哮喘病情分期和嚴(yán)重程度分級管理課件

支氣管哮喘的管理

內(nèi)醫(yī)三附院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科徐喜媛整體活動預(yù)期THANKYOU

全球約有3億哮喘病人。亞太地區(qū)兒童8%

我國成人0.4-1.5%，兒童0.12-3.34%；中國哮喘患者約為1千5百萬哮喘是一種世界性疾病哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞氣道炎癥哮喘病人正常人哮喘組分健康氣道01哮喘氣道02肺泡隔03平滑肌04上皮05平滑肌收縮06上皮脫落/損害07炎癥和水腫08粘液和血漿滲出09炎癥的過程添加標(biāo)題粘液腺增生添加標(biāo)題粘液栓塞添加標(biāo)題基底膜增厚添加標(biāo)題水腫添加標(biāo)題平滑肌肥大收縮添加標(biāo)題中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤添加標(biāo)題上皮脫落添加標(biāo)題病理學(xué)慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時間短效b2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程

Acuteonchronicinflammation炎性的概念“炎癥”的概念需要進(jìn)一步澄清:概念混淆帶給治療的錯誤——使用抗生素抗“炎”中文“炎癥、發(fā)炎”與英文Infection、Inflammation的概念I(lǐng)nflammation（炎癥） Infection（感染）肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞為主 細(xì)菌、中性粒細(xì)胞為主表現(xiàn)為粘膜蒼白水腫 紅腫熱痛抗炎 抗菌此“炎”非彼“炎”診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)01分期02嚴(yán)重程度分級03診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。如何選擇肺功能檢查項目激發(fā)試驗－通氣功能正常舒張試驗－通氣功能下降PEF日變率－以上二者均陰性分期和嚴(yán)重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期急性發(fā)作期（重度）嚴(yán)重程度分級2007年《中國支氣管哮喘防治指南》分期急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）PARTONE哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。PARTONE臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上PARTONE病情嚴(yán)重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)第4級中度持續(xù)第3級輕度持續(xù)第2級間歇狀態(tài)第1級持續(xù)限制日常活動每天發(fā)作時影響日?；顒?gt;1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月

2次／月

60%預(yù)計值變異率>30%60-79%預(yù)計值變異率>30%

80%預(yù)計值變異率20-30%

80%預(yù)計值變異率<20%分級中以最重一項為準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低推薦的每日控制用藥吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)哮喘的教育和管理Base:AllRespondents(n=2,406)哮喘對患者日常生活各方面的影響患者由于哮喘而受限制的各種活動的比例….患者(%)

哮喘患者認(rèn)為日常生活中最可怕

和最受干涉的事件

病人(%)患者贊同的比例：關(guān)于哮喘最糟糕的事是...哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素影響哮喘療效的因素單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容正確診斷是否為哮喘合并其他疾病程度分級輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)有效治療性質(zhì)劑量副作用吸入方法和裝置病人順應(yīng)性用藥次數(shù)操作簡易程度經(jīng)濟性醫(yī)療費用誤工，機會成本哮喘教育和管理的作用意義添加標(biāo)題可提高患者對哮喘疾病的認(rèn)識，減少哮喘發(fā)作,改善和提高生活質(zhì)量01添加標(biāo)題可減少醫(yī)療經(jīng)費開支，減輕國家、社會、單位和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，02添加標(biāo)題一項利國利民、造福社會的系統(tǒng)工程03哮喘教育的形式、方法舉辦聯(lián)誼會、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像建立哮喘知識相關(guān)網(wǎng)站，擴大宣傳力度發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀哮喘教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制添加標(biāo)題哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法添加標(biāo)題“哮喘本質(zhì)為氣道炎癥”應(yīng)反復(fù)對患者進(jìn)行教育

添加標(biāo)題2006年“世界哮喘日”活動的109例患者會前會后教育情況：添加標(biāo)題X2＝8.87P＝0.00添加標(biāo)題沈陽軍區(qū)總醫(yī)院提供添加標(biāo)題正確回答率%01030204哮喘教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制添加標(biāo)題哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法添加標(biāo)題導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素遺傳因素遺傳性過敏體質(zhì)性別種族環(huán)境因素

室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）空氣污染呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小食物和藥物肥胖哮喘急性加重的因素01過敏原05氣候變化04運動和過度通氣02空氣污染03呼吸道感染06二氧化硫07食物，添加劑，藥物哮喘教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對措施Base:Allexperiencingsignsandwarnings(n=1,596)哮喘發(fā)作先兆：病人主觀感受患者(%)Base:AllRespondents(n=2,406)

哮喘發(fā)作先兆：60％的病人可感受到患者(%)

從先兆到急性發(fā)作間隔6天初始預(yù)警先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復(fù)Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596

癥狀逐漸加重過程中，更多病人提前增加SABA用量，而沒有增加ICSICS&LABAICSnoLABASeretideSymbicort012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoverySABA平均噴數(shù)/d012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoveryICS平均噴數(shù)/dNoearlyadjustmentEarlyadjustment>4-foldincreaseatworst<2-foldincreaseatworst

預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)警/先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復(fù)Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596提前增加吸入糖皮質(zhì)激素劑量哮喘教育內(nèi)容添加標(biāo)題哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制01添加標(biāo)題哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對措施03添加標(biāo)題哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法02添加標(biāo)題哮喘發(fā)作時簡單自我急救處理方法044.哮喘發(fā)作時簡單自我急救處理方法添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題中重度發(fā)作：急診、住院治療輕度發(fā)作：家庭／門診治療吸入短效β2受體激動劑哮喘教育內(nèi)容202X簡約商務(wù)總結(jié)PPT計劃書哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施治療目標(biāo)：盡快緩解氣流阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)作防治并發(fā)癥制定長期治療方案，長期達(dá)到完全控制哮喘教育內(nèi)容哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施制定個體化治療方案第一章節(jié)6.制定個體化治療方案治療選擇決定于:#2022哮喘教育內(nèi)容添加標(biāo)題哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施01添加標(biāo)題制定個體化治療方案02添加標(biāo)題治療哮喘藥物的作用及正確使用037.治療哮喘藥物的作用及正確使用單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容控制用藥(ControllerMedications):吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)全身性激素色甘酸黃嘌呤類藥(茶堿)長效吸入β2-激動劑(LABA)長效口服β2-激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩解癥狀用藥(RelieverMedications):短效吸入β2-激動劑：支氣管擴張作用最強全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動劑哮喘治療藥物問題激素吸入劑量不足藥物性質(zhì)的局限副作用的影響病人依從性差吸入方法不正確吸入激素劑量不足－普遍存在的問題對吸入激素顧慮，未按GINA方案適級用藥哮喘控制的艱難性估計不足吸入療法的地位認(rèn)識不夠?qū)ξ爰夹g(shù)執(zhí)行得不好長期吸入用藥的重要性理解不夠，減量過早，療程不夠氣道阻塞嚴(yán)重，藥物難于均勻分布于支氣管吸入激素劑量不足－解決辦法早期足量用藥01添加標(biāo)題正確分級，充分考慮用藥情況02添加標(biāo)題適級治療，控制不滿意者升級03添加標(biāo)題通過宣教，解除醫(yī)生，患者對激素的恐懼04添加標(biāo)題堅持長期用藥05添加標(biāo)題使用霧化吸入06添加標(biāo)題聯(lián)合用藥07添加標(biāo)題吸入激素不良反應(yīng)的避免吸藥后漱口通過儲霧罐吸藥應(yīng)用能維持哮喘緩解的盡可能低的劑量為控制夜間癥狀，可在小-中劑量的激素基礎(chǔ)上加長效吸入型2激動劑或白三烯拮抗劑哮喘教育內(nèi)容哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施1制定個體化治療方案2治療哮喘藥物的作用及正確使用3各種定量吸入裝置的使用4呼吸系統(tǒng)疾病的用藥途徑單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容InhalationTherapy吸入定量吸入裝置（MDI）干粉吸入裝置（DPI）霧化吸入裝置壓縮霧化吸入機超聲霧化器口服注射

吸入療法的優(yōu)點InhalationTherapy藥物直接到達(dá)靶器官起效快用藥量少副作用小影響藥物沉積的因素１．霧粒大小

5m太大

0.5m太小

0.5-5

m理想范圍中央氣道 5-10μm（氣管和支氣管）中間氣道 3-5μm（支氣管）末梢氣道 0.5-3μm(末梢支氣管，肺泡）InhalationTherapy

影響藥物沉積的因素InhalationTherapy藥物的輸出量（Nebulizer:totaloutputrate）其他：霧粒的流速吸入氣流速度病人狀況吸入技術(shù)傳輸距離UltrasonicNebulisers

超聲霧化接觸介質(zhì)（水）氣霧空氣入口壓電晶片（高頻震蕩）InhalationTherapy01安靜價格便宜優(yōu)點：02缺點：霧化容積大(>20ml),用藥量大,藥物濃度低對霧粒沒有選擇性病人耐受性差加熱破壞某些藥物(如:大分子化合物和類固醇類藥物)機器易出故障,維修率高JetNebulisers

噴射式噴霧器壓縮空氣氣霧沖擊碰撞器藥液InhalationTherapy無需配合起效快吸入肺部的藥量高藥物存留時間長口腔沉積少雞尾酒療法（混合用藥）適于各種藥物優(yōu)點：1需要購買機器有限的便攜性缺點：2超聲霧化和壓縮霧化的比較

COMPETITORS01霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長壓縮霧化器02超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短霧化吸入的臨床應(yīng)用InhalationTherapy兒童及成人哮喘添加標(biāo)題急性嚴(yán)重哮喘添加標(biāo)題慢性阻塞性肺病(COPD)添加標(biāo)題早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BDP)添加標(biāo)題急性喉氣管支氣管炎(Croup)添加標(biāo)題嬰兒急性喘息添加標(biāo)題急性毛細(xì)支氣管炎添加標(biāo)題過敏性肺泡炎添加標(biāo)題其它疾病添加標(biāo)題噴霧器分類logoNebulization噴射式噴霧器的種類持續(xù)輸出型噴霧器（傳統(tǒng)型Nebulizer）呼吸增益型噴霧器(PARINebulizer)PARI噴霧器Nebulization由特殊材料制成拆裝簡便使用壽命長所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高溫高壓消毒（136oC,2bar）PARI噴霧器特點01特點：對霧粒具有高度選擇性02NebulizationPARI噴霧器工作原理Nebulization氣溶膠的產(chǎn)生pMDI的用法P2P1搖呼P3吸屏氣反復(fù)教育患者使用MDI方法

反復(fù)教育教患者學(xué)會使用MDI情況：廣州呼吸疾病研究所提供資料學(xué)會使用率%都保?的用法1旋松保護瓶蓋并拔出，握住瓶身，垂直豎立。將底座朝某一方向充分旋轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回，當(dāng)聽到“咔嗒”一聲時，表明一次劑量的藥粉已裝滿。2先呼氣，呼氣時不可對著吸嘴呼氣。然后將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴，用力吸氣。3將信必可?都保?從嘴邊拿開，然后呼氣，蓋好保護瓶蓋。三步吸入法方便易接受準(zhǔn)納器的用法

打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。12吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復(fù)呼氣。關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動桿自動復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時使用。3推開；向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲，一個標(biāo)準(zhǔn)計量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。

霧化器(Nebulizer)

壓力定量氣霧吸入器＋儲霧罐準(zhǔn)納器干粉吸入器滑桿01計數(shù)器轉(zhuǎn)輪02存有藥物的藥囊03密封帶04空帶05主輪06藥物輸出口07吸嘴08密封帶剝離器09都保的獨特設(shè)計結(jié)構(gòu)添加標(biāo)題吸入通道將藥品傳輸?shù)轿焯砑訕?biāo)題吸口特別設(shè)計成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒添加標(biāo)題儲藥池，每瓶分別含有50，60，100或200噴劑量添加標(biāo)題劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確添加標(biāo)題旋轉(zhuǎn)劑量盤使藥物進(jìn)入通道添加標(biāo)題朝一方向充分旋轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)回，一次劑量的藥物即被裝入

霧化器(Nebulizer)

霧化器霧化器(Nebulizer)-1使用方便，不需要病人的刻意配合不含刺激物

吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長優(yōu)點霧化器(Nebulizer)-2不足治療費用較貴

有動力要求而攜帶不方便

裝置維護較復(fù)雜療效受病人和裝置的影響較大哮喘教育內(nèi)容哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施1制定個體化治療方案2治療哮喘藥物的作用及正確使用3各種定量吸入裝置的使用4峰流速儀的使用和記錄5幾種常見的簡易峰流速儀PEF晝夜波動率的計算公式PEF晝夜波動率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF均值PEF晝夜波動率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF值總和正確答案：B單擊此處可添加副標(biāo)題個人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人自我感覺良好情況下，認(rèn)真測量兩周所吹得最高PEF值。個人預(yù)計值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡)晚間PEF值-晨間PEF值日間變異率=100%1/2(晚間PEF值+晨間PEF值)正常情況下，每日測得PEF值不能低于個人最佳值(或預(yù)計值)的80%及日間變異率不能大于20%峰流速值的具體應(yīng)用世界衛(wèi)生組織和美國國立心肺血液研究所推薦的三區(qū)管理方案中對哮喘患者“黃區(qū)”的正確描述為：有哮喘癥狀，有夜間發(fā)作、胸悶、喘息、活動受限，PEF占正常預(yù)計值（最佳值）60~80%，PEF日內(nèi)變異