖北省醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)》把醫(yī)院感染管理列為單項(xiàng)評審內(nèi)容之一，劃歸在“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”之中。《十堰市一級醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)》將其單獨(dú)列出，分成8項(xiàng)主要指標(biāo)，總分50分。但是在其“醫(yī)院管理”、“護(hù)理管理”、“檢驗(yàn)管理”、“重點(diǎn)科室管理”中有明確涉及到醫(yī)院感染管理的內(nèi)容(分別占7、15、14分、85分)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對清晰。醫(yī)院感染的管理（50分）有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確。（5分）評審方法：查落實(shí)情況（主要看文件）扣分標(biāo)準(zhǔn)：一項(xiàng)做不到扣3分。醫(yī)院感染管理（40）醫(yī)院感染管理兼職人員經(jīng)過市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。（5分）評審方法：查驗(yàn)培訓(xùn)證明及相關(guān)記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未培訓(xùn)不得分。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定》（《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》）等要求，結(jié)合本院實(shí)際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。（10分）評審方法：制度要求必須有“醫(yī)院消毒隔離制度”、“醫(yī)院感染管理制度”、“病房、手術(shù)室、治療室、換藥室、人流室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染管理制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程”。評審方法：缺少一項(xiàng)制度扣2分醫(yī)院有對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的監(jiān)督管理制度。（5分）評審方法：查制度、落實(shí)情況（看監(jiān)管記錄）。扣分標(biāo)準(zhǔn)：無制度。監(jiān)管不到位不得分。發(fā)現(xiàn)傳染病及疑似感染病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)和轉(zhuǎn)院。（5分）添加標(biāo)題01評審方法：查看病房，不得收治傳染病病人。添加標(biāo)題02扣分標(biāo)準(zhǔn)：做不到不得分。添加標(biāo)題03貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等。（5分）評審方法：查文件，《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)指南》。衛(wèi)生部主頁>>醫(yī)政管理>>法律法規(guī)扣分標(biāo)準(zhǔn)：少一份文件扣2分。根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌等工作。（5分）1評審方法：查上級衛(wèi)生行政部門每年1--2次檢測記錄。2滅菌后醫(yī)療器械生物監(jiān)測（年份≥4份）3醫(yī)務(wù)人員手污染情況（年份≥6份）4使用中消毒劑濃度、微生物污染監(jiān)測（年份≥4份）5重點(diǎn)科室物體表面監(jiān)測6滅菌器消毒滅菌生物監(jiān)測（年份≥2--4份）7對不能開展生物監(jiān)測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由轄區(qū)CDC進(jìn)行監(jiān)測。8扣分標(biāo)準(zhǔn)：未監(jiān)測不得分，缺一項(xiàng)扣1分。9醫(yī)院感染知識培訓(xùn)（10分）有全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，合格率＞80%。評審方法：查看培訓(xùn)資料，現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識掌握情況（醫(yī)、護(hù)、技、工）。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未培訓(xùn)不得分，一人回答不正確扣1分。重點(diǎn)科室管理（85分）手術(shù)室的管理（20分）中心供應(yīng)室的管理（30分）產(chǎn)房的管理（15分）針灸、理療科的管理（5分）口腔科管理（15分）傳染病管理（33分）

傳染病管理是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要法定職能，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是傳染病防治的一個(gè)重要門戶，其醫(yī)務(wù)人員是做好傳染病知識宣教和防治的中堅(jiān)力量。1嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（6分）2有傳染病管理制度，傳染病診療常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容3門診實(shí)行傳染病預(yù)檢分診制度，普通門診無確診或疑似的傳染病人就診4醫(yī)院有控制傳染病傳播的消毒隔離措施5不得超范圍收治傳染病人6各診室須有流動(dòng)水洗手設(shè)施過備快速手消毒劑。有專門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。（6分）建立疫情報(bào)告管理制度，設(shè)有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告。法定傳染病報(bào)告率達(dá)100%。具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件，并按規(guī)定上報(bào)。傳染病報(bào)告人員掌握傳染病報(bào)告信息疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范、齊全、及時(shí)疫情資料的檔案管理情況發(fā)熱門診（腸道門診）建設(shè)符合規(guī)定（10分）按照規(guī)定開設(shè)發(fā)熱門診（腸道門診），工作內(nèi)容符合要求；門診設(shè)置要相對獨(dú)立，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有工作人員通道和患者通道，病房建筑、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備符合衛(wèi)生部規(guī)定。艾滋病、結(jié)核病、麻風(fēng)病等傳染病防治工作任務(wù)完成情況，按照規(guī)范要求完成工作任務(wù)。（3分）評審方法：查看相關(guān)資料扣分標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)工作任務(wù)未完成扣2分免疫預(yù)防工作（5分）01單擊此處添加小標(biāo)題接種機(jī)構(gòu)、人員具備資格03單擊此處添加小標(biāo)題疫苗的采購、儲(chǔ)存、分發(fā)符合規(guī)范05單擊此處添加小標(biāo)題一類疫苗接種率在95%以上02單擊此處添加小標(biāo)題預(yù)防接種門診為規(guī)范門診04單擊此處添加小標(biāo)題疫苗接種程序符合規(guī)范評審方法：查閱相關(guān)證件和資料；現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)構(gòu)無證件扣5分，1人無證扣1分未達(dá)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)扣2分1項(xiàng)不規(guī)范扣2分1項(xiàng)不規(guī)