中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感的預(yù)防與控制廣西瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年美國CRBSI防控要點當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。05用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒；03對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)和教育；01避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；04在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；02（一）建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護隊伍

缺乏置管和護理經(jīng)驗，護理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動教育，強化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率[51-62]。通過多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對專業(yè)人員進行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。具體措施包括：1.明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對進行導(dǎo)管插入和維護的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護的人員才能被指派本項操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗的護士或患護比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）一、教育、培訓(xùn)與人員配備質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進措施，并降低醫(yī)療成本。監(jiān)測與質(zhì)量管理二、導(dǎo)管及插管部位選擇1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）3.當(dāng)對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（ⅠB）4.使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置管（如果這項技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（ⅠB）5.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）6.當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（ⅠA）7.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（ⅠB）8.需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。鎖骨下靜脈穿刺作為置管常用部位盡量使用鎖骨下靜脈應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導(dǎo)管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。三、穿刺操作時采用最大無菌屏障在放置深靜置管時或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）三、穿刺操作時采用最大無菌屏障無菌操作前準(zhǔn)備：手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣三、穿刺操作時采用最大無菌屏障患者全身覆蓋的無菌布插管部位皮膚準(zhǔn)備0102在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）插管部位皮膚準(zhǔn)備在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）在進行插管和維護操作時須無菌操作。（ⅠB）進行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ）更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）手衛(wèi)生和無菌操作六、插管部位敷料應(yīng)用1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。（ⅠB）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險超過敷料更換的益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）保證插管部位護理與插管材料相匹配。（ⅠB）對于>2個月的患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）插管部位敷料應(yīng)用覆蓋透氣透明無菌貼膜敷料：穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。填寫置管日期、置管人1、無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ）2、無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ）

保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ）3、使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風(fēng)險。（ⅠA）擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）4、使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC）

在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機械瓣，因為后者機械瓣可增加感染風(fēng)險。（Ⅱ）5.對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）6.關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）7.關(guān)于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）8.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管。（ⅠB類）9.輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（ⅠA類）10.關(guān)于給藥針留置時間，尚無推薦意見。11、通過使用精密過濾器減少中心靜脈導(dǎo)管感染、堵塞、肺部肉芽腫等并發(fā)癥保護危重病人及中心靜脈通路。三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換

無針導(dǎo)管系統(tǒng)使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用八、患者清潔缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風(fēng)險。導(dǎo)管固定裝置十、抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（ⅠA）01不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（ⅠB）不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（Ⅱ）對于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。（ⅠB）020304對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（ⅠB）當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（ⅠB）在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時，在對新導(dǎo)管進行操作前，須重新更換無菌手套。（Ⅱ）0506十一、更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管十二、其他1、全身性抗生素預(yù)防：不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2、抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防：對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌（VRE）等耐藥細菌出現(xiàn)的危險，故不予推薦。3、抗生素/消毒劑軟膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會與油膏發(fā)生反應(yīng)。對于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險。12小劑量肝素封管可能有助于減少導(dǎo)管血栓形成。3ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。5、抗凝劑：1.一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2.保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）無菌。（ⅠA類）3.盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導(dǎo)管通暢。（Ⅱ類）4.若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）5.不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。（ⅠA類）6.若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說明書建議的方法進行滅菌。（ⅠA類）6、壓力監(jiān)測裝置2011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）手衛(wèi)生；進行中心靜脈置管操作時采用最大無菌屏障使用2%洗必泰消毒皮膚；選擇最理想的置管位置，盡可能避免股靜脈置管每日評估患者是否需要保留導(dǎo)管。同時設(shè)醫(yī)院感染監(jiān)控員，在ICU中須配備1輛裝有插管必備物品的中心靜脈插管車，列出操作流程以確保操作人員按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非緊急情況下需停止插管。導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI2一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染3一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染1一種常見的醫(yī)院感染5我們的目標(biāo)：零風(fēng)險、零感染、零寬容！4一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染Thankyou!0102浙江省人民醫(yī)院ICU將該院ICU791例深靜脈置管患者作為研究對象,第1階段2009年6-11月371例,4105個導(dǎo)管日采用傳統(tǒng)的血液導(dǎo)管管理方法,為對照組;第2階段2010年1-6月420例,4824個導(dǎo)管日為集束化組,比較兩組導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)發(fā)生率、住ICU時間及血液病原學(xué)檢查結(jié)果,采用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果集束化組CRBSI發(fā)生22例,發(fā)生率4.56‰,對照組發(fā)生34例,發(fā)生率8.28‰,兩組比較CRBSI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論集束化管理能有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生。集束化策略是由美國健康研究所首先提出的,其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù),提高所需的有效治療及護理過程的可靠性[5];英國衛(wèi)生署建議CLB包括:檢查中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的密封帽、開關(guān)、敷料、導(dǎo)管置入部位和管腔。最佳的護理應(yīng)包括:接頭和尖端的正確放置,敷料的無菌,沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔和置管部位無感染的跡象。David等創(chuàng)建的CLB包括最大無菌屏障、手衛(wèi)生、皮膚準(zhǔn)備、創(chuàng)建中心靜脈治療車、避免下肢靜脈穿刺等。最大化無菌屏障中心靜脈置管病人主要的感染途徑是皮膚菌群遷移至導(dǎo)管穿刺處,然后在導(dǎo)管尖端定植,其中凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的污染菌。留置時最大的無菌屏障措施(如帽、口罩、無菌服、無菌手套、大型無菌巾)和標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防相比,可以將CRBSI的感染率降低6倍。在西方國家,敷料的全覆蓋被認為是CRBSI的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,它要求采用一整張無菌單將病人從頭到腳整體覆蓋,只露出穿刺部位。手衛(wèi)生醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑,如測量生命體征及接觸病人房間的物體,都可使醫(yī)護人員的手被革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染[8]。正確保持手衛(wèi)生是感染預(yù)防和控制的基石。因此,操作前應(yīng)先對房間進行1h的紫外線消毒,并告知病人用肥皂水清潔穿刺點皮膚2次,面積>20cm×20cm。操作人員要求指甲短而整齊,忌涂指甲油,放置快速皮膚消毒劑在PICC治療車上及走廊中、病房中,在操作前中后、接觸病人物品后、接觸病人血液及體液后以及換藥中都應(yīng)嚴(yán)格按照6步洗手法的要求洗手或者結(jié)合使用快速皮膚