護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張

護(hù)理查房

支氣管擴(kuò)張伴咯血病人的護(hù)理評(píng)價(jià)實(shí)施計(jì)劃診斷評(píng)估護(hù)理程序示意圖護(hù)理評(píng)估

1.既往病史2.護(hù)理查體3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病情簡介（既往病史）患者張某，女，49歲，自訴緣于1992年因受涼后出現(xiàn)咳嗽，無明顯規(guī)律性，咳黃綠色膿痰，量較多，易咳出；伴咯血，呈鮮紅色，約20-40ml/日。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴(kuò)張”，予以“抗感染、止血”治療后，癥狀漸漸好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀長期存在，且逐年加重，伴體重下降。多次因咯血收治我科，診斷為“支氣管擴(kuò)張伴咯血”，經(jīng)“抗感染、止血、解痙、平喘”等治療好轉(zhuǎn)后出院。2013年1月30日患者因受涼后再次出現(xiàn)以上癥狀，為求進(jìn)一步就治，于當(dāng)日急診入院，收治入科。護(hù)理查體入院查體BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。營養(yǎng)差，體重指數(shù)（BMI）13.5kg/m心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。血常規(guī)血沉血?dú)夥治?1胸部CT示支氣管呈柱狀擴(kuò)張的囊樣改變。02輔助檢查：輔助檢查潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)焦慮：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)護(hù)理診斷（主要）12舒適的改變與長期反復(fù)咳嗽有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與咯血有關(guān)有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與長期臥床，身體虛弱有關(guān)活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)與痰多粘稠、不易排出有關(guān)其他護(hù)理診斷21患者未發(fā)生大咯血和窒息保持患者住院期間的呼吸道通暢病人住院期間體重不減少一周內(nèi)患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)護(hù)理目標(biāo)1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

預(yù)防措施（1）床邊備齊急救設(shè)備（2）絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適（3）在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)咳痰，保持呼吸道的通暢。（4）飲食指導(dǎo)：少量咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，高纖維素飲食；大咯血者應(yīng)禁食。（5）密切觀察病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化（6）用藥護(hù)理：應(yīng)用垂體后葉素，但靜滴時(shí)勿快。01體位：頭低腳高45°俯臥位，頭偏向一側(cè)吸出血塊高濃度吸氧，開放靜脈通路準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開02潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息窒息的搶救清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、富含維生素觀察痰液的量，顏色，氣味，靜置后是否有分層。體位引流用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)告訴患者飲食治療的重要性指導(dǎo)介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類保持患者的口腔清潔、舒適,及時(shí)清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，創(chuàng)造整潔舒適的就餐環(huán)境。咋樣選擇食物食物的選擇高蛋白高營養(yǎng)rightwrong辛辣滾燙焦慮：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)介紹疾病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展，指導(dǎo)病人如何配合治療安慰病人，緩解不安和恐懼鼓勵(lì)家屬多與病人溝通，分散其注意力1疾病知識(shí)指導(dǎo)012生活指導(dǎo)023預(yù)防呼吸道感染034清除痰液04健康指導(dǎo)01效果評(píng)價(jià)：03咳嗽次數(shù)減少，痰量減少。05理解飲食治療的重要性，能夠復(fù)述什么是三高飲食02患者能夠有效咳嗽，呼吸道通暢04咯血癥狀緩解，患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)支氣管擴(kuò)張定義：支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴(kuò)張。臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復(fù)咯血。01040203量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)輕：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織大量膿痰早期或干性支氣管擴(kuò)張無異常肺部體征01典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音02有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音03慢性者可見到杵狀指（趾）04營養(yǎng)不良、貧血等體征05臨床表現(xiàn)（體征）胸部X線檢查：軌道征早期肺紋理增多、增粗。典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)內(nèi)有液平。胸部CT檢查：柱狀擴(kuò)張、成串成簇的囊樣改變。影像學(xué)檢查咯血定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。分類：痰中帶血、少量咯血<100ml/d、中等量咯血<1