護理查房支氣管擴張

護理查房

支氣管擴張伴咯血病人的護理評價實施計劃診斷評估護理程序示意圖護理評估

1.既往病史2.護理查體3.實驗室及其他檢查病情簡介（既往病史）患者張某，女，49歲，自訴緣于1992年因受涼后出現(xiàn)咳嗽，無明顯規(guī)律性，咳黃綠色膿痰，量較多，易咳出；伴咯血，呈鮮紅色，約20-40ml/日。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴張”，予以“抗感染、止血”治療后，癥狀漸漸好轉。此后上述癥狀長期存在，且逐年加重，伴體重下降。多次因咯血收治我科，診斷為“支氣管擴張伴咯血”，經“抗感染、止血、解痙、平喘”等治療好轉后出院。2013年1月30日患者因受涼后再次出現(xiàn)以上癥狀，為求進一步就治，于當日急診入院，收治入科。護理查體入院查體BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。營養(yǎng)差，體重指數(shù)（BMI）13.5kg/m心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm，質軟，無觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。血常規(guī)血沉血氣分析01胸部CT示支氣管呈柱狀擴張的囊樣改變。02輔助檢查：輔助檢查潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗和咯血有關焦慮：與疾病反復、個體健康受到威脅有關護理診斷（主要）12舒適的改變與長期反復咳嗽有關有體液不足的危險與咯血有關有發(fā)生壓瘡的危險與長期臥床有關有便秘的危險與長期臥床，身體虛弱有關活動無耐力有感染的危險與痰多粘稠、不易排出有關其他護理診斷21患者未發(fā)生大咯血和窒息保持患者住院期間的呼吸道通暢病人住院期間體重不減少一周內患者焦慮情緒好轉護理目標1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

預防措施（1）床邊備齊急救設備（2）絕對臥床休息，專人護理，保持口腔的清潔、舒適（3）在床邊準備吸引器，鼓勵咳痰，保持呼吸道的通暢。（4）飲食指導：少量咯血者宜進少量溫、涼流質飲食，多飲水，高纖維素飲食；大咯血者應禁食。（5）密切觀察病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識狀態(tài)的變化（6）用藥護理：應用垂體后葉素，但靜滴時勿快。01體位：頭低腳高45°俯臥位，頭偏向一側吸出血塊高濃度吸氧，開放靜脈通路準備氣管插管或氣管切開02潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息窒息的搶救清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內空氣流暢飲食護理：高熱量、高蛋白、富含維生素觀察痰液的量，顏色，氣味，靜置后是否有分層。體位引流用藥護理：遵醫(yī)囑用藥營養(yǎng)失調：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗和咯血有關告訴患者飲食治療的重要性指導介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類保持患者的口腔清潔、舒適,及時清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，創(chuàng)造整潔舒適的就餐環(huán)境。咋樣選擇食物食物的選擇高蛋白高營養(yǎng)rightwrong辛辣滾燙焦慮：與疾病反復、個體健康受到威脅有關介紹疾病的轉歸發(fā)展，指導病人如何配合治療安慰病人，緩解不安和恐懼鼓勵家屬多與病人溝通，分散其注意力1疾病知識指導012生活指導023預防呼吸道感染034清除痰液04健康指導01效果評價：03咳嗽次數(shù)減少，痰量減少。05理解飲食治療的重要性，能夠復述什么是三高飲食02患者能夠有效咳嗽，呼吸道通暢04咯血癥狀緩解，患者焦慮情緒好轉支氣管擴張定義：支氣管擴張是指直徑大于2mm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴張。臨床特點：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復咯血。01040203量：可達數(shù)百毫升，與體位有關輕：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織大量膿痰早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征01典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音02有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音03慢性者可見到杵狀指（趾）04營養(yǎng)不良、貧血等體征05臨床表現(xiàn)（體征）胸部X線檢查：軌道征早期肺紋理增多、增粗。典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時內有液平。胸部CT檢查：柱狀擴張、成串成簇的囊樣改變。影像學檢查咯血定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經咳嗽動作從口腔排出。分類：痰中帶血、少量咯血<100ml/d、中等量咯血<1