臨床角度抗血小板

臨床視角看待ACS抗血小板藥物的選擇

PCI技術(shù)與抗血小板藥物的發(fā)展1984-1994PTCA1995-2002BMS2002～DES1970s-1980s

阿司匹林1978～噻氯匹定2001

氯吡格雷在中國(guó)上市2012.11

替格瑞洛2015？普拉格雷我國(guó)PCI發(fā)展歷程PCI抗血小板治療面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略的需求早期救治延誤，導(dǎo)致預(yù)后不佳ST、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等持續(xù)存在院前圍手術(shù)期/急性期術(shù)后長(zhǎng)期適應(yīng)癥不斷拓寬，更多高?；颊撸鲅c缺血風(fēng)險(xiǎn)并存院前/導(dǎo)管室前預(yù)處理全程、規(guī)范化用藥，保障PCI長(zhǎng)期成功平衡出血與缺血，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化選藥PCI治療挑戰(zhàn)優(yōu)化藥物選擇PCI抗血小板治療面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略的需求早期救治延誤，導(dǎo)致預(yù)后不佳ST、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等持續(xù)存在院前圍手術(shù)期/急性期術(shù)后長(zhǎng)期適應(yīng)癥不斷拓寬，更多高危患者，出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)并存院前/導(dǎo)管室前預(yù)處理全程、規(guī)范化用藥，保障PCI長(zhǎng)期成功平衡出血與缺血，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化選藥PCI治療挑戰(zhàn)優(yōu)化藥物選擇早期救治延誤，導(dǎo)致PCI患者臨床結(jié)局顯著惡化丹麥一項(xiàng)基于人群的醫(yī)療登記研究，納入癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)行PPCI的STEMI患者6209例，旨在評(píng)估系統(tǒng)延誤*對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，中位隨訪3.4年。181-360分鐘18.2%系統(tǒng)延誤時(shí)間及發(fā)生比例0-60分鐘5.6%61-120分鐘42.6%121-180分鐘33.7%不同系統(tǒng)延誤時(shí)間者的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)(Kaplan-Meier死亡曲線)181-360分鐘0-60分鐘

61-120分鐘121-180分鐘隨訪(年)累積死亡率(%)Log-rank檢驗(yàn)P<0.0012011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應(yīng)立即抗血小板治療一旦診斷ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發(fā)癥及再發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件?！?011ESCNSTEACS指南不斷積累的證據(jù)顯示，到達(dá)導(dǎo)管室前給予

抗血小板藥物預(yù)處理可帶來(lái)顯著臨床獲益早期獲益

長(zhǎng)期獲益所謂預(yù)處理是指在到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負(fù)荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院處方或轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中處方預(yù)處理有效改善PCI術(shù)前冠脈通暢率VlaarPJ,SvilaasT,DammanK,etal.Circulation.2008;118(18):1828-36.薈萃分析：多變量校正分析，VS無(wú)預(yù)處理組，氯吡格雷預(yù)處理↑↑PCI術(shù)前TIMI血流2/3級(jí)患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P<0.0001】；經(jīng)另2種方法嚴(yán)格校正后結(jié)果保持一致。26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，8429例行PPCI的STEMI患者，所有患者肝素與阿司匹林預(yù)處理。其中4114例患者在初始冠造前氯吡格雷負(fù)荷治療(氯吡格雷預(yù)處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預(yù)處理。氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg或300mg。多變量校正分析*Jackknife分析*傾向性評(píng)分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3級(jí)血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.531.39-1.68<0.0001死亡#0.570.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.520.41-0.67<0.0001死亡/再梗#0.540.38-0.750.00030.540.39-0.730.00010.50.40-0.62<0.0001*校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量vs

低劑量)、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙及研究發(fā)表年限；

**將所有基線特征變量進(jìn)行配對(duì)；#

隨訪時(shí)間為院內(nèi)至PCI術(shù)后42天。氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，5955例行PCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受氯吡格雷預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內(nèi)臨床結(jié)局氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間P值趨勢(shì)預(yù)處理(n=1635)術(shù)中(n=3244)術(shù)后(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預(yù)處理：在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中氯吡格雷負(fù)荷治療無(wú)氯吡格雷預(yù)處理：在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前負(fù)荷氯吡格雷(預(yù)處理組)的院內(nèi)死亡、再?；蜃渲酗L(fēng)險(xiǎn)均顯著低于無(wú)氯吡格雷預(yù)處理組（術(shù)中或術(shù)后負(fù)荷組）。氯吡格雷預(yù)處理降低PCI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%氯吡格雷預(yù)處理VS無(wú)預(yù)處理組↓↓院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)嚴(yán)格校正后，前者仍可使院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)↓40%。氯吡格雷預(yù)處理無(wú)氯吡格雷預(yù)處理院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療)(在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷)多變量校正分析**校正變量：心源性休克、復(fù)蘇、既往MI、干預(yù)年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預(yù)處理、GPI預(yù)處理、二次轉(zhuǎn)運(yùn)、疼痛發(fā)作到PCI的時(shí)間、導(dǎo)管室應(yīng)用GPI。RRR=相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低OR=比值比

氯吡格雷預(yù)處理，可實(shí)現(xiàn)PCI患者長(zhǎng)期臨床獲益到達(dá)PCI導(dǎo)管室前負(fù)荷氯吡格雷（預(yù)處理）可↓↓PCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，13847例行PCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預(yù)處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評(píng)分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無(wú)預(yù)處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。1氯吡格雷預(yù)處理帶來(lái)的獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)2SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例越高，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低更加顯著。32003-2008年間，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例不斷增加4時(shí)間趨勢(shì)亞組分析：氯吡格雷預(yù)處理始終能降低1年死亡風(fēng)險(xiǎn)，且獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)51年死亡風(fēng)險(xiǎn)6HR最新大規(guī)模薈萃：

氯吡格雷預(yù)處理↓↓主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無(wú)預(yù)處理↓↓主要心臟事件(MI、卒中或緊急血運(yùn)重建)風(fēng)險(xiǎn)【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P<0.001】主要心臟事件，其中觀察性研究與RCTs結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62觀察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無(wú)預(yù)處理未顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】關(guān)于大出血，對(duì)RCTs觀察性分析及觀察性研究與RCTs的結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75觀察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72普拉格雷預(yù)處理VS安慰劑:

未見(jiàn)臨床獲益，大出血風(fēng)險(xiǎn)增加

普拉格雷ACCOAST研究入選4033例擬行冠造的NSTE-ACS患者普拉格雷預(yù)處理7天、30天后無(wú)論與CABG是否相關(guān)，治療組TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)較高（HR=1.90）。與CABG無(wú)關(guān)的TIMI大出血、致死性出血事件發(fā)生率分別增加2倍和5倍。不降低PCI治療患者的主要終點(diǎn)發(fā)生率。所有結(jié)果在30d時(shí)再次得到驗(yàn)證臨床研究數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)委員會(huì)因安全性問(wèn)題裁定終止這項(xiàng)研究ACCOAST研究—PCI術(shù)前普拉格雷預(yù)治療

較安慰劑未能降低術(shù)后主要終點(diǎn)事件，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)CV死亡,MI,卒中,緊急血運(yùn)重建或

GPIIb/IIIa抑制劑補(bǔ)救治療(%)15風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)自首劑負(fù)荷劑量起天數(shù)D7:HR=1.02;95%CI=0.84–1.25;P=0.81D30:HR=0.997;95%CI=0.83–1.20;P=0.9810.810.810509.810.0預(yù)治療組非預(yù)治療組051015202530TIMI主要出血(%)D7:HR=1.90;95%CI=1.19–3.02;P=0.006D30:HR=1.97;95%CI=1.26–3.08;P=0.0021.52.9501.42.6預(yù)治療組非預(yù)治療組0510152025304321自首劑負(fù)荷劑量起天數(shù)入選4033名NSTE-ACS患者，造影前普拉格雷30mgvs.安慰劑；PCI術(shù)前普拉格雷30mg

vs.普拉格雷60mgATLANTIC研究—替格瑞洛用于院前或院內(nèi)使用嗎啡治療的患者，院前用藥終點(diǎn)事件↑↑主要終點(diǎn)：組間無(wú)差異P=NSP=NSP=NSP=NS患者百分比(%)OR(95%CI)終點(diǎn)事件率院前院內(nèi)OR(95%CI)組間P值90.8%82.8%88.8%88.4%1.493(0.954,2.331)0.632(0.423,0.943)0.0050.51.02.0院內(nèi)更好使用嗎啡未使用嗎啡N=1770PCI抗血小板治療面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略的需求早期救治延誤，導(dǎo)致預(yù)后不佳ST、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等持續(xù)存在院前術(shù)后長(zhǎng)期適應(yīng)癥不斷拓寬，更多高?；颊撸鲅c缺血風(fēng)險(xiǎn)并存院前/導(dǎo)管室前預(yù)處理全程、規(guī)范化用藥，保障PCI長(zhǎng)期成功平衡出血與缺血，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化選藥PCI治療挑戰(zhàn)優(yōu)化藥物選擇圍手術(shù)期/急性期隨著患病人數(shù)增加，PCI的例數(shù)不斷增長(zhǎng)，更多ACS高危人群行PCI治療納入更多高出血人群納入更多高缺血人群PCI適應(yīng)癥不斷拓寬更多高危患者納入：絕大多數(shù)冠心病患者，包括高?；颊撸ɡ夏?、ACS、合并糖尿病、心功能和腎功能不全等）復(fù)雜病變（左主干、多支、分叉病變、鈣化、小血管、彌漫長(zhǎng)病變、合并糖尿病的冠脈病變、CTO）1985-1987年中國(guó)PCI例數(shù)452012年中國(guó)PCI例數(shù)388,836PCI圍術(shù)期高出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)相并行，

而出血對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局的影響更為顯著1年死亡風(fēng)險(xiǎn)升高獨(dú)立相關(guān)2.83倍0.84倍HR=3.83P<0.001HR=1.84P=0.009圍術(shù)期出血者圍術(shù)期心梗者分析EVENT研究中5961例PCI患者數(shù)據(jù)：3%的患者圍術(shù)期發(fā)生出血事件，7%的患者圍術(shù)期發(fā)生心?？寡“逅幬锏倪x擇需有效平衡出血與缺血爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益(顯著療效+低出血風(fēng)險(xiǎn))氯吡格雷300mgLD/75mgMD↓↓PCI

患者30天缺血風(fēng)險(xiǎn)30天終點(diǎn)事件#相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者（n=2658）P=0.03*P=0.008**氯吡格雷+阿司匹林

vs.阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者（n=1863）PCI治療的UA/NSTEMI患者：

氯吡格雷300mgLD/75mgMD不增加出血風(fēng)險(xiǎn)安慰劑氯吡格雷R(shí)R（95%CI）P值PCI至術(shù)后30天大出血19（1.4%）21（1.6%）1.13（0.61-2.1）0.69致命10（0.7%）9（0.7%）0.92（0.38-2.26）0.86不致命9（0.7%）12（0.7%）1.37（0.58-3.23）0.48小出血10（0.7%）13（1.0%）1.33（0.59-3.03）0.49需要輸血>2個(gè)單位15（1.1%）14（1.1%）0.96（0.46-1.97）0.90PCI-CURE研究證實(shí),與安慰劑組相比，氯吡格雷300mgLD/75mgMD應(yīng)用，不增加大或小出血風(fēng)險(xiǎn)。PCI治療的STEMI患者：

氯吡格雷300mgLD/75mgMD不增加出血風(fēng)險(xiǎn)SabatineMS,JAMA,2005;294(10):1224-32.PCI-CLARITY研究證實(shí),與安慰劑組相比，氯吡格雷300mgLD/75mgMD應(yīng)用，不增加大或小出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷原研藥vs仿制藥KovacicJC,etal.JCardiovascPharmacolTher.2014;19(2):201-8.目的：評(píng)估PCI患者給予氯吡格雷仿制藥vs.歷史對(duì)照用藥(原研藥)后急性、亞急性支架血栓發(fā)生情況患者均來(lái)自單個(gè)PCI中心、經(jīng)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)的前瞻性心臟介入登記研究。出院后30天、12個(gè)月隨訪，跟蹤MACEs和死亡事件。支架血栓形成(ST)采用ARC定義：急性ST發(fā)生于PCI術(shù)后<24小時(shí)，亞急性ST發(fā)生于PCI后＞24小時(shí)至≤30天VS原研藥，氯吡格雷仿制藥的急性、

亞急性ST風(fēng)險(xiǎn)↑3.2倍(N=1054)(N=14432)PCI后30天支架血栓發(fā)生率氯吡格雷仿制藥組歷史對(duì)照用藥組3.2倍*(P=0.05)*去除歷史對(duì)照用藥組3例具有明確致ST高危因素患者數(shù)據(jù)（2例氯吡格雷治療未依從、1例顯著血小板增多癥）研究比較了PCI患者應(yīng)用氯吡格雷仿制藥(N=1054)與3年歷史對(duì)照應(yīng)用原研氯吡格雷或普拉格雷(N=14432)后急性、亞急性支架血栓發(fā)生情況，2012·6·18-2012·9·6（80天）期間，PCI患者應(yīng)用仿制品后共4例發(fā)生明確的急性、亞急性支架內(nèi)血栓；歷史對(duì)照組為20例新型P2Y12抑制劑有效↓PCI患者30天缺血風(fēng)險(xiǎn)終點(diǎn)事件率（%）

051015030天180270360450普拉格雷組(n=6813)氯吡格雷組(n=6795)HR:0.77

P<.00112.1%9.9%普拉格雷：顯著降低擬行PCI的中高危ACS患者30天CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23%替格瑞洛：降低擬行介入治療的ACS患者30天確定的支架內(nèi)血栓發(fā)生率氯吡格雷替格瑞洛AMI合并心源性休克—普拉格雷/替格瑞洛VS氯吡格雷未明顯提高患者生存率，不增加出血校正后生存率標(biāo)化生存率氯吡格雷普拉格雷/替格瑞洛HR0.85，P=0.35時(shí)間(天)50100150200250300350400000.20.40.60.81氯吡格雷普拉格雷/替格瑞洛P=0.36GUSTO主要出血事件時(shí)間(天)50100150200250300350400000.20.40.60.81部分臨床使用的出血事件分類標(biāo)準(zhǔn)TIMI大出血顱內(nèi)出血、出血導(dǎo)致HB↓≥Sg/dl或血細(xì)胞比容↓≥15%

小出血自發(fā)性肉眼血尿、嘔血、明顯出血致HB↓≥3g/dl但血細(xì)胞比 容↓<15%

不重要出血出血達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)GUSTO嚴(yán)重出血致死性出血、腦出血、大量出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)需處理中度出血需輸血小出血不需輸血或無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的其他出血ACUITY大出血顱內(nèi)出血、眼出血、穿刺部位出血需要干預(yù)、血腫直徑>5cm 、找不到出血部位HB↓>4g/dl或發(fā)現(xiàn)出血部位HB↓>3g/dl、 需輸血GRACE嚴(yán)重出血需輸血≥2單位或輸注紅細(xì)胞、出血導(dǎo)致血細(xì)胞比容↓≥10% 、致死性出血、顱內(nèi)或硬膜下出血ISTH大出血致死性出血、特殊部位出血如顱內(nèi)出血、硬膜下、眼出血、腹 膜后出血、關(guān)節(jié)出血、心包出血或肌肉內(nèi)出血、或出血導(dǎo)致 HB↓≥2g/dl或需輸血＞2個(gè)單位類別嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

2011出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)出血定義共識(shí)意見(jiàn)BARC出血標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生影響的有意義的出血事件，統(tǒng)一了臨床心血管病研究出血事件，臨床上簡(jiǎn)單易行

類型標(biāo)準(zhǔn)

Type0沒(méi)有出血

Type1出血未引起患者注意

Type2任何明顯出血（如通過(guò)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的出血、預(yù)料外的出血）雖達(dá)不到3、4 、5型出血標(biāo)準(zhǔn)，但需非外科藥物處理或住院及嚴(yán)密觀察

Type3Type3a出血導(dǎo)致HB↓但<Sg/dl、需輸血

Type3b出血導(dǎo)致HB↓≥Sg/dl、心包填塞、需外科處理出血（除外牙科、鼻科、 皮膚科、痔瘡科）

Type3c顱內(nèi)出血（除外微出血）、脊髓出血、眼出血造成失明

Type4（CABG相關(guān)出血）＜48h圍術(shù)期顱內(nèi)出血、需再次開(kāi)胸處理的出 血、＜

48h需輸血≥5單位如果CABG相關(guān)性出血達(dá)不到Type3標(biāo)準(zhǔn)，就歸為未出血類別

Type5致命性出血

Type5a可能的致命性出血，沒(méi)有尸檢或影像證實(shí)，通過(guò)臨床懷疑

Type5b明顯出血或有尸檢或影像證實(shí)的致命性出血目前的出血定義及解決方法ACS研究自定義了出血定義但未區(qū)分患者介入治療或藥物。歐洲藥學(xué)會(huì)(EMA)的國(guó)際血栓和出血協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(ISTH)增加了對(duì)不同研究中的包容性更加重視血紅蛋白和血細(xì)胞比容的變化，客觀方法來(lái)評(píng)估失血量更關(guān)注于長(zhǎng)期以來(lái)被忽略或沒(méi)有報(bào)告小出血事件，分?jǐn)?shù)越高，出血所造成的危險(xiǎn)越大皮膚易青紫、小切口出血、瘀點(diǎn)、瘀斑1分血腫、鼻、口腔、陰道、眼出血、血尿、黑便、嘔血3分 需輸血、顱內(nèi)出血、致命性出血6分010203040506避免藥物過(guò)量盡可能短時(shí)間用藥藥物選擇減少胃腸道出血穿刺出血部位的防治合并應(yīng)用口服抗凝藥的患者出血事件的預(yù)防最新研究：氯吡格雷PCI患者，院內(nèi)換用替格瑞洛或普拉格雷后30天，出血風(fēng)險(xiǎn)↑↑續(xù)用氯吡格雷組患者GRAPE研究納入1794例PCI患者，評(píng)估院內(nèi)更換P2Y12抑制劑處方的發(fā)生率、預(yù)測(cè)因子和短期預(yù)后。研究中共636例患者院內(nèi)更換P2Y12抑制劑處方，其中574例由氯吡格雷更換為新型P2Y12抑制劑、34例由新型P2Y12抑制劑更換為氯吡格雷、27例在替格瑞洛和普拉格雷之間更換積極出血與缺血評(píng)估，幫助實(shí)現(xiàn)個(gè)體化選藥CRUSADE評(píng)分：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)1GRACE評(píng)分：評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)2,3PCI治療仍面臨的挑戰(zhàn)與抗血小板優(yōu)化策略ST、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等持續(xù)存在院前術(shù)后長(zhǎng)期適應(yīng)癥不斷拓寬，更多高?；颊?，出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)并存全程、規(guī)范化用藥，保障PCI長(zhǎng)期成功平衡出血與缺血，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化選藥PCI治療挑戰(zhàn)優(yōu)化藥物選擇早期救治延誤，導(dǎo)致預(yù)后不佳院前/導(dǎo)管室前預(yù)處理圍手術(shù)期/急性期持續(xù)存在的支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)可能困擾PCI治療BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B.ABCD24小時(shí)發(fā)生率：0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%≤12個(gè)月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄/晚期支架內(nèi)血栓形成動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件PROSPECT研究：罪犯病變與非罪犯病變引起再發(fā)事件的概率相當(dāng)，且近60%發(fā)生于第1年697例ACS患者，成功PCI和完善后續(xù)治療，中位隨訪3.4年，觀察NACE*。罪犯病變(原始治療部位)與非罪犯病變導(dǎo)致再發(fā)事件概率相當(dāng)(12.9%vs11.6%)；其中，近60%再發(fā)事件均發(fā)生于隨訪第1年。所有再發(fā)事件罪犯病變相關(guān)再發(fā)事件非罪犯病變相關(guān)再發(fā)事件不確定來(lái)源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)累積MACE發(fā)生率(%)2011年MINAP-GPRD登記研究：

<12個(gè)月停用DAPT顯著影響ACS預(yù)后2003-2009，納入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，隨訪1年僅1/2患者完成12個(gè)月DAPT：<12個(gè)月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，是氯吡格雷未治療及持續(xù)規(guī)范治療者的1.45~2.62倍MINAP=心肌缺血國(guó)家審查項(xiàng)目(英國(guó)ACS國(guó)家級(jí)注冊(cè)研究)，GPAD=全科治療研究數(shù)據(jù)庫(kù)DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療01循證角度：02長(zhǎng)期應(yīng)用的療效與安全性03.04全程、規(guī)范化用藥05保障PCI長(zhǎng)期成功06臨床實(shí)踐：07長(zhǎng)期應(yīng)用的耐受性與依從性.PCI術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板藥物的選擇PCI術(shù)后氯吡格雷75mg/日維持治療12個(gè)月，顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%氯吡格雷+ASA組89（8.5%）VS.安慰劑+ASA組122（11.5%）終點(diǎn)事件發(fā)生率PCI術(shù)后氯吡格雷75mg/日維持治療12m，出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加聯(lián)用阿司匹林VS氯吡格雷仿制藥，原研藥不良反應(yīng)更少不良反應(yīng)例數(shù)(n)P<0.05這些副作用除與藥物的化學(xué)特征有關(guān)外，還可能多與國(guó)產(chǎn)藥物的劑型有關(guān)副作用是導(dǎo)致藥物依從性降低的主要因素之一

為一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選AMI患者68例，均行急診PCI治療，研究時(shí)間40±7天。相比新型P2Y12抑制劑，氯吡格雷長(zhǎng)期耐受性更佳PLATO研究：氯吡格雷VS替格瑞洛，患者因不良反應(yīng)停藥率顯著低19%2TRITON研究：氯吡格雷VS普拉格雷，患者因不良反應(yīng)停藥率顯著低44%110.19.219%44%15個(gè)月內(nèi)停藥率（%）12個(gè)月內(nèi)停藥率（%）2.51.4P<0.001P<0.0017.46.0氯吡格雷1天一次服藥，有助提高長(zhǎng)期依從性一項(xiàng)納入76項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧，評(píng)價(jià)服藥頻率和依從性的相關(guān)性一天一次用藥方案比一天兩次依從性提高28%患者依從率（%）745828%（如氯吡格雷）（如替格瑞洛）2014ESC：抗栓領(lǐng)域四大更新亮點(diǎn)WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu2782.PCI術(shù)中和術(shù)后的三聯(lián)療法4.ACS患者抗血小板藥物的指南更新1.P2Y12受體拮抗劑在SCAD的預(yù)治療和治療時(shí)間3.STEMI的抗凝治療更新抗栓治療亮點(diǎn)1

SCAD預(yù)處理和治療時(shí)間更規(guī)范新指南強(qiáng)調(diào)解剖結(jié)構(gòu)已知且決定行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，推薦在PCI前≥2小時(shí)予氯吡格雷≥600mg預(yù)處理（?A）DES置入后DAPT的推薦時(shí)間縮短至6個(gè)月（?B）推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別PCI術(shù)前抗血小板處理解剖結(jié)構(gòu)已知的穩(wěn)定性冠心病患者擇期PCI，推薦在PCI前≥2h給予氯吡格雷≥600mg進(jìn)行預(yù)處理IA發(fā)生嚴(yán)重冠心病概率高的患者可考慮使用氯吡格雷IIbC氯吡格雷維持劑量為75mg/d的患者，一旦確定行PCI，應(yīng)考慮另行給予負(fù)荷劑量氯吡格雷≥600mgIIbCPCI術(shù)中抗血小板治療擇期支架置入術(shù)前給予ASAIB若之前未進(jìn)行預(yù)處理，則推薦給予ASA口服負(fù)荷劑量150-300mg或靜脈80-150mgIC擇期支架置入術(shù)推薦使用氯吡格雷≥600mg負(fù)荷劑量75mg/d維持IA僅在應(yīng)急時(shí)考慮GPIib/IIIa拮抗劑IIbC亮點(diǎn)1：SCAD預(yù)處理和治療時(shí)間更規(guī)范推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別支架置入后抗血小板治療BMS置入后使用雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月IADES置入術(shù)后應(yīng)給與雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月IB對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮在DES置入后短期(<6個(gè)月)雙聯(lián)抗血小板治療IIbA推薦終生單聯(lián)抗血小板治療，通常為ASAIA推薦對(duì)患者進(jìn)行抗血小板治療重要性教育與指導(dǎo)IC對(duì)高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)延長(zhǎng)至6個(gè)月以上IIbC

亮點(diǎn)2:新指南對(duì)三聯(lián)抗栓治療明確推薦明確OAC指征病人(房顫且CHA2DS2-VASc≥2，靜脈血栓栓塞，左室血栓，機(jī)械瓣膜)，推薦抗血小板+OAC(IC)出血風(fēng)險(xiǎn)低的SCAD并房顫患者，推薦DES/BMS置入術(shù)后(N)OAC+ASA+Clopidogrel1個(gè)月，繼以(N)OAC+ASA/Clopidogrel至12個(gè)月(∥a,C)亮點(diǎn)2:新指南對(duì)三聯(lián)

抗栓治療明確推薦出血風(fēng)險(xiǎn)低的ACS并房顫患者，無(wú)論支架類型，推薦(N)OAC+ASA+Clopidogrel6個(gè)月，繼以(N)OAC+ASA/Clopidogrel雙聯(lián)治療至12個(gè)月(∥a,C)出血風(fēng)險(xiǎn)高(HAS-BLED≥3)患者，不論SCAD/ACS、DES/BMS，推薦(N)OAC+ASA+Clopidogrel1個(gè)月，繼以(N)OAC+ASA/Clopidogrel雙聯(lián)治療(∥a,C)不推薦初始三聯(lián)抗栓治療中使用普拉格雷或替格瑞洛2010ESC/EACTS血運(yùn)重建指南2012ESC

STEMI指南2014ESC/EACTS血運(yùn)重建指南推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)比伐盧定(單藥)IBHORIZONS-AMI推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)比伐盧定(聯(lián)合急救性GPIib/IIIa拮抗劑)優(yōu)于非結(jié)構(gòu)性肝素+GPIIb/IIIa拮抗劑IBHORIZONS-AMI推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)非結(jié)構(gòu)性肝素IC比伐盧定0.75mg/kg靜推，繼以1.75mg/kg/h靜滴，不超過(guò)術(shù)后4小時(shí)IIaAHORIZONS-AMIEUROMAXHEAT-PPCI亮點(diǎn)3基于RCT證據(jù)—

比伐盧定在指南中推薦級(jí)別下降HEATPPCI研究—直接PCI患者

比較肝素與比伐盧定主要安全性終點(diǎn)：3-5級(jí)主要出血(BARC定義)10%8%6%4%2%0%051015202530天MACE(%)比伐盧定8.7%肝素5.7%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加3.0%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=1.52(95%CI1.09-2.13)P=0.010510152025300%1%2%3%4%主要安全性終點(diǎn)(%)天肝素3.1%比伐盧定3.5%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=1.15(95%CI0.7-1.9)P=0.59主要療效終點(diǎn)28天內(nèi)全因死亡率、腦血管突發(fā)事件、心肌再梗、非計(jì)劃內(nèi)的靶血管再次血運(yùn)重建的復(fù)合事件肝素用于PCI的主要療效優(yōu)于比伐盧定；不增加出血并發(fā)癥；顯著節(jié)約藥物成本亮點(diǎn)4：基于RCT證據(jù)—

新指南對(duì)氯吡格雷雙倍劑量不推薦2014ESC血運(yùn)重建指南NSTE-ACS推薦2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)STEMI治療指南新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，150mg雙倍劑量不再推薦氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持劑量)僅用于無(wú)法獲得或替格瑞洛或普拉格雷禁忌的患者IB沒(méi)有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷IC

CURRENTOASIS7—雙倍劑量氯吡格雷CURRENTOASIS7：多中心、隨機(jī)、平行組Ⅲ期臨床試驗(yàn)，共納入25,086例需要早期有創(chuàng)干預(yù)的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2設(shè)計(jì)，研究擬行PCIACS患者氯吡格雷與阿司匹林的最佳劑量。主要療效終點(diǎn)：30天時(shí)由心血管死亡、心?；蜃渲薪M成的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：大出血(TIMI和CURRENT定義的大出血)P=0.30P=0.57P=0.09P=0.95

冠脈結(jié)構(gòu)不明確的NSTE-ACS患者，

新指南不推薦普拉格雷預(yù)治療新指南強(qiáng)調(diào)不推薦對(duì)冠脈結(jié)構(gòu)不明確的NSTE-ACS患者普拉格雷預(yù)治療NSTE-ACS患者，普拉格雷僅用于冠脈解剖結(jié)構(gòu)明確且接受PCI時(shí)STEMI患者首次醫(yī)療接觸時(shí)予P2Y12受體拮抗劑2014ESC血運(yùn)重建指南NSTE-ACS推薦