心臟起搏治療操作常規(guī)

心臟起搏治療操作規(guī)范中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院王方正1傳導系統(tǒng)解剖2起搏治療適應癥3植入技術4起搏心電圖內容提要第一部分傳導系統(tǒng)解剖第二部分起搏治療適應癥ACC/AHA起搏和抗心律失常器械指南1991年（第二版）1984年（第一版）1998年（第三版）2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南國內（CSPE起搏指南）起搏指南主要根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作參考，提出我們的建議，按起搏器治療的需要程度分三類。第I類：專家一致認為須起搏治療，相當于絕對適應證第II類：有不同意見，分為IIA（傾向于支持）和IIB（傾向于不支持）相當于相對適應證第III類：一致認為不需起搏治療，相當于非適應證包括竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢---快綜合征。第I類SSS致癥狀性心動過緩，或必須用某些藥物，而該藥物又引起竇緩并產生癥狀。竇房結變時性不佳引起癥狀。123一、病竇綜合征（SSS）IIA(1)自發(fā)或藥物誘發(fā)竇房結功能低下心率<40bpm,雖有心動過緩癥狀但未證實與此有關。不明原因暈厥合并竇房結功能不全IIB：清醒時心率長期<40bpm，癥狀輕微。2.第II類01040203無癥狀患者，包括長期應用藥物竇緩（心率<40bpm）雖有類似心動過緩癥狀，但該癥狀并非竇緩引起非必須應用的藥物引起的癥狀性心動過緩3.第III類成人獲得性完全房室阻滯第I類任何阻滯部位的III°A-VB，伴下列情況之一者A-VB癥狀性心動過緩需藥物治療其他心律失常癥狀性心動過緩RFCA房室交界區(qū)III°A-VB心外科手術不可逆III°A-VB神經(jīng)肌源性疾病伴III°A-VB任何阻滯部位的II°A-VB癥狀性心動過緩雖無癥狀，心室停搏3秒或清醒時40bpm02010304052.第II類IIA：（1）無癥狀的III°A-VB

，清醒時心率

40bpm（2）無癥狀的II°II型A-VB，窄QRS波。（3）希氏束內或以下

II°I型A-VB（4）I°A-VB伴“起搏器綜合征”，臨時起搏可使癥狀緩解IIB：(1)左室功能不全伴I°A-VB（PR>0.3秒）縮短

A-V間期可改善心衰

(2)神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度A-VB無癥狀的I°A-VBII°I型A-VB預期可以恢復且不再復發(fā)的A-VB3.第III類慢性雙分支和三分支阻滯第I類雙分支或三分支阻滯伴間歇性III°A-VB雙分支或三分支阻滯伴II°II型A-VB交替性雙側支阻滯第II類IIA：暈厥未證實有A-VB引起，但可除外其他原因（尤其VT）暈厥雖無癥狀，HV100ms心房起搏希氏束以下阻滯IIB：神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度A-VB分支阻滯無癥狀或不伴A-VB的01伴I°I型A-VB的分支阻滯，無癥狀023.第III類需注意是否存在室內阻滯，LBBB+高度或III°A-VB；RBBB+左前/左后分支阻滯，預后不良，易發(fā)生猝死。四、與急性心肌梗死相關的房室阻滯1.第I類（1）AMI后持續(xù)存在的希氏束以下II°或

III°A-VB（2）房室結以下的短暫II°或III°A-VB 伴束支阻滯（3）持續(xù)的癥狀性

II°或III°A-VB2.第II類

IIA無，IIB房室結水平的持續(xù)性II°或

III°A-VB不伴室內阻滯的短暫性A-VB01伴左前分支阻滯的短暫A-VB02單純左前分支阻滯03持續(xù)性I°A-VB伴OMI或發(fā)病時不明的束支阻滯043.第III類I°---III°A-VB合并癥狀性心動過緩，心功緩。術后II°--III°A-VB，>7—14天，預計不能能不全或低心排血量。竇房結功能不全表現(xiàn)在與年齡不相稱的竇恢復。五、兒童和青少年起搏治療指征第I類先天性III°A-VB，寬QRS波，逸搏心律、心功能不全。嬰兒先天性III°A-VB，心室率<50—55bpm，或合并先心病，心室率<70bpm。心動過緩相關的VT，合并長QT，起搏治療有效。第II類2.第II類IIA：（1）慢--快綜合征，需長期藥物治療。（2）先天性III°A-VB，<3歲，心室率

50—55bpm，或有2—3秒長間歇。（3）長QT綜合征合并2：1II°A-VB或III°A-VB。（4）無癥狀竇緩伴復雜性器質性心臟病，休息時心率<35次/分，或有>3秒長間歇。暫時性術后III°A-VB01先天性III°A-VB，無癥狀，窄QRS波心率可接受，心功能正常。02青少年合并先心病，休息時心率<35次/分或有<3秒長間歇03IIB術后7天能恢復的III°A-VB。01無癥狀的術后室內分支阻滯，伴或不伴I°A-VB，從無III°A-VB。02無癥狀的II°文氏阻滯03青少年無癥狀的竇緩，心率>40bpm或長間歇<3秒04第III類六、頸動脈竇過敏綜合征

和神經(jīng)介導性暈厥頸動脈竇過敏綜合征表現(xiàn)：心臟抑制反射：系迷走神經(jīng)張力竇緩或A-VB。血管抑制反射：系繼發(fā)于交感神經(jīng)張力血管擴張，Bp。混合型。神經(jīng)介導性暈厥（占暈厥的10%--40%），血管迷走性暈厥是其最常見的一種類型。心臟起搏治療存在較大爭議，約25%患者主要是血管抑制反射，而無心動過緩，較多患者兼有血管抑制和心臟抑制。第I類反復發(fā)作的頸動脈刺激導致暈厥；未用任何可能抑制竇房結或房室傳導藥物，輕微按壓頸動脈竇>3秒心室停頓。心房起搏頸動脈竇按壓心房起搏+頸動脈竇按壓DDD(帶頻率驟降反應功能)01立即高頻率起搏02快速回至自身心率03避免靜息時高頻率起搏VVI→仍然會低血壓AAI→因AVB發(fā)生心臟停頓04治療措施頻率驟降起搏器工作原理第II類IIA：反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射。明顯有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。IIB：無1場景性血管迷走暈厥，脫離場景刺激暈厥不再發(fā)生。32反復發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射。頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。第III類肥厚梗阻性心肌病（HOCM）右室心尖部預先激動，使室間隔激動和收縮延遲，縮短AVD消除SAM現(xiàn)象，降低LVOT壓力階差，緩解LVOT梗阻，減少二尖瓣返流。0102七、某些特殊情況的起搏治療HOCM血流動力學異常126543肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期123456DDD起搏后213對雙心腔起搏的反應舒張期收縮期4起搏導線流出道壓差改變0102030405經(jīng)導管測流出道壓差起搏前起搏治療后LV收縮壓動脈壓第I類HOCM合并竇房結功能不全及房室阻滯中第I類適應證的各種情況。第II類IIA：無IIB：藥物治療困難有癥狀的HOCM，在休息或運動時有流出道梗阻。我們的意見應列為IIA。無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。01雖有癥狀但無LVOT梗阻。02第III類二、特發(fā)性擴張型心肌?。↖DCM）

早期研究認為DDD起搏器，短A-V間期可改善患者癥狀，目前尚無定論。1、第I類：合并竇房結功能不全及A-VB的第I類適應證。2、第II類：

IIa有癥狀，藥物難治，心功能III-IV級，

QRS>130ms，左室舒張末期直徑

>55mm，EF<35%。

IIb無。有癥狀的DCM，藥物治療可以緩解癥狀。有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療者。無癥狀的DCM。010203第III類第I類有癥狀的過緩性心律失?；蜃儠r性功能低下，預料難以解決，符合永久起搏的I類適應證。01第II類IIA：無02心臟移植IIB：01有癥狀的過緩性心律失?；蜃儠r性功能02低下，雖系暫時性，但可持續(xù)數(shù)月，需03要干預。04第III類05心臟移植后的無癥狀過緩性心律失常。06新近提出的幾個起搏治療方法起搏治療快速房性心律失常（AF）機理：房間阻滯，左、右心房不同步，房早后的長--短周期等易誘發(fā)AF。方法：雙心房同步起搏，起搏器的特殊程序；如動態(tài)心房超速抑制（DAO）；房早后反應等。房顫介入治療進展轉復

CardioversionIAD姑息

Ablate&Pace根治Ablation起搏治療雙心房超速起搏DAO,SAO

AF起搏治療房顫---預防復發(fā)預防房間阻滯(IACB)引起的房顫—雙心房起搏雙心房同步起搏HRA--CSd(Daubert1990,BAP)右房雙部位HRA--CSp(Saksena1995,DSP)BAPDSP適應證2002年ACC/AHA/NASPE針對起搏預防陣發(fā)房顫定為IIb類適應征。對合并竇房結功能不全的陣發(fā)性房顫患者，癥狀明顯，藥物治療困難可考慮起搏治療。房內傳導阻滯P波>120ms房內傳導時間>100ms合并BTS01100ms03LA02RA04RA起搏方法雙房右心耳(右房)冠狀竇中/遠段(左房)單室右心尖/右室流出道目的預防陣發(fā)性房顫(AF)起搏治療充血性心力衰竭（CHF）機理：心室內傳導阻滯和房室傳導延緩可造成左、右心室收縮不同步和間隔矛盾運動心排血量下降心衰方法：雙心室同步和房室順序的三腔起搏。LV1delay2DCM伴有CHF患者常有心房，A-V，LV傳導障礙二尖瓣舒張末期分流LV充盈不足心功能3Wilensky報導82%DCM患者有明顯室內傳導阻滯(QRS>120ms)，常見LBBB+LADLV收縮延遲4雙心室起搏恢復心室再同步改善心功能5左右心室激動不同步，相差140msRVLV治療原理壹臨床有心衰表現(xiàn)，心功能III級（NYHA）。貳藥物治療癥狀控制不滿意。叁室內傳導阻滯：LBBB、QRS>120—150ms。肆UCG：左心腔擴大>55—60mm;EA峰融合；二尖瓣中到大量返流。伍最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能。雙室起搏方法單心房右心耳雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)目的:治療充血性心力衰竭方法：心房高頻率起搏縮短舒張期動脈舒張壓和平均壓機理：自主神經(jīng)功能失調（中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)）心動過緩和直力性低血壓。起搏治療直力性低血壓起搏治療長QT綜合征機理：長QT尖端扭轉性室速（Tdp）系交感神經(jīng)張力不平衡(左>右)心肌復極不均早期后除極(EAD)VT、暈厥、猝死。方法：起搏便于應用-阻滯劑，外科切除左側星狀神經(jīng)節(jié)。適應征∶第I類心動過緩依賴性持續(xù)性室速，可合并或無長QT間期，起搏治療證明有效。第II類IIA先天性長QT綜合征高?；颊?。起搏治療長Q-T綜合征機制01機理：長P---R間期(>300ms)“起搏器綜02合征”03方法：起搏，優(yōu)化A—V延遲血流動力學04異常消失運動耐量起搏治療長P—R間期綜合征過長的“P----------R”間期產生“假性起搏器綜合征”EAAE等容收縮期等容舒張期正常P-R間期過長的P-R間期EAAE等容收縮期等容舒張期起搏恢復正常AV后EAAE等容舒張期等容收縮期1998年前上述幾種新的起搏治療方法，尚處于探索階段，缺少大規(guī)模臨床試驗結果，因此1998年ACC/AHA未引入適應證之中。2002年ACC/AHA/NASPE將起搏治療陣發(fā)性房顫、長QT綜合征列入起搏治療適應征中。結論目前雙室起搏治療CHF的病例數(shù)越來01越多，臨床試驗不斷增加，看來有一02定苗頭。起撙治療直立性低血壓和一度A-V傳導03阻滯目前尚難定論。04心動過緩治療常規(guī)病竇綜合征：竇緩，竇停，竇房阻滯和慢－快綜合征房室阻滯：Ⅱ～Ⅲ度A-VB（房室結，希氏束內及希－蒲系統(tǒng)不完全性三分支阻滯CRBBB+LAB/LPB+Ⅰ～Ⅱ度A-VBLBBB+Ⅰ～Ⅱ度A-VBCRBBB與LBBB交替一、心動過緩的類型臨床觀察：癥狀：重要臟器供血不足表現(xiàn)（腦血管，冠狀動脈）ECG：常規(guī)ECG及動態(tài)心電圖心率40次/分；竇停>3秒（頻繁）；QRS波寬度及心室率；對阿托品反應；慢－快綜合征的長間歇二、輔助診斷2最慢心率1平均心率4長間歇324小時總心率DCG觀察項目電生理檢查：食管起搏和心內電生理檢查竇房結功能評價（目前很少用）房室結功能評價心房起搏時的文氏點HBE確定阻滯部位：希氏束以上、希氏束內及希氏束以下迷走神經(jīng)張力過強藥物（復方降壓片、β－阻滯劑、胺碘酮等）頸動脈竇過敏頸椎病心動過緩的鑒別診斷1適應癥2SSS3A-VB（Ⅱ～Ⅲ度）4不完全性三分支阻滯＋Ⅱ度A-VB伴暈厥的病人為埋植起搏器的絕對適應癥01020304阜外醫(yī)院植入起搏器資料70年代：Ⅲ度A-VB占首位80年代：SSS患者明顯增加1984年后SSS上升至第一位選擇合適起搏器01除慢性房顫外，均提倡應用雙腔起搏器（DDD）02心功能狀況03器質性心臟病伴心功能不全——生理性起搏器04如年齡輕，活動量大——DDDR05如年齡大，活動量小——DDD06四、術前準備01如技術條件不具備，可用VVI起搏器技術條件02如病人經(jīng)濟困難，可用單腔起搏器（VVI）經(jīng)濟條件01對病人全身狀況，出凝血機制，肝、腎功能應有全面了解02家屬與病人的宣傳工作：安裝起搏器的意義；如何配合；可能發(fā)生的并發(fā)癥手術過程維持靜脈通道，以備急用手術室應應配備：心電監(jiān)護，除顫器血氧飽和度監(jiān)測動態(tài)血壓麻醉機，吸痰器急救藥品1224小時心電監(jiān)護：了解病人心率及心律變化，起搏器工作狀態(tài)01熟悉起搏心電圖：正常與異常01掌握程控器使用起搏頻率；輸出電壓；感知靈敏度；A-V延遲；上限頻率；心房不應期及某些特殊參數(shù)等01六、術后護理隨診（建立完善隨診制度）病人對起搏治療反應有無并發(fā)癥是否發(fā)生新的心律失常調節(jié)程控參數(shù)掌握起搏器更換時間了解起搏治療的生存率和死亡率（包括死亡原因）12第三部分植入技術123早年——開胸心外膜方法，創(chuàng)傷大，技術要求高，病人負擔大1965年——經(jīng)靜脈埋植技術問世。手術操作大大簡化，95％用此法1979年——鎖骨下靜脈穿刺技術應用123一、概述起搏器臨床應用的迅速發(fā)展，也反映在植入技術方面手術間：導管室或放射科人員：專門技術隊伍（醫(yī)生、技術員、護士），減少并發(fā)癥儀器X線機：帶影像增強，電視屏幕起搏分析儀：閾值測試心電圖監(jiān)護記錄儀除顫器、麻醉機及急救藥品二、設備STEP01STEP02局麻——0.5～1%利多卡因，2mg/kg為宜全麻——幼兒三、麻醉010203常用的有8條血管，左右各4條淺靜脈——頭靜脈、頸外靜脈深靜脈——頸內靜脈、鎖骨下靜脈（一）、靜脈選擇頭靜脈切口——三角肌和胸大肌之間的三角溝縱形切開皮膚3～5cm，薄的脂肪層如頭靜脈太細，可采用導引鋼絲技術，送入兩根導絲010203AB位于頸部淺筋膜內，在胸鎖乳突肌淺表面向下后斜行，低頭側位可在皮膚表面顯露，靜脈壁薄缺點：需穿越皮下隧道，導線通過鎖骨，皮膚壞死，骨刺形成頸外靜脈01.深埋于胸鎖乳突肌下的頸動脈鞘內，外測是頸內靜脈，外測是頸總動脈02.切開法，穿刺法—胸鎖乳突肌二頭肌之間的三角形間隙，捫及頸動脈搏動外測進針頸內靜脈213穿刺要領：靜脈充盈，頭低腳高 進針部位，鋼絲走行插入兩條起搏導線方法兩條導線進入一根套管4兩根導線兩根套管（保留鋼絲技術）鎖骨下靜脈彎鋼絲技術直鋼絲技術轉動體位法（二）電極導線固定右室電極導線固定右心房電極導線固定右心耳J型導線的特點和固定技術冠狀靜脈竇導線特點和固定技術心房導線的主動固定技術（四）閾值測試電壓（mv）阻抗（

）P/R波振幅（mv)脈寬（ms)心房≦1.5300－1000≧2.50.5心室≦1.0300－1000≧50.52017靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口012018靜脈插管與起搏器囊袋為二個切口022019囊袋的位置、尺寸032020分離、止血、局部壓迫042021抗生素應用052022開始活動時間06（五）起搏器埋植第四部分起搏心電圖

ICHD01目的、意義02NBG03起搏器編碼表1ICHD/NASPE起搏器代碼（1981）數(shù)字12345類型起搏心腔感知心腔感知反應方式程控功能抗心動過速代用字母V-心室V-心室T-觸發(fā)P-單項B-短陣快速刺激A-心房A-心房I-抑制M-多項D-(A+V)D-(A+V)D-(I+T)C-遙測N-正常頻率O-無O-無S-掃描數(shù)字12345類型起搏心腔感知心腔感知反應方式程控功能抗心動過速代用字母O-無O-無O-無O-無O-無A-心房A-心房T-觸發(fā)P-單項P-快速起搏V-心室V-心室I-抑制M-多項S-電擊D-雙腔(A+V)D-雙腔(A+V)D-雙重（I+T)C-遙測D-雙重（P+S)R-頻率反應表2NBG起搏器代碼（1987）一、正常起搏心電圖刺激信號波（釘樣標記）----除極與復極波。心室起搏圖形：特點心房起搏圖形：特點單極和雙極起搏：特點右室:右室心尖---電軸左偏+LBBB右室流出道---電軸不偏或右偏+LBBB左室：RBBB12不同部位起搏心電圖VVI---特點：起搏間期與逸搏間期，融合波01AAI---特點：02單腔起搏心電圖VAT01VDD=VAT+VVI02DVI03DDI04DDD05雙腔起搏心電圖隨自主心率快、慢01P--R間期長短不同的工作方式變化02程控參數(shù)不同0301雙房+右室02雙室+右房三腔起搏心電圖四腔起搏心電圖雙房+雙室雙腔頻率跟蹤（DDDR）

起搏心電圖最大跟蹤頻率（maximumtrackingrate---MTR)：表現(xiàn)形式：P波跟蹤起搏---VAT最大傳感器頻率（maximumsensorrate---MSR)表現(xiàn)形式：房室順序起搏---DVIDDDR的上限頻率（upperratelimit--UBL)反應：假文氏阻滯2:1A-VB；DVI；01VAT01心室起搏出現(xiàn)自主心律時的T波倒置貌似冠狀動脈供血不足，AMI。心室起搏與ST-T變化

二、異常起搏心電圖

特點：有刺激信號不能奪獲心房或心室原因：電極導線，導線與心肌接觸；脈沖發(fā)生器處理：程控、手術010203起搏輸出故障感知不足：特點：出現(xiàn)自主心律，不能抑制電脈沖發(fā)放01原因：02處理：程控03起搏器感知故障部分感知01特點：出現(xiàn)自主心律，可以抑制電脈沖發(fā)放，但逸搏間期<起搏間期。02原因：03處理：程控04特點：感知電信號抑制電脈沖發(fā)放長間歇01處理：程控03原因：體內電信號：P波，QRS波，T波，肌電體外電信號：電磁波，交流電023、感知過度三、具有特殊功能的起搏心電圖起搏器介入性心動過速（PMT）發(fā)生原因及條件：VA逆?zhèn)鳎吒兄姆坑|發(fā)心室起搏的雙腔起搏器。VPS（90%），APS（10%）。處理：打斷折返環(huán)的一條途徑延長ARP，阻止逆向心房除極，程控ARP的長度＝V-A間期＋50ms縮短A-V，防止V-ACDDD→DVI/DOO/VVI縮短URL01030204消除PM