重型肝炎內(nèi)科治療

肝衰竭治療CBA內(nèi)科保守治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植術(shù)肝衰竭治療方法01病因02肝損害程度的評(píng)判03治療的前提、基礎(chǔ)與關(guān)鍵04其他應(yīng)考慮的問(wèn)題（護(hù)肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）臨床問(wèn)題？肝衰竭的病因肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化其他器官功能衰竭相對(duì)簡(jiǎn)單心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭）腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損）肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較病毒（肝炎病毒、其他病毒）01其他病原微生物（細(xì)菌、螺旋體…）02代謝性疾?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?3藥物、化學(xué)制劑、酒精、自免肝04生物堿（蛇膽、魚(yú)膽…），血管性05寄生蟲(chóng)；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝06不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒甲型、戊型──急性乙型、丙型、丁型──急性、慢加急性酒精性肝損害──慢加急性自身免疫性肝損害──慢加急性代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷）──慢加急性藥物──急性急性妊娠脂肪肝──急性肝損害程度的評(píng)判病情發(fā)展趨勢(shì)的估計(jì)上升期黃疸前期平臺(tái)期下降期終末期(死亡/移植)ALTTBil嚴(yán)重程度的估計(jì)

并預(yù)測(cè)可能的走勢(shì)臨床癥狀的持續(xù)存在黃疸的深淺及上升的速度凝血酶原時(shí)間的長(zhǎng)短并發(fā)癥的多少、順序及影響因素其他觀察項(xiàng)目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇）嚴(yán)重程度的估計(jì)

并預(yù)測(cè)可能的走勢(shì)終末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease）8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：膽汁性或酒精性為0;其它為1)220≤MELD＜30為40％330≤MELD＜40為75％1重型病毒性肝炎病死率5MELD分值越高，病死率越高。4MELD≥40為95％MELD分值在近期1～2周時(shí)間內(nèi)有明顯升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危險(xiǎn)性極高。乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)得分(分)肝性腦病(期)總膽紅素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活動(dòng)度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+單或雙側(cè)胸水<10乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)得分(分)右肝斜徑/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先達(dá)到為準(zhǔn))WBC109/L1斜徑110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULNWBC>10~15或N>70%~<80%2斜徑100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULNWBC>15~20或N>80%~<90%3斜徑<100或厚度<90>1.2~1.3ULNWBC>20或N>90%4斜徑<90或厚度<80>1.3ULN肺部有炎癥影像學(xué)改變乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)總分與MELD評(píng)分的結(jié)果以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析存活組

死亡組

tp

本評(píng)分系統(tǒng)總分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD評(píng)分

26.43±5.5840.16±10.2216.5660.000甲亢、糖尿病、結(jié)核病、妊娠勞累、不適當(dāng)?shù)娘嬍常ǜ叩鞍?、高脂肪的飲食）、未能夠控制的感染、水電解質(zhì)失衡、偏方、造影劑？重視合并癥及其他誘因治療早期診斷，早期治療防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生積極預(yù)防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥原則糖01白蛋白02凝血因子03丙種球蛋白04脂肪？05基礎(chǔ)——支持療法水代謝性堿中毒低血鉀、低血鈉、低血氯前提——內(nèi)環(huán)境平衡加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍常M(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生010203040506一般支持治療01細(xì)菌或真菌感染：最易被忽視03肝腎綜合癥；最棘手02消化道出血；最緊急04肝性腦?。蛔钗Ｖ氐谋憩F(xiàn)關(guān)鍵——并發(fā)癥治療眾多的抗炎護(hù)肝藥物，而且對(duì)于肝損害患者有一定療效，但仍然缺乏特效藥物。選擇安全性高的藥物，如思美泰、還原型谷胱甘肽。01肝衰竭時(shí)應(yīng)避免使用強(qiáng)降酶藥物，如五味子類(lèi)藥物。02護(hù)肝治療的方法及地位抗病毒治療的應(yīng)用及爭(zhēng)論干擾素類(lèi)（普通、長(zhǎng)效），禁用！核苷類(lèi)似物類(lèi)藥物（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用?。?010年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭:01由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過(guò)因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對(duì)部分重度或遷延有重癥傾向者應(yīng)該給予抗病毒治療。02HBV感染所致的肝衰竭包括急性亞急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷(酸)類(lèi)藥物抗病毒治療。03抗病毒治療指征放寬。應(yīng)選擇快速起效安全的核苷類(lèi)藥，如：ETV、LdT、LAM，盡量避免使用ADV。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1等使用乳果糖選用改善微循環(huán)藥物前列腺素E1抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療040301免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意時(shí)機(jī)。副作用明顯，“弊多利少”？？？糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎癥作用急性或亞急性重肝，可應(yīng)用地塞米松10～20mg/d，療程5日左右02免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問(wèn)題胸腺肽類(lèi)藥物的使用時(shí)機(jī)去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等01限制飲食中的蛋白攝入02乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸03選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物04使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等05人工肝支持治療06并發(fā)癥的防治：肝性腦病123高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療123并發(fā)癥的防治：腦水腫1腦水腫防治2脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol）4每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時(shí)1次320%甘露醇（Mannitol）無(wú)尿：24小時(shí)尿量<40-50ml少尿；24小時(shí)尿量<400-500ml肝腎綜合征（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無(wú)腎臟病表現(xiàn)）腎臟并發(fā)癥01大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入02限制液體入量，控制在尿量+500~700ml/24h03腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素等（只用于CLF）04液體負(fù)荷試驗(yàn)05人工肝支持治療并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征預(yù)防性使用抗生素可能對(duì)病人有利，但缺乏證據(jù)支持02需要監(jiān)測(cè)感染情況，一旦感染立即行抗微生物治療01ALF的重癥監(jiān)護(hù)：感染常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等A常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等B感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌C一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥D并發(fā)癥的防治：感染A降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物B用三腔二囊管壓迫止血C可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血D內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)采用急診外科手術(shù)E給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板并發(fā)癥的防治：門(mén)脈高壓性出血非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合成、轉(zhuǎn)化等功能。01早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥如出血、失衡綜合癥、低血壓、消化道癥狀、感染等。02前途寄希望于生物型人工肝的開(kāi)發(fā)及成熟。03人工肝作用及前景費(fèi)用昂貴（手術(shù)及維持）；術(shù)后有排斥反應(yīng)、肝炎復(fù)發(fā)、膽道并發(fā)癥及感染等多種問(wèn)題。病例選擇應(yīng)注意:禁忌癥及其他因素。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)重要而困難。療效肯定。肝移植術(shù)的問(wèn)題及時(shí)機(jī)干細(xì)胞移植屬于探索階段，尚無(wú)法在臨床上廣泛應(yīng)用。調(diào)免疫黃疸前期上升期平臺(tái)期下降期護(hù)肝退黃、抗病毒治療干細(xì)胞移植終末期(死亡/移植)ALTTB