內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1.病人入院后由接診護(hù)士根據(jù)病情安排床位，危重病人應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室，并及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)

助體檢，新入院病人建立護(hù)理病歷，并做好入院介紹。

2.環(huán)境：病室保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣保持新鮮，光線充足，保持室溫在18℃—22℃,

濕度50%—60%。

3.危重、特殊檢查和治療的病人應(yīng)臥床休息，根據(jù)病情需要采取臥位，病情輕者可適當(dāng)活動(dòng)。

4.新入院病人，應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每日測(cè)量2次，連續(xù)三天。體溫超過(guò)37.5°C者每日測(cè)量3次,

體溫超過(guò)38.5°C應(yīng)給予物理降溫，每4小時(shí)測(cè)量次1次，待體溫恢復(fù)正常3天后每日1次。

5.根據(jù)病情及生活自理能力的不同，給予分級(jí)護(hù)理，定時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病人生命體征，如呼吸、

血壓、心率、瞳孔、神志等變化及其他臨床表現(xiàn)，注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良

反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常'，及時(shí)通知醫(yī)師。

6.根據(jù)病情指導(dǎo)飲食，并向病人宣傳飲食在治療疾病和康復(fù)中的作用。

7.新入院病人遵醫(yī)囑次日晨留取血、尿、糞常規(guī)標(biāo)本及送檢。

8.認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，做到書(shū)面交班和床頭交接。

9.準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，確保各項(xiàng)治療計(jì)劃落實(shí)。按病情及護(hù)理問(wèn)題認(rèn)真實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理

效果。

10.根據(jù)內(nèi)科各專(zhuān)科疾病特點(diǎn)備齊搶救藥品和物品，并熟練掌握各種搶救技術(shù)及操作方法。

11.了解患者的心理需求，給予心理支持，耐心細(xì)致地做好解釋工作，消除顧慮，主動(dòng)配合治療。

12.每日記錄糞便次數(shù)1次，大便次數(shù)增多者或便秘三天者給以處理；每周測(cè)體重1次（危重病人例外）,

并記錄在體溫單上。

13.開(kāi)展健康教育，針對(duì)病人及家屬需求進(jìn)行健康指導(dǎo)，如疾病防病、飲食及用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理

1.按內(nèi)科疾病病人一般護(hù)理。

2.休息與體位：重癥病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，胸痛者取患側(cè)臥位，大咯血者取平臥，頭偏向一側(cè)，呼吸困

難者取半臥位，并給氧氣吸入。

3.飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、足夠熱量、無(wú)刺激性的飲食。每天飲水1500ML以上。

4.病情觀察：嚴(yán)密觀察病情，觀察咳痰、咯血的量、性質(zhì)，呼吸困難的類(lèi)型，胸悶氣短的程度。

5.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人有效咳嗽。痰不易咳出時(shí)，應(yīng)多飲水，并行霧化吸入；痰量較多者行體位

引流排痰；痰多而咳嗽無(wú)力者需翻身拍背，必要時(shí)吸痰。機(jī)械通氣病人做好氣道管理。

6.病人進(jìn)行特殊檢查時(shí)，如：支氣管鏡、胸腔穿刺等，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合和術(shù)后觀察的護(hù)理。

7.藥物治療護(hù)理：觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)血壓升高、脈速、肌肉震顫等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知

醫(yī)生處理。

8.鼓勵(lì)病人多漱口，以增加食欲，防止感染。

9.高熱、咯血病人，按發(fā)熱、咯血護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

10.心理護(hù)理：安慰和鼓勵(lì)病人，消除焦慮緊張情緒，放松身心，配合治療。

11.健康指導(dǎo)：積極宣傳預(yù)防和治療呼吸系統(tǒng)疾病的知識(shí)，指導(dǎo)病人戒煙，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，注意保暖

和預(yù)防感冒。

二、慢性支氣管炎

1.按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.休息與體位：急性發(fā)作期有發(fā)熱，喘息時(shí)應(yīng)臥床休息，老年、幼兒、體弱的病員應(yīng)延長(zhǎng)休息時(shí)間。注

意保曖，防止受涼，預(yù)防并發(fā)癥。

3.飲食護(hù)理：對(duì)心肝腎功能正常的病人，應(yīng)給予充足的水分和熱量。每日飲水量應(yīng)在1500ML以上。適

當(dāng)增加蛋白質(zhì)、熱量和維生素的攝入。

4.保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

5.咳嗽、咳痰的護(hù)理：

(1)深呼吸和有效咳嗽：鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人每2—4小時(shí)定時(shí)進(jìn)行有效咳嗽。

(2)胸部叩擊：叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩擊時(shí)間15—20min為宜，每日2—3

次，餐前進(jìn)行。叩擊時(shí)應(yīng)詢問(wèn)病人的感受，觀察面色、呼吸、咳嗽、排痰情況，檢查肺部呼

吸音及啰音變化。

(3)體位引流：按病灶部位，取適當(dāng)體位，使病變部位支氣管開(kāi)口向下，利用重力，以有效咳嗽

或胸部叩擊將分泌物排出體外。引流多在早餐前l(fā)h、晚餐前及睡前進(jìn)行，每次10-15min,

引流期間防止頭暈或意外危險(xiǎn)，觀察咳嗽和痰液引流情況，注意神志、呼吸及有無(wú)紫絹。

(4)吸入療法：包括濕化療法和霧化吸入療法。在濕化療法時(shí)，應(yīng)密切觀察病情，經(jīng)常協(xié)助病人

翻身、排背、必要時(shí)吸痰，以防止呼吸道急性阻塞。

6.根據(jù)醫(yī)囑正確收集痰標(biāo)本。

7.藥物治療護(hù)理：觀察抗生素和止咳、祛痰藥物的作用及不良反應(yīng)。

8.心理護(hù)理：急性發(fā)作期，應(yīng)關(guān)心體貼病人，了解情緒變化原因，給予耐心疏導(dǎo)，講解有關(guān)防治知識(shí)，

增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。

9.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人正確咳嗽及有效排痰，勸其戒煙，加強(qiáng)體育鍛煉，增加機(jī)體耐寒力，根據(jù)病情選

擇適合自己的活動(dòng)，如散步、太極拳等。冬季晨起外出注意保暖或使用口罩，避免與呼吸道感染病員

接觸。

三、肺炎

1.按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.休息與體位：急性期臥床休息，降低機(jī)體耗氧，注意保暖?胸痛時(shí)取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，呼吸困

難取半臥位，給氧氣吸入。

3.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，1-2L/d?以利于毒

素的排出。

4.病情觀察：

(1)觀察神志、生命體征及尿量的變化，如體溫驟降、血壓下降、皮膚蒼白應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并做好抗

休克搶救。

(2)觀察咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性質(zhì)和量并做好記錄。

5.藥物治療護(hù)理：注意觀察藥物的效果及不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素前應(yīng)遵醫(yī)囑迅速留取痰、血液及其他分

泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

6.高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。

7.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，凡年老體弱者應(yīng)注意呼吸道通暢，協(xié)助排痰，如翻身、拍背、

霧化吸入，鼓勵(lì)多飲水。鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，有口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。

8.心理護(hù)理：消除病人煩躁、焦慮、恐懼的情緒。

9.健康指導(dǎo)：加強(qiáng)體育鍛煉、增強(qiáng)抗病能力，減少異物對(duì)呼吸道的刺激，鼓勵(lì)病人戒煙，加強(qiáng)體育鍛煉、

增強(qiáng)抗病能力，避免受涼和過(guò)度勞累。

四、慢性阻塞型肺疾病

1.按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.休息與體位：臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取半臥位或坐位。

3.病室每日通風(fēng)兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。

4.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免產(chǎn)氣食物，少量多餐，多飲水。

5.病情觀察：如咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胸痛或意識(shí)障礙，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，觀察體溫、

呼吸、心率、紫絹及肺部體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥Ｓ^察痰的顏色、性狀、氣味等。

6.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

7.遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。每天持續(xù)15h以上的氧療。

8.心理護(hù)理：給予病人更多心理關(guān)懷及幫助，分散注意力，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。

9.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人有效地咳嗽，呼吸功能鍛煉，學(xué)會(huì)縮唇呼吸和腹式呼吸?；謴?fù)期逐漸增加活動(dòng)量。

五、慢性肺源性心臟病

1.按循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.休息與體位：心肺功能代償期，無(wú)明顯二氧化碳潴留者囑其臥床休息；心肺功能失代償期時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥

床休息，呼吸困難者取半臥位。

3.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、低鈉易消化飲食。

4.病情觀察：密切觀察呼吸衰竭程度及血壓、脈搏、尿量和神志。如有明顯頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、

澹妄、性格改變或出現(xiàn)意識(shí)障礙，一般提示有發(fā)生肺性腦病或酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂的可能，應(yīng)

立即告知醫(yī)生處理。

5.低流量(1-2L/分)、低濃度(25%?30%)持續(xù)給氧，并觀察用氧效果。

6.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)、幫助病人正確排痰。

7.藥物治療護(hù)理：靜脈應(yīng)用呼吸興奮藥時(shí)，不應(yīng)用量過(guò)大或給藥過(guò)快，以免出現(xiàn)呼吸過(guò)快、煩躁不安、

面色潮紅、出汗、嘔吐、肌肉震顫等副作用；慎用鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)心藥、堿性藥物和利尿藥；長(zhǎng)期應(yīng)用抗

生素的病人，注意觀察有無(wú)真菌感染。

8.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。

9.注意口腔衛(wèi)生，觀察全身水腫情況，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

10.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)呼吸功能鍛煉及長(zhǎng)期氧療，避免受涼，勸其戒煙。

六、支氣管哮喘

1.按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理

2.休息與體位：臥床休息，哮喘發(fā)作時(shí)取強(qiáng)迫體位，并給予支撐物，使之舒適省力。

3.飲食護(hù)理：發(fā)作過(guò)程中，不宜進(jìn)食，緩解后給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食。禁食與病人發(fā)病有關(guān)的食物,

如魚(yú)、蝦、蟹等。

4.病情觀察：注意觀察發(fā)作先兆，特別夜間要加強(qiáng)巡視病房，如出現(xiàn)鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等粘膜

過(guò)敏癥狀，或胸部悶脹感，立即告知醫(yī)生，以便采取預(yù)防措施。注意觀察呼吸頻率、深淺及節(jié)律變化。

5.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

6.保存呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道痰液、痰栓，必要時(shí)做好行氣管插管、氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，配合搶救。

7.用藥護(hù)理：應(yīng)用擬腎上腺素藥物時(shí)，注意有無(wú)心悸、興奮、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，冠心病和高血壓

病患者忌用此類(lèi)藥物。應(yīng)用氨茶堿類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)控制濃度和滴速，注意有無(wú)惡心、嘔吐、心律失常、血壓

下降等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用時(shí)可引起水鈉潴留、血鉀降低、消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、

骨質(zhì)疏松、停藥反跳等，須加強(qiáng)觀察。禁用嗎啡和大劑量的鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

8.心理護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)病人煩躁不安，應(yīng)安慰病人，及時(shí)解釋和疏導(dǎo)，以緩解緊張情緒。

9.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人正確使用噴霧劑；加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)抗病能力，避免受涼；掌握發(fā)病規(guī)律，避

免接觸過(guò)敏源，如某種花粉、粉塵、動(dòng)物皮毛、魚(yú)蝦、藥物、油漆等；避免精神刺激；并勸其戒煙.

七、支氣管擴(kuò)張

1.按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.休息與體位：大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，或取側(cè)臥位。

3.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，忌刺激性食物。鼓勵(lì)病人多飲水，以稀釋痰液,

利于排痰。大咯血時(shí)應(yīng)禁食。

4.病情觀察：觀察并記錄痰的性狀、顏色、氣味和量。留取全日痰，觀察分層并留取標(biāo)本送檢做細(xì)菌培

養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

5.加強(qiáng)痰液的引流，減輕感染，給予藥物祛痰和體位引流。

6.大咯血時(shí)保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，備好搶救物品，配合做好搶救工作。

7.如需做纖維支氣管鏡等特殊檢查時(shí)，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。

8.注意口腔衛(wèi)生，觀察口腔黏膜有無(wú)真菌感染。保持室內(nèi)空氣流通、新鮮。

9.藥物治療護(hù)理：注意觀察止血藥的效果及不良反應(yīng)，特殊藥物，如垂體后葉素的應(yīng)用。

10.心理護(hù)理：精神安慰，消除緊張情緒，使其安靜休息，指導(dǎo)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。

11.健康指導(dǎo)：教會(huì)病人體位引流排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，勸其戒煙，加強(qiáng)體育鍛煉，

提高機(jī)體抗病能力。

八、自發(fā)性氣胸

1.按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般常規(guī)。

2.休息與體位：絕對(duì)臥床休息。避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動(dòng)。血壓平穩(wěn)者取半坐位，

有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。臥床期間，協(xié)助病人每2小時(shí)翻身1次，注意防止引流管脫落。

3.飲食護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食。

4.病情觀察：觀察胸悶、胸痛等，如病人呼吸困難進(jìn)行性加重、發(fā)絹明顯、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏

細(xì)弱、血壓下降、大小便失禁等應(yīng)立即告知醫(yī)生并協(xié)助搶救。

5.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保證病人Sa02>90%。

6.協(xié)助醫(yī)生行胸腔抽氣或胸腔閉式引流術(shù)的準(zhǔn)備和配合工作，做好術(shù)前觀察與護(hù)理。

7.心理護(hù)理：精神安慰，消除緊張情緒，安靜休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥和鎮(zhèn)靜藥。

8.健康指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定情緒，保持大便通暢，勸其戒煙。

九、呼吸衰竭

1.按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.休息與體位：急性呼吸衰竭應(yīng)絕對(duì)臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償者，可適當(dāng)下床活動(dòng)。

3.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食。對(duì)昏迷或吞咽障礙的病人，應(yīng)予以鼻飼。對(duì)

胃腸功能差的病人，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

4.病情觀察：觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓活動(dòng)及兩肺呼吸音情況；觀察病人神志、發(fā)組、呼吸困難程度。

如呼吸快而淺為缺氧表現(xiàn)；呼吸深而長(zhǎng)為代謝性酸中毒；呼吸淺而慢為代謝性堿中毒；呼吸節(jié)律不規(guī)則為

顱內(nèi)壓增高，腦水腫可能。如發(fā)現(xiàn)病人血壓下降、嘔吐咖啡渣樣液體，并有DIC表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并

配合搶救。

5.I型呼吸衰竭根據(jù)缺氧程度，可給予低濃度到高濃度（1?5升/分鐘）。II型呼吸衰竭應(yīng)給予低流量（1?

2升/分鐘）、低濃度（25%?30%）持續(xù)吸氧。給氧時(shí)應(yīng)觀察效果。若呼吸困難未緩解，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，

并準(zhǔn)備呼吸興奮劑及輔助呼吸器。

6.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。鼓勵(lì)病人咳嗽，定時(shí)翻身拍背；痰液粘稠者，給予霧化吸

入，以稀釋痰液。必要時(shí)給予吸痰或氣管切開(kāi)。

7.使用呼吸機(jī)病人做好機(jī)械通氣護(hù)理

（1）密切觀察呼吸器與病人面罩或人工氣道連接接口是否合適緊密，以防脫落。

（2）觀察病人的自主呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)、同步。

（3）密切觀察病人的呼吸、脈搏、血壓的變化，控制和記錄呼吸器的頻率、潮氣量、吸呼時(shí)間比和加壓

的壓力。如心功能改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢暖，皮膚紅潤(rùn)，無(wú)汗，說(shuō)明呼吸器使用得當(dāng)。

（4）嚴(yán)格掌握吸氧濃度，并注意呼吸道的濕化。

（5）呼吸機(jī)的導(dǎo)管每日清潔消毒一次。

（6）定期動(dòng)脈血?dú)夥治?，以調(diào)節(jié)通氣量和吸氧濃度。

8.藥物治療護(hù)理：注意觀察藥物療效及副作用。合理應(yīng)用呼吸興奮劑，如給藥過(guò)多、過(guò)快，可出現(xiàn)呼吸

過(guò)快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安，肌肉震顫和呼吸中樞強(qiáng)烈興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。長(zhǎng)

期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的病人，注意二重感染的可能。禁用嗎啡，慎用鎮(zhèn)靜劑，以免引起呼吸抑

制。

9.加強(qiáng)皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

10.心理護(hù)理：精神安慰，消除緊張情緒，提供心理支持。

n.健康宣教：積極防治呼吸道感染，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，堅(jiān)持呼

吸鍛煉，改善肺功能。

十、急性呼吸窘迫綜合征

1、病情觀察

（1）觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無(wú)發(fā)組和意識(shí)狀態(tài)的改變。

（2）監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓和心率的變化。

2、體位：立即協(xié)助病人采取坐位或半坐位，有利于正常呼吸。

3、氧療：迅速糾正缺氧時(shí)搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（>50%）給氧，使PaO?>60mmHg或

Sa02>90%o但通常的鼻塞或面罩吸氧難以糾正缺氧狀態(tài)，必須及早應(yīng)用機(jī)械通氣。

4、機(jī)械通氣：目前ARDS機(jī)械通氣的指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦診斷為ARDS,特別是出現(xiàn)下列

情況之一，即應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣：①Fi02>50%時(shí)，Pa02<60mmHg；②雖然PaO2>60mmHg,但在氧療過(guò)

程中PaO2呈進(jìn)行性下降，且對(duì)增加Fi02反應(yīng)不佳；③雖然PaO2>60mmHg,但PaC02>50mmhg或PH<7.30。

機(jī)械通氣能減少呼吸做功，使呼吸窘迫改善。應(yīng)用呼氣末氣道正壓（PEEP）或持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,

使病人吸氣與呼氣均保持在大氣壓以上，增加呼氣末肺容量，避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷，減輕肺泡水

腫的形成或進(jìn)一步惡化，從而改善彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順

應(yīng)性的目的?使用PEEP應(yīng)保證有足夠血容量。

5、每4?6小時(shí)進(jìn)行一次血?dú)夥治?，指?dǎo)氧療和機(jī)械通氣的各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿度和電解質(zhì)失

衡。脫機(jī)前再行血?dú)夥治?次。

6、藥物治療護(hù)理

（1）維持體液平衡：①每日液體入量應(yīng)限制在1500?2000ml；②適當(dāng)使用利尿劑，如吠塞米，加速水腫

液排出，或一旦出現(xiàn)血容量過(guò)度負(fù)荷，應(yīng)改善心肺功能；③ARDS因早期由于毛細(xì)血管通透性增加，膠體可

滲至肺間質(zhì)，所以在早期不宜輸膠體液。

（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素：可用甲潑尼龍或地塞米松。其作用是：①阻止白細(xì)胞和血小板聚集、粘附及微

血栓形成；②增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成；③穩(wěn)定溶酶體膜；④提高組織抗氧能力；⑤緩解支氣管痙攣

及抑制后期的纖維化。

（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：ARDS處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，一般成年人供給熱量為20?40kcal/（kg?天）。

其中蛋白質(zhì)每日應(yīng)21?3g/kg；脂肪在攝入的營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)占20%?30除以免脂肪不足，加重蛋白質(zhì)分解；其

余則為葡萄糖?？赏ㄟ^(guò)鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)予以補(bǔ)充。

7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病床單元的清潔、整齊，勤翻身，可在床上活動(dòng)四肢。

8、心理護(hù)理和健康教育，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒。絕對(duì)臥床休息，絕對(duì)禁煙、禁酒，

教會(huì)病人縮唇式呼吸、體位引流及有效的咳嗽、咳痰。

十一、電子支氣管鏡檢查術(shù)護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理：向病人及家屬說(shuō)明檢查目的和配合的方法，以消除患者緊張恐懼的心理，取得合作并簽署

知情同意書(shū)。病人術(shù)前6小時(shí)禁食水，以防誤吸。病人若有活動(dòng)性義齒應(yīng)事先取出。

2.術(shù)前用藥：評(píng)估病人對(duì)消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過(guò)敏，防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑

給予阿托品0.5mg肌注，以減少呼吸道分泌物，必要時(shí)給地西泮10mg肌注，具有鎮(zhèn)靜作用。

3.物品準(zhǔn)備：備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人

的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

4.操作過(guò)程：操作過(guò)程中護(hù)士密切觀察病人的生命體征和反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予

以處理。根據(jù)需要配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。

5.術(shù)后病情觀察，密切觀察病人有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說(shuō)明術(shù)

后數(shù)小時(shí)內(nèi)，特別是活檢后會(huì)有少量咯血和痰中帶血，不必?fù)?dān)心，對(duì)咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)

生。

6.術(shù)后2h內(nèi)禁食禁水以避免誤吸，麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射恢復(fù)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食

前試驗(yàn)小口喝水，無(wú)嗆咳再進(jìn)食。

7.減少咽喉部刺激，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)避免吸煙、談話和咳嗽，使聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼

痛。

第三節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：心功能一級(jí)者適當(dāng)休息，避免過(guò)重體力活動(dòng)；心功能二級(jí)病人體力活動(dòng)稍受限制，應(yīng)注

意休息；心功能三級(jí)者體力活動(dòng)明顯受限制，應(yīng)以臥床休息為主；心功能四級(jí)者體力活動(dòng)完全喪失，應(yīng)絕

對(duì)臥床休息，因病情不能平臥者給予半臥位，避免用力和不良刺激。

3.飲食護(hù)理：低脂清淡飲食、禁煙酒。有心力衰竭者限制鈉鹽及入水量：少食多餐，多吃新鮮蔬菜及水

果，保持大便通暢。切勿用力排便，以防意外，凡三天未解大便者，給以緩瀉劑或開(kāi)塞露等。

4.病情觀察：

(1)測(cè)量脈搏、心率、心律，一般測(cè)1分鐘，如脈搏不規(guī)則，應(yīng)連續(xù)測(cè)2分鐘，有脈搏短細(xì)時(shí)，

需2人同時(shí)測(cè)心率與脈搏，并做好記錄。注意心率、心律、血壓、呼吸、尿量、體重、咳痰

量及性質(zhì)的變化。

(2)呼吸困難者給予氧氣吸入并取半臥位。肺水腫病人可吸入經(jīng)50%酒精濕化的氧氣。

(3)如出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)組、脈搏驟變、劇烈胸痛、腹痛、暈厥或意識(shí)障礙等立即通知醫(yī)生

并配合搶救。

5.藥物治療護(hù)理：用洋地黃類(lèi)或抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握給藥時(shí)間及藥物劑量，靜脈注射時(shí)間不

應(yīng)小于10分鐘，。每次給藥前及給藥后30分鐘應(yīng)監(jiān)測(cè)心率。如心律突然變化、變慢或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)考慮

洋地黃藥物中毒。脈搏＜60次/分，可先停藥并通知醫(yī)師，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、視物不清、黃視、

耳鳴、心律不齊等中毒表現(xiàn)。注射利尿劑應(yīng)注意尿量及電解質(zhì)變化。

6.皮膚護(hù)理：長(zhǎng)期臥床及全身水腫的病人，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

7.備好急救器械和藥物，如心電圖機(jī)、除顫儀、氧氣、吸痰器、強(qiáng)心劑、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑、升壓藥及抗

心律失常等。儀器要放在規(guī)定位置，藥品要齊全，并經(jīng)常檢查，保持足量。

8.掌握心肺復(fù)蘇術(shù)和一般心電圖知識(shí)，熟悉各種心血管疾病的處理原則。

9.心理護(hù)理：關(guān)心體貼病人，及時(shí)詢問(wèn)病人需要，適時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，緩解病人恐懼、憂慮等不良情緒。

10.健康宣教：做好出院前宣教工作。囑病人避免受累、情緒激動(dòng)、風(fēng)寒潮濕等。預(yù)防感冒，忌飽餐和食

用刺激性食物，以防誘發(fā)心衰。并囑定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。

二、心力衰竭

1.按循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理

2.休息與體位：輕度心力衰竭時(shí)可適當(dāng)臥床休息，心衰較重時(shí)要絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取舒適臥位；

有嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸時(shí)，采取半坐臥位或坐位；兩腿下垂，也可使用床上桌。多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以預(yù)

防深靜脈血栓形成。

3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予少鹽（3?5g/天），易消化、高維生素飲食，少量多餐，忌飽餐。

4.氧療：一般2?4以分鐘的鼻導(dǎo)管吸氧。急性心衰發(fā)作時(shí)，立即給高流量氧氣吸入（6?8L/分鐘），濕

化瓶?jī)?nèi)加入50%酒精。

5.病情觀察：觀察早期心力衰竭及心力衰竭加重臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)乏力、呼吸困難加重應(yīng)通知醫(yī)生處理。

如出現(xiàn)休克、阿斯綜合征、動(dòng)脈栓塞、肺性腦病、嚴(yán)重心律紊亂時(shí)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師搶救。

6.藥物治療護(hù)理：

（1）輸液速度不超過(guò)40滴/分鐘，血管擴(kuò)張藥物一般為8?12滴/分，不超過(guò)20滴/分。

（2）使用洋地黃時(shí)，劑量準(zhǔn)確，經(jīng)稀釋后緩慢注射（10?15分鐘），使用前測(cè)脈搏或心率，若心率或脈搏

小于60次/分,或節(jié)律異常，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、視物模糊等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。

（3）應(yīng)用擴(kuò)血管藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化及有無(wú)頭痛；應(yīng)用硝普鈉時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并注意避光；應(yīng)用ACEI

類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意腎功能改變。

（4）應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)觀察用藥效果，準(zhǔn)確記錄出入液量，注意電解質(zhì)平衡，以防止低鉀低氯，必要時(shí)及

時(shí)補(bǔ)充。

7.皮膚護(hù)理：有水腫時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

8.保持大便通暢，囑病人大便時(shí)，切勿用力過(guò)猛。必要時(shí)應(yīng)用小劑量潤(rùn)腸劑，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

9.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，避免心力衰竭的誘發(fā)因素；避免情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累；合理調(diào)

節(jié)飲食；保持大便通暢和充足睡眠；注意保暖以防發(fā)生呼吸道感染；嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不能隨意增減或中

斷藥物治療，堅(jiān)持定期門(mén)診隨訪。

三、心律失常

1.按循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.休息與體位：嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)臥床休息，心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí)采取高枕

臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，左側(cè)臥位加重病人不適感。

3.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂易消化飲食。

4.心理護(hù)理：消除病人恐懼心理，避免情緒激動(dòng)，必要時(shí)吸氧。

5.病情觀察：嚴(yán)重心律失常者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、心電圖、生命體征、血氧飽和度

變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）、多源性、或HI度房室傳導(dǎo)阻滯、短陣室性心動(dòng)過(guò)速等，應(yīng)

通知醫(yī)生。做好緊急電除顫或臨時(shí)起搏器置入術(shù)的準(zhǔn)備。

6.藥物治療護(hù)理

(1)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，靜注是速度宜慢(腺甘除外)一般5-15分鐘注完，靜滴

藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)速度。

(2)利多卡因是治療快速室性異位心律的首選藥物，但需注意劑量和給藥的速度。靜脈注射1?2mg/kg,

但一次量不得超過(guò)300mg,否則，因短時(shí)間內(nèi)用量過(guò)多，很可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀。如嗜睡、抽搐、

感覺(jué)異常及心臟傳導(dǎo)阻滯等。

(3)奎尼丁及普魯卡因酰胺有心肌抑制、血管擴(kuò)張的副作用，會(huì)導(dǎo)致血壓下降。使用前后應(yīng)觀察血壓、

心率，若血壓值低于90/60mmhg或心率低于60次/分鐘，應(yīng)停藥并與醫(yī)師聯(lián)系，以防發(fā)生暈厥或阿斯綜合

征。

(4)心得安、異搏停均有抑制心肌收縮力作用。可導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，需要觀察血壓與心率變化。

靜脈注射時(shí)，必須用葡萄糖稀釋?zhuān)谛碾妶D監(jiān)護(hù)下緩慢推注。

(5)乙胺碘吠酮對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)有抑制作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，大劑量可致房室傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)出現(xiàn)

室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等。應(yīng)嚴(yán)密觀察心率，并定期查心電圖。

(6)口服的抗心律失常藥大部分有胃腸道的反應(yīng)，須在飯后服用，或同時(shí)用輔助藥物，避免發(fā)生惡心、

嘔吐反應(yīng)。

7.對(duì)室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的病人，可采用反射性刺激迷走神經(jīng)的方法。如：屏氣后用力呼吸；刺激咽

喉部引吐；壓迫眼球和頸動(dòng)脈竇等機(jī)械方法。壓迫眼球和頸動(dòng)脈時(shí)，不要同時(shí)壓迫兩側(cè)，時(shí)間不超過(guò)10?

30秒，并觀察心率和心律。

四、冠心病

1.休息與體位

(1)確診冠心病的病人，可適當(dāng)減少體力活動(dòng)，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)則應(yīng)臥床休息，取舒適體位。發(fā)生急性

(2)心肌梗死時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息1周，有并發(fā)癥時(shí)相對(duì)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

2.飲食護(hù)理：低膽固醇、低動(dòng)物脂肪、低鹽飲食。進(jìn)食不易過(guò)飽，少食多餐，禁煙、禁酒。

3.病情觀察

(1)注意心率、節(jié)律變化，心律失常時(shí)測(cè)脈搏應(yīng)數(shù)1分鐘；

(2)心絞痛發(fā)作時(shí)，注意觀察疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、面色、表情及用藥療效，行床邊心電監(jiān)護(hù)，注意

ST段的變化，如疼痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛發(fā)作頻繁、加劇，立即告知醫(yī)生做床邊心電圖，注意急性心肌

梗塞的發(fā)生，并配合醫(yī)生做好急救處理。

4.健康指導(dǎo)

(1)注意勞逸結(jié)合，避免受涼，情緒激動(dòng)等；

(2)指導(dǎo)病人掌握自我防護(hù)及自救知識(shí)。

(一)心絞痛

1.休息與活動(dòng)

(1)心絞痛發(fā)作時(shí)，囑病人停止活動(dòng)，立即臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開(kāi)衣領(lǐng)。

(2)避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心絞痛。

2.病情觀察

(1)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化和有無(wú)面色改變，大汗、

惡心、嘔吐等。

(2)囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士，警惕心肌梗死。

(3)必要時(shí)給予氧氣吸入。

3.用藥護(hù)理

(1)遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服，若3?5分鐘仍不緩解，可再服1片

(2)靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)。部分病人出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、頭

暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速是由于藥物擴(kuò)張血管造成的。

(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥時(shí)，病人宜先平臥片刻；青光眼、低血壓病人忌用血管擴(kuò)張藥。

4.心理護(hù)理：安慰病人，緩解緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。

5.健康指導(dǎo)

(1)指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢。戒煙、煙酒，肥胖

者控制體重，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉。

(2)指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法。

(3)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。硝酸甘油應(yīng)放在易取處，旦放在棕色瓶中保存。

(4)定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查。

(5)如疼痛較以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻由家屬護(hù)送至醫(yī)院就

診，警惕心肌梗死的發(fā)生。

(二)心肌梗死

1.按循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2.病人應(yīng)住入重癥監(jiān)護(hù)病房。病室保持安靜、避免不良刺激。

3.休息與體位：絕對(duì)臥床休息3?5天，取半臥位或半坐臥位，有并發(fā)癥時(shí)臥床時(shí)間延長(zhǎng)。給予鎮(zhèn)靜藥或

鎮(zhèn)痛藥，穩(wěn)定病人情緒，限制探視。

4.飲食護(hù)理：給予低鈉、低脂、低熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，切忌過(guò)飽。

5.密切觀察病情，觀察有無(wú)三大并發(fā)癥出現(xiàn)(心律失常、心力衰竭、心源性休克)。

①嚴(yán)密觀察示波器上的心電圖變化，如有室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50T00mg靜脈注射,

發(fā)生室顫時(shí)，盡快配合醫(yī)師采用非同步直流電除顫。心率低于50次/分，可用阿托品治療。

②密切觀察血壓、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢循環(huán)等。如有休克發(fā)生，每10T5

分鐘測(cè)血壓、呼吸、心率一次。記錄尿量。取休克臥位，注意保暖。根據(jù)休克的不同原因，按醫(yī)囑采取不

同療法：如補(bǔ)充血容量，給升壓藥、血管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素，糾正酸中毒等。若用升壓藥時(shí)應(yīng)防止液體

外滲，以免引起組織壞死。

③嚴(yán)密觀察心率、呼吸、肺部羅音的變化。如有心力衰竭(主要是急性左心衰竭)，要安慰病人，使其安

靜，按醫(yī)囑給予嗎啡或杜冷丁、利尿劑與血管擴(kuò)張劑。無(wú)低血壓、呼吸困難病人可選用半臥位。備好各種

藥物與器械，積極配合治療。

6.用藥護(hù)理：

(1)觀察溶栓藥物、抗凝血藥物的效果及不良反應(yīng)，觀察胸痛緩解情況，注意有無(wú)皮膚黏膜及全身其他

部位的出血。

(2)及早解除疼痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或杜冷丁止痛。注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類(lèi)藥物

時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在lOOmmhg以上。

(3)溶栓后須判斷溶栓是否成功

①胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。

②心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%。

③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。

④血清CK-MB酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。

⑤冠脈造影直接判斷冠脈是否再通。

7.基礎(chǔ)護(hù)理：

(1)間歇或持續(xù)氧氣吸入2?3天，流量為2?5L/分鐘。

(2)準(zhǔn)確記錄出入液量。

(3)保持大便通暢，3天無(wú)大便可給予緩瀉劑，切勿用力排便。

(4)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，可酌情使用氣墊床。

7.心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)做好患者和家屬的安慰工作，關(guān)心體貼患者，并重視患者及家屬的感受，解除緊張、

恐懼心理，以配合治療。

8.健康指導(dǎo)：調(diào)整生活方式；低脂、低膽固醇飲食；避免飽餐；肥胖者限制熱量攝入，控制體重；防止

便秘；保持情緒穩(wěn)定；堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

五、高血壓病

1.運(yùn)動(dòng)與休息：輕度高血壓可做一般日常工作；中度高血壓適當(dāng)休息；嚴(yán)重高血壓尤其舒張壓在llOmmhg

以上者臥床休息。保持病室安靜，減少探視，保證充足的睡眠。

2.飲食護(hù)理：低動(dòng)物脂肪、低膽固醇為主，限制鈉鹽，每天應(yīng)低于6克。保證充足的鉀、鈣攝入，多吃

綠色蔬菜、水果、豆類(lèi)食物，增加粗纖維食物，預(yù)防便秘，戒煙限酒，控制體重。

3.病情觀察：定期監(jiān)測(cè)血壓，做好記錄。發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視物模糊、面色

及神志改變，肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生。

4.藥物治療護(hù)理：熟悉各種降壓藥物的使用方法及副作用，如鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、

下肢浮腫等不良反應(yīng)，使用利尿劑防止低鉀和體位性低血壓。告知病人不能擅自突然停藥。

5.高血壓心臟病病人如有心力衰竭，按心力衰竭護(hù)理，伴有冠狀動(dòng)脈硬化者，常突然心絞痛，應(yīng)立即通

知醫(yī)師，協(xié)助處理。

6.高血壓危重癥護(hù)理

(1)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，協(xié)助生活護(hù)理。

(2)保持呼吸道通暢，吸氧。

(3)安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥。

(4)迅速建立靜脈通道。用硝普鈉降壓時(shí)，注意該藥溶液對(duì)光敏感，需新鮮配制，黑布包裹，并做好血

壓監(jiān)護(hù)。大劑量或應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)者，可發(fā)生硫氟酸中毒，應(yīng)酌情應(yīng)用。脫水藥滴速宜快等。

6.健康指導(dǎo)

(1)向病人及家屬解釋引起高血壓的各種因素及高血壓對(duì)健康的危害，引起病人足夠的重視。堅(jiān)持長(zhǎng)期

飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療。

（2）指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，肥胖者控制體重。

（3）改變不良生活方式，保持大便通暢，勸戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保持樂(lè)觀情緒。

（4）根據(jù)年齡及病情選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急等癥狀時(shí)應(yīng)就地休息。

（5）告訴病人及家屬降壓藥的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)，并提供書(shū)面資料。教育病人遵醫(yī)囑

堅(jiān)持服藥，不可隨意增減藥量或突然撤換降壓藥物，教會(huì)病人或家屬定時(shí)測(cè)血壓并記錄，定期門(mén)診復(fù)查。

若有各種不良反應(yīng)隨時(shí)就診。

六、人工心臟起搏器安置術(shù)護(hù)理常規(guī)

一、目的

人工心臟起搏是用人造脈沖電流刺激心臟，帶動(dòng)起搏的治療方法。主要用于治療緩慢的心律失常，也可

治療異位快速心律失常及診斷。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.用物準(zhǔn)備

常規(guī)消毒治療盤(pán)一套、起搏器手術(shù)包、起搏器、起搏導(dǎo)管一套、電極、無(wú)菌手套、心電監(jiān)護(hù)儀，除顫器、

氧氣、吸引器、氣管插管、呼吸機(jī)及各種急救藥品、利多卡因等。

2.病人準(zhǔn)備

（1）向病人及其家屬作好解釋工作，解除其顧慮及緊張情緒，以取得合作并簽署知情同意書(shū)。

（2）根據(jù)起搏器的需要，作相應(yīng)手術(shù)部位備皮。

（3）術(shù)前禁食。排空大小便。術(shù)前半小時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。

（4）建立靜脈通道。吸氧。

3.環(huán)境準(zhǔn)備

如在床邊作緊急臨時(shí)起搏，術(shù)前病室內(nèi)進(jìn)行紫外線照射消毒，準(zhǔn)備X光機(jī)等。

三、術(shù)中護(hù)理

1.病人平臥，按常規(guī)消毒手術(shù)部位皮膚。

2.臨時(shí)起搏，常選用右股靜脈穿刺或大隱靜脈切開(kāi)。如在緊急情況下，可用特制的穿刺針，從前胸壁刺

入右心室腔。永久性起搏選用頭靜脈切開(kāi)。

3.協(xié)助醫(yī)師將電極導(dǎo)管送至右心室心尖部心內(nèi)膜下，后連接起搏器，配合固定導(dǎo)管。

4.術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察心臟停搏及室性心律失常的發(fā)生。

5.手術(shù)結(jié)束時(shí)，根據(jù)需要在傷口放置皮片引流，覆蓋酒精紗布，用多頭帶加壓包扎。

6.護(hù)送病人回病室，詳細(xì)交代術(shù)中的情況，安置起搏器的類(lèi)型起搏閾值及頻率。

四、術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)病室內(nèi)。囑病人保持平臥位或略向左側(cè)臥位1?3天，如病人平臥極度不適，可抬

高床頭30-60°。術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防電極脫位。安置臨時(shí)起搏器者，應(yīng)絕對(duì)臥床

休息，盡量減少翻身，禁忌牽拉起搏導(dǎo)線。

2.心電監(jiān)護(hù)24h。如病情不穩(wěn)定，心律不齊或停搏，可適當(dāng)延長(zhǎng)。

3.傷口護(hù)理與觀察：傷口局部以沙袋加壓12-24小時(shí)，且每間隔2小時(shí)解除壓迫5分鐘。定期更換敷料,

一般術(shù)后7天拆線，臨時(shí)起搏器應(yīng)每天換藥1次。觀察起搏器囊袋有無(wú)出血或血腫，觀察傷口有無(wú)滲血、

紅、腫，病人有無(wú)局部疼痛、皮膚變暗發(fā)紫、波動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)體溫變化，

常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

4.密切觀察生命體征。記錄出入量，護(hù)理記錄（包括水、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，起搏閾值及起搏器故障等）?/p>

5.密切觀察并發(fā)癥。如感染、起搏器故障、電極移位，偶有心臟穿孔（出現(xiàn)心包摩擦音、心包填塞癥狀）、

膈肌收縮引起呃逆、血栓形成栓塞等，應(yīng)早期預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)及處理。

6.保健指導(dǎo)。起搏器知識(shí)指導(dǎo)，告知病人起搏器的設(shè)置頻率及使用年限。指導(dǎo)其妥善保管好起搏器卡，

外出時(shí)隨身攜帶。告知病人避免接近高壓電場(chǎng)和各種電療，避免接觸各種電源，以防觸電及引起心臟起搏

器故障；教會(huì)病人每天自測(cè)脈搏2次，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查心電圖，檢測(cè)起搏器

系統(tǒng)工作是否正常。

第四節(jié)消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：急性期病人應(yīng)臥床休息，消化道大出血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期的病人可逐步增加活

動(dòng)量，但應(yīng)避免過(guò)度勞累，以防止疾病復(fù)發(fā)。腹痛劇烈時(shí)，注意安全防護(hù)。

3.飲食護(hù)理：消化道活動(dòng)性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人應(yīng)禁食、禁水。其他病人應(yīng)根據(jù)病情，

遵醫(yī)囑合理安排飲食，注意飲食規(guī)律，忌生冷、粗糙、油膩、刺激性食物，忌煙、酒。

4.病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如神志、生命體征以及有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、

黑糞等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。

5.及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排用藥，密切觀察藥物療效與不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做出相應(yīng)的調(diào)

整。指導(dǎo)并協(xié)調(diào)病人正確采集各種標(biāo)本，并及時(shí)送檢。

6.準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)特殊檢查前后的護(hù)理，檢查前常規(guī)禁食，腸道檢查前按要求行腸道準(zhǔn)備，以保證檢查效

果，并做好檢查治療后的觀察及護(hù)理工作，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。

7.做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。病人常因不能進(jìn)食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，造成

焦慮心理狀態(tài)，以致影響食欲。因此，必須對(duì)病人進(jìn)行耐心解釋?zhuān)o予鼓勵(lì)和安慰，以消除緊張情緒，

加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者掌握發(fā)病規(guī)律性，做到身心休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止疾病復(fù)發(fā).

二、急性胃炎

1-按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

2.休息與體位：輕者臥床1-2日，嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，以免引起暈厥和休克。

3.飲食護(hù)理：輕者可進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，禁油膩食物，重者有劇烈嘔吐或失水性酸中毒胃炎

應(yīng)暫禁食，可由靜脈補(bǔ)液；強(qiáng)酸中毒性胃炎需飲蛋白水及牛奶；強(qiáng)堿中毒引起者可飲柚汁和檸檬汁，

以起到中和作用。應(yīng)少食多餐。

4.病情觀察:

(1)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量和皮膚顏色，以及有無(wú)脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)。

(2)觀察記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

(3)觀察腹痛性質(zhì)，必要時(shí)可用熱水袋局部熱敷，或遵醫(yī)囑給顛茄合劑口服。

5.嚴(yán)重病人可出現(xiàn)兩眼凹陷、口干舌燥、皮膚彈性差、尿量減少等脫水征，應(yīng)多飲水和淡鹽水或口服補(bǔ)

液鹽。嚴(yán)格記錄出入量，每日入液量為3000-4000ml,24小時(shí)尿量應(yīng)為1000ml以上，重癥病人應(yīng)給予

補(bǔ)液，并遵守先鹽后糖、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則。

6.急性腐蝕性胃炎的病人，禁忌洗胃，以防穿孔。

7.加強(qiáng)飲食衛(wèi)生的宣傳和指導(dǎo)。

三、慢性胃炎

1.按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：病人應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)，因急性應(yīng)激造成者應(yīng)臥床休息。

3.飲食護(hù)理：飲食應(yīng)規(guī)律。以進(jìn)食少渣、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、易消化的溫涼飲食為宜，避免

進(jìn)食刺激性食物，急性大出血或嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)禁食。

4.病情觀察：病人出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間；嘔吐物的

顏色、性質(zhì)及量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做出相應(yīng)的處理。

5.藥物治療護(hù)理：觀察藥物療效與不良反應(yīng)，告知病人應(yīng)禁用或慎用阿司匹林、口引噪美辛等對(duì)胃粘膜有

刺激的藥物，膠體銹劑，如枸椽酸鈿鉀應(yīng)飯前半小時(shí)服用，為避免齒、舌變黑可用吸管直接吸取。

6.健康指導(dǎo)：加強(qiáng)保健指導(dǎo)，向病人及家屬講解相關(guān)病因，并指導(dǎo)病人避免誘發(fā)因素。

四、消化性潰瘍

1.按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：急性期病人，應(yīng)臥床休息；合并有上消化道大出血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息；恢復(fù)期適量運(yùn)動(dòng)，

避免過(guò)度勞累，避免情緒波動(dòng)

3.飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人飲食規(guī)律。潰瘍活動(dòng)期病人不適時(shí)可少量進(jìn)食，不宜過(guò)飽。選擇易消化、營(yíng)養(yǎng)豐

富的飲食，避免刺激性食物、飲料，戒煙、酒，食物勿過(guò)熱、過(guò)冷。若合并上消化道出血、消化道梗阻、

穿孔時(shí)，應(yīng)禁食。

4.病情觀察

(1)觀察生命體征的改變，重點(diǎn)觀察腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間，嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、次數(shù)和量

并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生立即處理。

(2)并發(fā)癥的觀察：若病人出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，提示有出血；若上腹劇

痛、腹肌強(qiáng)直伴反跳痛提示穿孔；若感上腹飽脹不適，疼痛于餐后加重，反復(fù)大量嘔吐帶酸臭味食物,

提示幽門(mén)梗阻；若上腹疼痛失去規(guī)律且糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性，進(jìn)行性消瘦、貧血，提示有癌變可能。若

懷疑有外科急腹癥時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，待排除后，方可行腹部熱敷或按醫(yī)囑給予藥物治療。

5.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，解痙藥應(yīng)餐前1小時(shí)服用；抗酸藥應(yīng)飯后2小時(shí)和睡前嚼服，避免與奶

制品、酸性食物及飲料同服；乂受體拮抗藥及質(zhì)子泵抑制藥應(yīng)在餐中或餐后即刻服用。注意有無(wú)口干、

視物模糊、尿潴留、腹瀉、頭暈等不良反應(yīng)。

6.心理護(hù)理：消除病人焦慮、急躁情緒，保持其樂(lè)觀心態(tài)。

7.保健指導(dǎo)：指導(dǎo)和幫助病人去除誘發(fā)疼痛的因素，實(shí)施緩解疼痛的方法，建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu),

戒煙、酒，避免精神過(guò)度緊張，禁用或慎用非雷體抗感染藥。介紹疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其按療程服藥,

定期復(fù)查。

五、胃癌

1.按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理。

2.化療期及晚期胃癌病人應(yīng)臥床休息。

3.飲食護(hù)理：應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食易消化、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，提供良好的進(jìn)餐環(huán)境，以增進(jìn)病人

食欲。

4.病情觀察：注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有其他癥狀。

5.藥物治療護(hù)理：及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其效果及不良反應(yīng)，最大限度減少病人

的痛苦?；熕幬飸?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意保護(hù)靜脈血管，掌握用藥速度，觀察不良反應(yīng)，嚴(yán)防藥液外滲。

6.心理護(hù)理：指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀態(tài)度，消除悲觀等不良情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。

7.保健指導(dǎo)：注意科學(xué)飲食，定期復(fù)查，堅(jiān)持鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止繼發(fā)性感染。

六、肝硬化

1.按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：肝功能代償期病人，可參加力所能及的活動(dòng)，避免過(guò)度勞累；失代償期病人以臥床休息

為主，可視病情安排適量的活動(dòng)，大量腹水病人取半臥位。

3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素、低脂少渣軟食，避免刺激性強(qiáng)及生硬

食物，肝功能損害或血氨增高時(shí)應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)的攝入。腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，且飲水量限

制在每天1000ml左右。有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)以軟食為主，片、丸、劑應(yīng)碾碎后再服。

4.病情觀察

（1）根據(jù)病情隨時(shí)觀察神志、表情、性格變化以及撲翼樣顫動(dòng)等肝昏迷先兆表現(xiàn)。

（2）對(duì)躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)用約束帶、床欄等保護(hù)性措施，以免墜床。

（3）觀察鼻、牙齦、胃腸等出血傾向，若有嘔血及便血時(shí)，做好記錄，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系對(duì)癥處理。

（4）有腹水者，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，定時(shí)測(cè)量腹圍、體重，觀察腹水的消長(zhǎng)，做好腹腔穿刺放

液前后護(hù)理，標(biāo)本及時(shí)送檢。

5.藥物治療護(hù)理：用利尿劑者，需觀察效果及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，防止水、電解質(zhì)失衡。以每天

體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜；有食管胃底靜脈曲張者服藥時(shí)應(yīng)藥物磨成粉末，以防止損失曲張的靜脈

導(dǎo)致出血。

6.心理護(hù)理：關(guān)心病人，指導(dǎo)病人遇事豁達(dá)開(kāi)朗，保持心情舒暢。

7.保健指導(dǎo)：肝硬化病人皮膚干燥、水腫，應(yīng)保持床鋪干燥、平整，保持皮膚清潔，防止壓瘡及繼發(fā)感

染，有黃疸者皮膚瘙癢時(shí)，輕者每晚臨睡前行溫水浴，重者局部可搽止癢劑；保持身心兩方面的休息，

避免勞累；禁煙酒；預(yù)防感染；遵醫(yī)囑用藥，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，定期復(fù)查。

七、潰瘍性結(jié)腸炎

1.按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：緩解期病人應(yīng)注意適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，急性發(fā)作期或病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)臥床休息。

3.飲食護(hù)理：急性發(fā)作期應(yīng)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡至進(jìn)食質(zhì)軟、易消化、少纖維素又富含營(yíng)養(yǎng)、

有足夠熱量（2500?3000kcl/天）的食物，禁食生冷、刺激性食物、牛乳和乳制品，宜少量多餐。病

情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，按醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。忌食高脂肪、高產(chǎn)氣的飲食。

4.病情觀察

（1）注意觀察腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間以及生命體征的變化，若腹痛性質(zhì)突然改變，應(yīng)注意是否發(fā)生大出

血、腸梗阻，腸穿孔等并發(fā)癥。

（2）觀察糞便的次數(shù)、量、性質(zhì)，有無(wú)腹瀉、便血、粘液膿血便等，準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，加強(qiáng)肛周護(hù)理，

大便后用溫水清洗，必要時(shí)涂糅酸軟膏，若劇烈腹瀉者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，以防止及糾正水、電解質(zhì)紊亂。

保留灌腸宜左側(cè)臥位、臀部抬高lOcmo

5.用藥護(hù)理

（1）腹痛者可遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥及解痙藥，應(yīng)注意藥物療效及不良反應(yīng)，結(jié)腸擴(kuò)張時(shí)，禁用抗膽堿能藥物，

如阿托品。

（2）使用柳氮磺毗咤時(shí)，注意病人有無(wú)頭痛、厭食、惡心、嘔吐、皮疹、腹部不適、粒細(xì)胞減少等不良反

應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑餐后服藥，定期復(fù)查血象。

（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)注意激素的不良反應(yīng)，不可隨意停藥或增減藥量，防止反彈，注意預(yù)防繼發(fā)感

染。

（4）若行電子腸鏡等檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。

6.心理護(hù)理：告知病人及家屬本病呈慢性過(guò)程，易反復(fù)發(fā)作，使其了解精神刺激、過(guò)度勞累可使病情惡

化，給病人以安慰和鼓勵(lì)，減少焦慮等不良心理，正確對(duì)待疾病。

7.保健指導(dǎo)：合理休息與活動(dòng)，合理飲食，保持情緒穩(wěn)定，堅(jiān)持治療，減少或避免復(fù)發(fā)，教會(huì)病人識(shí)別

藥物的不良反應(yīng)，不隨意更換藥物或停藥。育齡婦女病情活動(dòng)期避免妊娠，定期復(fù)查。

八、急性胰腺炎

1.按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：急性期臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。注意防范病人由于疼痛

而煩躁不安導(dǎo)致墜床。

3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑禁食、水，給予胃腸減壓，保持引流管通暢，記錄引流液的性質(zhì)和量，做好口腔護(hù)

理。待疼痛癥狀消失后可從少量低脂、低糖流質(zhì)開(kāi)始，逐漸恢復(fù)飲食。

4.病情觀察

(1)密切觀察生命體征及尿量的變化，發(fā)現(xiàn)神志改變、體溫升高、血壓下降、呼吸急促、面色蒼白、皮

膚濕冷，紫組、脈細(xì)、尿量減少等表現(xiàn)，及時(shí)告知醫(yī)生，并積極配合搶救。

(2)注意觀察腹痛性質(zhì)的部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀。

(3)頻繁惡心、嘔吐、腹瀉者，注意觀察嘔吐物及糞便的量及性狀。注意有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，

準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。準(zhǔn)確留取檢驗(yàn)標(biāo)本、及時(shí)送檢。

(4)皮膚或鞏膜黃染時(shí)，觀察黃疸情況。

5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，使用抗生素時(shí)，注意現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無(wú)菌操作；疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予解

痙止痛藥。注意用藥后疼痛有無(wú)減輕、性質(zhì)和特點(diǎn)有無(wú)改變，禁用嗎啡。禁食病人每天的液體入量在

3000ml以上；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)注意使用的連續(xù)性，注意觀察滴注速度。

6.心理護(hù)理：關(guān)心和鼓勵(lì)病人，消除緊張、恐懼心理，增強(qiáng)治療信心。

7.保健指導(dǎo)：介紹疾病相關(guān)知識(shí)，積極治療膽道疾病，養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，戒煙、酒，避免高脂肪飲食

及暴飲暴食，預(yù)防復(fù)發(fā)。

九、上消化出血

1.按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與體位：少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息至出血停止。平臥位并下肢略抬高,

嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止室息或誤吸，做好安全防護(hù)，防止直立性低血壓引起暈厥。

3.飲食護(hù)理：活動(dòng)性出血期應(yīng)遵醫(yī)囑禁食，加強(qiáng)口腔護(hù)理，出血停止后，給予無(wú)刺激、易消化、溫涼流

質(zhì)，逐步過(guò)渡為半流質(zhì)、軟食，注意規(guī)律進(jìn)餐；少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)飲食，出血

停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)或軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食。出血后3

天未解大便患者，慎用瀉藥。

4.病情觀察

(1)密切觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。

(2)觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。

(3)如有頭暈、口渴、心悸、出冷汗、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，緊急處

理，立即建立靜脈通路，迅速實(shí)施各種搶救措施，配血輸血等。

(4)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮等。

5.用藥護(hù)理：

（1）觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確備好急救用品。若肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)

配合醫(yī)生行三腔雙囊管壓迫止血或急診內(nèi)鏡止血，并做好相應(yīng)護(hù)理。

（2）使用特殊藥物，如垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過(guò)快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作

用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

6.做好胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，多主張檢查在出血后24-48小時(shí)進(jìn)行。檢查前需先補(bǔ)充血容量糾

正休克.

7.心理護(hù)理：安撫病人，消除其緊張、恐懼心理，使其有安全感。

8.保健指導(dǎo)：介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減少再度出血的危險(xiǎn)，生活起居及飲食要有規(guī)律，學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血

征象及應(yīng)急措施。

十、胃鏡檢查術(shù)護(hù)理

一、目的

1.對(duì)不明原因的上消化道出血及疑有胃部病變，而鋼劑多X線檢查無(wú)肯定結(jié)果者，以明確診斷。

2.在纖維胃鏡或電子胃鏡下，摘除胃內(nèi)小息肉，取胃內(nèi)異物及時(shí)急性胃出血止血。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.用物準(zhǔn)備：胃鏡，麻痹劑，冷興源器，5ml注射器及7#針頭，注射盤(pán)，無(wú)菌手套，彎盤(pán)牙墊，潤(rùn)滑油，

紗布，盛有甲醛固定的標(biāo)本瓶，搶救藥品及器械。

2.病人準(zhǔn)備

1）檢查前說(shuō)明檢查的目的和配合方法，以消除顧慮。

2）術(shù)前禁食8h,有幽門(mén)梗阻者，應(yīng)先抽盡胃容物，必要時(shí)洗胃。

3）術(shù)前半小時(shí)，肌注安定和阿托品0.5mg,有假牙者取下。

4）選擇藥物時(shí)咽部進(jìn)行麻醉，教會(huì)病人做吞咽動(dòng)作，借以麻醉咽喉下部。

三、操作及護(hù)理

1.取左側(cè)臥位，頭稍后仰，放松腰帶及領(lǐng)扣，口邊置彎盤(pán)，套上牙墊后，將胃鏡的連接部插入冷光源鏡

座上，接好線路。

2.協(xié)助醫(yī)生將胃鏡緩慢插入，囑病人做吞咽動(dòng)作，插至食管上部時(shí)，囑病人咬好牙墊。

3.鏡端通過(guò)噴門(mén)入胃，即向胃內(nèi)注氣，并協(xié)助照相，留取樣品及時(shí)送檢。

4.術(shù)后禁食，2小時(shí)后流質(zhì)飲食，做活組織檢查者，禁食一天。

5.密切觀察有無(wú)出血，咽部水腫現(xiàn)象，如有咽痛及異物感，可用溫鹽水或含喉片，如有黑便、頭暈、脈

速者，應(yīng)予積極處理。

十一、電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)護(hù)理

一、目的

1.明確下消化道疾病病變部位、性質(zhì)；

2.治療息肉、止血及取異物。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.向患者解釋檢查目的、方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得合作；

2.檢查前3天開(kāi)始吃少渣飲食，檢查當(dāng)日上午禁食，檢查前一日晚臨睡時(shí)口服薨麻油30ml；檢查前4h

口服清腸液3000m；

3.疑有腸梗阻者，需行清潔灌腸。

三、術(shù)中配合

1.取左側(cè)位，褲子褪至膝部，雙腿屈曲；

2.插鏡前肛門(mén)涂潤(rùn)滑油，囑患者放松；

3.手托蘸有潤(rùn)滑的紗布，握持鏡身，協(xié)助術(shù)者插入腸鏡；

4.插鏡過(guò)程中根據(jù)需要囑患者變換體位。

四、術(shù)后護(hù)理

1.活檢及息肉摘除術(shù)后給予無(wú)渣飲食3日；

2.重視患者主訴，密切觀察血壓和腹部體征，警惕腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

第五節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1.活動(dòng)與休息：急性期及嚴(yán)重的腎衰竭者絕對(duì)臥床休息至臨床癥狀緩解、自我活動(dòng)能力恢復(fù)后可逐步增

加活動(dòng)量，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。

2.飲食護(hù)理：按醫(yī)囑給予適量蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低磷或優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，加強(qiáng)治療飲食護(hù)

理。

3.密切觀察病情：每天監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，持續(xù)3天，如有神志及尿量的變化或血尿、尿閉、

水腫加重、血壓升高、嗜睡及頻繁惡心、嘔吐或抽搐等癥狀及時(shí)告知醫(yī)生，并做好記錄。

4.控制體液平衡：有水腫者，按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入液量，每周測(cè)腹圍、體重一次，對(duì)臥床病人加強(qiáng)皮膚

護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。

5.藥物治療護(hù)理：使用利尿藥應(yīng)觀察尿量，使用降壓藥時(shí)應(yīng)觀察血壓及有無(wú)頭暈等不良反應(yīng)。腎區(qū)鈍痛

可按醫(yī)囑給予局部熱敷，腎絞痛按醫(yī)囑局部熱敷及給予鎮(zhèn)痛及解痙藥，并觀察用藥后疼痛緩解情況。

6.健康指導(dǎo)：熟悉并做好腎臟專(zhuān)科各種檢查宣教，如尿培養(yǎng)及其他尿液檢查標(biāo)本的留取方法，腎臟特檢

及透析療法的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

二、急性腎小球腎炎

1.活動(dòng)與休息：急性期應(yīng)臥床休息、保暖，待水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血

壓恢復(fù)正常后可逐步增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)避免體力活動(dòng)。

2.飲食護(hù)理：急性期對(duì)蛋白和水分應(yīng)予一定限制，對(duì)有水腫或高血壓者應(yīng)限制食鹽的攝入，l-3g/d為宜，

水腫明顯和尿量減少者還應(yīng)限制水分?jǐn)z入；腎功能減退有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，20g/d為宜，

應(yīng)盡量多攝入優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)，補(bǔ)充各種維生素。

3.密切觀察病情：每天記錄尿液顏色、量及性狀，注意眼瞼及全身水腫有無(wú)加重，有無(wú)頭暈、頭痛情況,

注意測(cè)量血壓，血壓異常時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理。

4.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察用藥效果。使用降壓藥時(shí)應(yīng)觀察血壓及有無(wú)頭暈等不良

反應(yīng)，并注意有無(wú)電解質(zhì)失調(diào)及惡心、直立性眩暈、口干、心悸等不良反應(yīng)，如有不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)

生做好處理。

5.控制感染：有感染灶時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素，指導(dǎo)協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個(gè)人衛(wèi)生、保持

口腔和皮膚清潔。

6.心理護(hù)理：改善病人焦慮、煩躁及抑郁情緒。

7.透析護(hù)理：合并急性腎衰竭者，及時(shí)做好血液透析或腹膜透析的護(hù)理至腎功能恢復(fù)。

8.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人出院后定期到復(fù)查，避免使用腎毒性藥物，如氨基糖昔類(lèi)、鏈霉素、

慶大霉素等，積極鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力。

三、慢性腎小球腎炎

1.活動(dòng)與休息：急性發(fā)作期及水腫嚴(yán)重時(shí)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。

2.飲食護(hù)理：飲食遵醫(yī)囑以清淡易消化食物為主，宜用優(yōu)質(zhì)蛋白。有高血壓、明顯水腫者應(yīng)控制水和食

鹽的攝入。長(zhǎng)期有蛋白尿病人如腎功能正?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充生物效價(jià)高的動(dòng)物蛋白，如雞蛋、牛奶、魚(yú)類(lèi)

和瘦肉等；已有腎功能減退者，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入(30