中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰

肺癰一.定義肺癰是熱毒瘀結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，血敗肉腐，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特點(diǎn)。二.歷史沿革病名肺癰之名首見(jiàn)于《金匱要略》：“咳而胸滿(mǎn)振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！?。《金匱要略》“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過(guò)于營(yíng)，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。01《諸病源候論·肺癰候》：“肺癰者，由風(fēng)寒傷于肺，其氣結(jié)聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血?dú)?，腠理則開(kāi)，而受風(fēng)寒，其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒持于血，蘊(yùn)結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”02病機(jī)《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案上卷·咳門(mén)》：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿。臨床表現(xiàn)《金匱要略》：咳而胸滿(mǎn)振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者。......口中辟辟燥，胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰”。明代李健齋的《醫(yī)學(xué)入門(mén)》：“咳唾膿血腥臭，置之水中則沉為肺癰?！盢o.1《醫(yī)門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其金乃生。故清一分肺熱，即存一分肺氣。而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢(shì)于大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙?！盢o.2《外科正宗》提出：初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾。（四）治療原則《張氏醫(yī)通·肺癰》強(qiáng)調(diào)“肺癰危證，乘初起時(shí)，極力攻之，庶可救療”?！峨s病源流犀燭》力主“清熱滌痰”為原則?！侗静萁?jīng)疏》六忌八宜：忌斂澀、補(bǔ)氣、升、燥熱、酸、咸。宜清熱、消痰、降火、解毒、散結(jié)、甘寒、苦寒、辛寒。01《金匱要略》肺癰，未成膿時(shí)，用葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者，桔梗湯主之?！秱浼鼻Ы鹨健酚萌斍o湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。02（五）治法方藥《金匱要略》：蓄結(jié)癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。1《張氏醫(yī)通》：“肺癰危證，若潰后大熱不止，時(shí)時(shí)惡寒，胸中隱痛，而喘汗面赤，坐臥不安，飲食無(wú)味，膿痰腥穢不已者，難治，若喘鳴不休，唇反，咳吐膿血，色如敗鹵，甕臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進(jìn)，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹(shù)皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者，不治。”2（六）預(yù)后（七）范圍根據(jù)肺癰的臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)所稱(chēng)肺膿腫基本相同。其他如化膿性肺炎及支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等伴化膿感染而表現(xiàn)肺癰證候者，亦可參考本篇辨證。痰熱素盛：平時(shí)飲食不節(jié)或嗜酒太過(guò)，釀濕蒸痰化熱，熏灼與肺；肺臟素有痰熱上干于肺，形成肺癰。感受風(fēng)熱：風(fēng)熱外邪從口鼻皮毛侵犯于肺，或風(fēng)寒邪氣襲肺，未得及時(shí)表散，內(nèi)郁化熱，邪熱熏蒸而成肺癰。病因三.病因病機(jī)勞累過(guò)度，正氣虛弱，衛(wèi)外不固，外邪乘虛侵襲，是致病的重要內(nèi)因。外感風(fēng)熱（寒）痰（濕）素盛肺肺衛(wèi)不和壅熱邪熱壅盛蒸液成痰熱壅血瘀血敗肉腐陰氣耗傷正虛邪戀恢復(fù)內(nèi)犯熏蒸腠理不和內(nèi)外合邪初期成癰期潰膿期恢復(fù)期病位在肺。1病理性質(zhì)屬實(shí)屬熱，成癰化膿的基礎(chǔ)主要在于熱壅血瘀。2病機(jī)是邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結(jié)，蘊(yùn)釀成膿，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷而膿出。3病機(jī)診斷依據(jù)驗(yàn)痰法：膿血濁痰吐入水中，沉者是癰膿，浮著是痰。臨床表現(xiàn)：突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血相兼。驗(yàn)口味：吃生黃豆或生豆汁不覺(jué)得有腥味的，是肺癰。1234四.診查要點(diǎn)體征：有無(wú)舌下細(xì)粒與肺癰存在有關(guān)，01舌下細(xì)粒顏色深淺為膿成與否之02征（《外科全生集·肺癰肺疽》）。03現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還有爪甲、指螺等特異04性體征：肺癰指螺臌脹，稱(chēng)為蛾腹05指，與杵狀指不同；肺癰遷延，06“爪甲紫而帶彎”，呈槌樣。07與風(fēng)溫風(fēng)溫起病多表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽、氣急、胸痛等，與肺癰初期較難鑒別，均有肺衛(wèi)同病的表現(xiàn)，此期的治療原則均可疏風(fēng)清熱，用銀翹散。不同點(diǎn)：肺癰之寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咯吐濁痰明顯，且喉中有腥味，與風(fēng)溫有別。且風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療，一般邪在氣分而解，多在一周內(nèi)身熱下降，病情向愈。如病經(jīng)一周，身熱不退或更盛，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，喉中腥味明顯，應(yīng)進(jìn)一步考慮有肺癰之可能。123鑒別診斷肺痿相同點(diǎn)：二者同為肺中有熱。不同點(diǎn)：肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不明顯，咳吐膿血腥臭，脈數(shù)實(shí)；肺痿為氣陰虧損，虛熱灼津，或肺氣虛冷，以致肺葉痿弱不用，病程長(zhǎng)而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脈數(shù)虛。兩者實(shí)虛有別。另一方面，若肺癰久延不愈，誤治失治，痰熱塞結(jié)上焦，薰灼肺陰，也可轉(zhuǎn)成肺痿。五.辨證論治辨證要點(diǎn)辨病程階段肺癰發(fā)病多急，熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿而成癰。一般按病程的先后劃分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期四個(gè)階段?？梢酝ㄟ^(guò)了解痰的量、色、質(zhì)、味的變化，可辨其病程所屬。初期一般屬實(shí)證、熱證痰白或黃，量少，質(zhì)粘，無(wú)特殊氣味；初期風(fēng)熱侵襲，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表證；成癰期痰呈黃綠色，量多，質(zhì)粘稠，有腥臭；成癰期而形成痰熱瘀毒蘊(yùn)肺的證候，出現(xiàn)高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等；01潰膿期為膿血痰，其量較多，質(zhì)如米粥，氣味腥臭異常；潰膿期則痰熱瘀阻，壅塞肺絡(luò)，血敗肉腐化膿，而表現(xiàn)為排出大量腥臭膿痰或膿血痰；02恢復(fù)期痰色較黃，量減少，其質(zhì)清稀，臭味漸輕?；謴?fù)期因肺體損傷，邪去正虛，若正氣逐漸恢復(fù)，癰瘍漸告愈合。若潰后膿毒不盡，邪戀正虛，則病情遷延。01辨證候順逆潰膿期是病情順和逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。02順證為潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅少痛，身體不熱，脈象緩滑。03逆證為潰后音啞無(wú)力，膿血如敗鹵，腥味異常，氣喘鼻煽，胸痛，食少，身熱不退，顴紅，指甲青紫，脈弦澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。潰膿期－排膿解毒；肺癰屬實(shí)熱證，治療以祛邪為總則，清熱解毒，化瘀排膿是治療肺癰的基本原則。具體治療可根據(jù)病機(jī)演變過(guò)程的各個(gè)病期，分別施治。成癰期－清熱解毒，化瘀消癰；初期－清肺散邪；恢復(fù)期對(duì)陰傷氣耗者－養(yǎng)陰益氣，久病邪戀正虛者－扶正祛邪，補(bǔ)虛養(yǎng)肺。治療原則在肺癰的整個(gè)病程中，未成膿應(yīng)著重清肺消癰，膿已成當(dāng)以排膿解毒為先，膿毒消退后再給予清補(bǔ)，始終貫穿一個(gè)“清”字。在肺癰的治療病程中，應(yīng)保持大便通暢，因肺與大腸相表里，大便通可不致腑熱上攻，以利肺氣宣降，熱毒之邪得從大便而解。（三）分證論治①初期（表證期）【特征表現(xiàn)】（發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛）+衛(wèi)分證（惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)）+舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。（痰為白色粘痰，痰量日漸增多）風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅?！局畏ā浚菏栾L(fēng)清熱，清肺化痰?！痉剿帯浚恒y翹散加減?！炯訙p應(yīng)用】1.肺熱盛，加黃芩、生石膏、魚(yú)腥草等清肺泄熱。123咳嗽痰多者，加冬瓜仁、杏仁、浙貝、桑白皮、枇杷葉等以化痰止咳。胸痛甚，呼吸不暢者加郁金、桃仁理氣寬胸，活血通絡(luò)。熱傷津液者，可加沙參、麥冬、天花粉潤(rùn)肺生津。123【臨證備要】——本病不同于普通風(fēng)熱感冒，治療時(shí)針對(duì)風(fēng)熱之邪，用辛涼疏散法以外，還要注意宣暢肺氣及清熱解毒。方中銀、翹用量宜大，連翹15-30g，銀花30-50g。煎藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。病重者可加服1劑，6小時(shí)服1次。②成癰期【特征表現(xiàn)】（發(fā)熱、咳嗽、咯吐濁痰、胸痛）+熱壅證（壯熱氣急、汗出煩躁、口干咽燥）+血瘀證（胸脅疼痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利）+舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（濁痰呈黃綠色，喉間有腥味）熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰?！局蝿t】：清肺解毒，化瘀消癰?！痉剿帯浚骸肚Ы稹啡斍o湯合如金解毒散加減。葦莖湯出自《千金要方》葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，《本經(jīng)逢源》謂：“專(zhuān)于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰”，為肺癰必用之品，故用以為君。瓜瓣清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，二者共為臣藥。桃仁活血逐瘀，可助消癰，是為佐藥。方僅四藥，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，藥性平和，共具清熱化痰、逐瘀排膿之效。

方中葦莖一藥，現(xiàn)代臨床上多用蘆根，而鮮用莖者，是古今用藥習(xí)慣不同使然。方中瓜瓣一藥，《張氏醫(yī)通》認(rèn)為：“瓜瓣即甜瓜子”，后世常以冬瓜子代瓜瓣，因其功用近似。

現(xiàn)代研究葦莖要用90-120克，冬瓜仁要用30-60克，排膿清肺效果較好。

如金解毒散：桔梗甘草黃芩黃柏山梔。如金解毒散出自《景岳全書(shū)》

黃芩、黃柏、黃連、梔子清熱解毒；桔梗、甘草祛痰排膿?，F(xiàn)代研究適用于熱勢(shì)重或伴膿毒血癥者。

前方重在化痰清熱，通瘀散結(jié)消癰；后方則以降火消毒，清肺消癰。

【加減應(yīng)用】

1.熱毒重，加銀花、連翹、蒲公英、魚(yú)腥草。

2.熱盛津傷，加白虎湯。痰喘，加葶藶子、大黃以瀉肺通腑泄?jié)帷?/p>

3.瘀血阻絡(luò)，加乳香、沒(méi)藥、郁金、赤芍活血通絡(luò)?！九R證備要】——本期熱盛血瘀已醞釀成癰，必須注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺癰毒結(jié)有形之血，血結(jié)者宜驟攻?！碧禑巅辗危叼鰺岫净ソY(jié)而胸脅脹滿(mǎn)、呼吸急促者，當(dāng)予大劑清肺消癰之品，可加大桔梗、魚(yú)腥草等劑量，以求癰腫消散。本期不宜補(bǔ)益之品，以免助邪資寇。③潰膿期【特征表現(xiàn)】（發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛）+血敗肉腐征（膿痰、膿血相兼、腥臭異常，胸中煩滿(mǎn)而痛）+舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄?！局畏ā浚号拍摻舛??！痉剿帯浚杭游督酃訙p。桔梗甘草貝母橘紅銀花薏仁葶藶子白芨加味桔梗湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》桔梗、苡仁排膿解毒；貝母、橘紅、甘草化痰止咳；銀花清熱解毒；葶藶子泄肺逐痰；白芨止血消腫?！炯訙p應(yīng)用】加大劑魚(yú)腥草、金蕎麥根、敗醬草等增強(qiáng)清熱解毒。絡(luò)傷血溢，咯血量多加丹皮、白茅根、三七粉等涼血化瘀止血。津傷口渴，加白虎湯與沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。膿潰不暢，加穿山甲、皂角刺。氣虛不能托毒，加生黃芪。【臨證備要】——①在癰膿甫潰時(shí)，蓄結(jié)之膿毒尚盛，邪氣仍實(shí)，決不能忽視膿毒的清除。膿液是否能順利排出，是治療成敗的關(guān)鍵，桔梗為仲景治療肺癰主藥，能開(kāi)提肺氣，宣肺祛痰(桔梗皂甙為強(qiáng)力祛痰藥)，可用較大劑量(15-25g)，以加速排痰②實(shí)驗(yàn)證明，魚(yú)腥草、金蕎麥根是治療肺膿腫的有效藥物。魚(yú)腥草為三白草科植物，其部分有效成分具有揮發(fā)性，不宜久煎，煮沸1-2分鐘即可，每日用量30-60g。南通中醫(yī)院用金蕎麥根治療肺膿腫，為今人的發(fā)現(xiàn)，有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等功能。在前三期都可加用一般用量30g。在本期當(dāng)防止發(fā)生大咯血：在潰膿期時(shí)，若病灶部位有較大的肺絡(luò)損傷，可以發(fā)生大量咳血、咯血，應(yīng)警惕出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，當(dāng)按“血證”處理，予急救措施。④恢復(fù)期【特征表現(xiàn)】（發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛==漸減）+氣虛證（短氣、自汗、神疲、面色無(wú)華）+陰虛證（心煩、口燥咽干、形體消瘦）+舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力?；蛞?jiàn)咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或邪戀正虛?！局畏ā浚呵屦B(yǎng)補(bǔ)肺?！痉剿帯浚荷硡⑶宸螠蛑袢~石膏湯加減。沙參黃芪白芨生甘草桔梗薏苡仁冬瓜子。竹葉石膏半夏麥門(mén)冬人參粳米甘草。方中北沙參、白芨可以養(yǎng)陰補(bǔ)肺；生黃芪、太子參益氣生??；桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合歡皮化痰泄?jié)?，排膿消癰。同時(shí)合用竹葉石膏湯，以清熱生津，益氣和胃?！炯訙p應(yīng)用】若低熱者，加青蒿，白薇、地骨皮以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白術(shù)、茯苓、山藥以健脾補(bǔ)中。STEP2STEP1若正虛邪戀，咯痰腥臭膿濁，反復(fù)遷延日久不凈者，當(dāng)扶正祛邪，治以益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，加魚(yú)腥草，敗醬草?！九R證備要】——恢復(fù)期雖屬邪衰正虛，氣陰兩傷，應(yīng)以清養(yǎng)補(bǔ)肺為主，扶正以托邪，但仍須防其余毒不凈，適當(dāng)佐以解毒排膿之品。若膿血痰狀如敗鹵，腥臭異常，伴氣急鼻煽、坐臥不安、胸痛劇烈、食少、發(fā)熱不退、發(fā)音嘶啞無(wú)力、爪甲青紫帶彎、脈弦急或短澀，多為肺葉腐敗或膿潰后流入胸腔，為危重惡侯。有手術(shù)指征者應(yīng)手術(shù)、引流。潰膿期是病情轉(zhuǎn)為順與逆的關(guān)鍵階段。若膿潰后，聲音清朗，膿痰大量排出，膿血逐漸減少而轉(zhuǎn)稀薄，臭味變淡，壯熱漸退，胃納增加，脈象平緩，則為順證；若癰膿潰后，音嘎無(wú)力，排膿不暢，腥臭異常，壯熱不退，氣喘胸痛，甚則鼻翼煽動(dòng)，煩躁不安，或見(jiàn)爪甲青紫帶彎，脈象弦急等，則為逆證。潰后大量咯血，可出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫，汗出肢冷，脈微細(xì)數(shù)的危象。010302轉(zhuǎn)歸預(yù)后01注意寒溫適度，起居有節(jié)，禁煙酒及辛辣食物。02觀察體溫、呼吸、脈搏、心率及咳嗽、咯痰，注意痰液引流。03飲食清淡，多食蔬菜，忌油膩厚味。預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)01臨床特征是咳吐大量腥臭膿血濁痰。由于熱邪犯肺，內(nèi)蘊(yùn)不解，以致熱壅血瘀、血敗肉腐而化膿成癰。病位在肺，屬實(shí)熱證候。病理演變分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期。治療以清熱消癰，解毒排膿為主。0201凡患本病如能早期確診，及時(shí)治療，在未成膿前能使癰腫得到部分消散