慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

湖北省高職高專護(hù)理類專業(yè)規(guī)劃教材徐財(cái)神----內(nèi)科護(hù)理學(xué)

慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理導(dǎo)學(xué)案例病房中，11床劉爹爹，59歲，因間斷咳嗽、咳痰一周，呼吸困難、不能平臥1天來(lái)院就診，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。胸片示患者有右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓。醫(yī)生診斷為慢性肺源性心臟病。請(qǐng)思考：你作為患者的管床護(hù)士，你怎么進(jìn)行健康教育?慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。按原發(fā)病的部位不同，分為三類：支氣管、肺疾?。鹤疃嘁?jiàn)為慢性阻塞性肺疾病，約占80%-90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、間質(zhì)性肺炎等。按原發(fā)病的部位不同，分為三類：胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見(jiàn)，嚴(yán)重脊椎側(cè)后凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎等，均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。01肺血管疾?。郝匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展為慢性肺心病。02其他：原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病引起右心室擴(kuò)大、肥厚的因素很多。肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆改變時(shí)先決條件，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增高的功能性因素：缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮、痙攣。肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：各種慢性胸肺疾病可導(dǎo)致肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，形成肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙。主要原因有：肺血管炎癥：管腔狹窄或閉塞肺血管重塑.血栓形成.血容量增多和血液黏稠度增加：慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力隨之增高。另一方面，缺氧可使醛固酮分泌增加，并使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，可使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高12右心功能的改變：肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮代償作用，在克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力時(shí)發(fā)生右心室肥厚。隨著病情發(fā)展，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，右心失代償而致右心衰竭。其他重要器官的損害：缺氧和高碳酸血癥可導(dǎo)致重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的病理改變，引起多器官的功能損害。護(hù)理評(píng)估——健康史

01.詢問(wèn)病人有無(wú)吸煙史，02.有無(wú)咳嗽、咳痰、氣促等，活動(dòng)后有無(wú)心悸、呼吸困難；03.有無(wú)乏力和活動(dòng)耐力下降。04.急性發(fā)作與季節(jié)交替或氣溫驟降有關(guān)。護(hù)理評(píng)估——健康史

是否進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的治療，是否知道如何預(yù)防急性發(fā)作的方法。心電圖是否正常等。是否進(jìn)行過(guò)胸部X光片或胸部CT檢查；本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。01癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。02體征：可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征，偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)。有右心室肥厚的體征，部分病人可有頸靜脈充盈。肺、心功能代償期肺、心功能失代償期呼吸衰竭：①癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡。②體征：明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。肺、心功能失代償期右心衰竭：①癥狀：明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。②體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血等慢性肺源性心臟病是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，因反復(fù)的氣道感染和低氧血癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)心功能衰竭的表現(xiàn)。病程長(zhǎng)，病人生活質(zhì)量受很大影響。需評(píng)估病人有無(wú)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，有無(wú)悲觀情緒，以及對(duì)疾病治療失去信心等。評(píng)估家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度和對(duì)病人關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)情況等。護(hù)理評(píng)估——輔助檢查X線檢查：除原有肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖維，形成“殘根”征；右心室增大征。心電圖檢查：主要表現(xiàn)有電軸右偏、肺性P波，也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為慢性肺心病的參考條件。超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑≥30mm、右心室內(nèi)徑≥20mm、右心室前壁厚度≥5mm、左右心室內(nèi)徑比值<2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等，可診斷為慢性肺心病。血?dú)夥治觯郝苑涡牟∈Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。當(dāng)PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，全血及血漿黏滯度增加；合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。部分病人可有肝腎功能的改變。其他：肺功能檢查對(duì)早期或緩解期慢性肺心病病人有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查可指導(dǎo)抗生素的選用。急性加重期：積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。治療原則及主要措施

控制感染：參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片結(jié)果選用抗生素。常用青霉素類、喹諾酮類及頭孢菌素類藥物。注意繼發(fā)真菌感染的可能。氧療：保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，以糾正缺氧和二氧化碳潴留?？刂菩牧λソ撸郝苑涡牟〔∪艘话憬?jīng)積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，病人尿量增多，水腫消退，不需使用利尿藥。但對(duì)治療無(wú)效者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴(kuò)張。利尿劑：具有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。正性肌力藥：由于慢性缺氧和感染，病人對(duì)洋地黃類藥物耐受性降低，易發(fā)生毒性反應(yīng)。應(yīng)選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3量控制心律失常：一般經(jīng)抗感染、糾正缺氧等治療后，心律失?？勺孕邢АＨ绯掷m(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物?？鼓委煟簯?yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓的形成。緩解期：原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療措施，目的是增強(qiáng)免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重的發(fā)生，使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。如長(zhǎng)期家庭氧療、調(diào)節(jié)免疫功能和營(yíng)養(yǎng)療法等。護(hù)理診斷/問(wèn)題

氣體交換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收縮導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力與心、肺功能減退有關(guān)。代償期以量力而行、循序漸進(jìn)為原則，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。對(duì)于臥床病人，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身、更換姿勢(shì)。依據(jù)病人的耐受能力指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行緩慢的肌肉松弛活動(dòng)，指導(dǎo)病人采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢(shì)，休息與活動(dòng)：病情觀察:觀察病人的生命體征及意識(shí)狀態(tài)；注意力有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難及其嚴(yán)重程度；定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察有無(wú)右心衰竭的表現(xiàn)，密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁不安、神志改變等。飲食護(hù)理：給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時(shí)，應(yīng)限制鈉水?dāng)z入，每天鈉鹽<3g、水分<1500ml、蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg,因碳水化合物可增加CO2生成量，增加呼吸負(fù)擔(dān)，故一般碳水化合物≤60%。少食多餐，減少用餐時(shí)的疲勞，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。對(duì)二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥病人慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀察是否有抑制呼吸和咳嗽反射減弱的情況。應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，過(guò)度脫水引起血液濃縮、痰液黏稠不易排出等不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察及預(yù)防。使用排鉀利尿劑時(shí)，督促病人遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。用藥護(hù)理:使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，注意觀察藥物毒性反應(yīng)。01應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察病人心率及血壓情況。02使用抗生素時(shí)，注意觀察感染控制的效果、有無(wú)繼發(fā)性感染。03用藥護(hù)理:疾病預(yù)防指導(dǎo)由于慢性肺心病是各種原發(fā)肺胸疾病晚期的并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行宣傳教育，勸導(dǎo)戒煙，積極防治COPD等慢性支氣管肺疾病，以降低發(fā)病率。疾病知識(shí)指導(dǎo)使病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。積極防治原發(fā)病，避免和防治各種可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因，堅(jiān)持家庭氧療等。加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體康復(fù)的需要。病情緩解期應(yīng)根據(jù)肺、心功能及體力情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸等，改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫功能。病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)告知