現(xiàn)代腎臟生理與臨床

現(xiàn)代腎臟生理與臨床

主講人：王亞非

一、腎的功能解剖（一）腎單位（nephron）的構(gòu)成

腎小體腎小球（毛細(xì)血管球）腎小囊（臟層、囊腔、壁層）腎單位近端小管近曲小管髓袢降支粗段腎小管髓袢細(xì)段髓袢降支細(xì)段髓髓袢升支細(xì)段袢遠(yuǎn)端小管髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管腎單位（100萬(wàn)個(gè)）是腎的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，球旁器01球旁細(xì)胞：是入球小A的中膜內(nèi)肌上皮樣細(xì)胞，內(nèi)含分泌顆粒，分泌腎素。02球外系膜細(xì)胞：是入球小A和出球小A之間的一群細(xì)胞，具有吞噬功能；03致密斑：是存在于遠(yuǎn)曲小管起始部的一群高柱狀的上皮細(xì)胞，可感受小管液中的鈉含量，并將信息傳遞給球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素分泌。腎小管鈉量降低時(shí)，刺激致密斑，后者刺激球旁細(xì)胞分泌腎素。

04單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，、尿生成的基本過(guò)程血漿在腎毛細(xì)血管處的濾過(guò)，形成超濾液（原尿）超濾液在流經(jīng)腎小管和集合管的過(guò)程中經(jīng)過(guò)選擇性重吸收腎小管和集合管的分泌最后形成終尿（血漿）腎小囊腎盂12345（超濾液—原尿）腎小球?yàn)V過(guò)腎小管.集合管重 吸收與分泌（終尿）腎小球毛細(xì)血管腎小球?yàn)V過(guò)腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的分泌尿生成的基本過(guò)程集合管與濾過(guò)有關(guān)的幾個(gè)概念1腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrateGFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。體表面積為1.73平方米的個(gè)體，腎小球?yàn)V過(guò)率為125ml/min，180L/日2濾過(guò)分?jǐn)?shù)filtrationfraction:腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值。腎血漿流量為660ml/min，濾過(guò)分?jǐn)?shù)=125/660×100%=19%提示1/5流經(jīng)腎臟的血漿被腎小球率出進(jìn)入腎小囊。3決定和影響濾過(guò)率大小的因素濾過(guò)系數(shù)Kf:由濾過(guò)膜的通透性和濾過(guò)面積決定有效濾過(guò)壓Puf（effectivefiltrationpressure，EFP）GFR=Kf×Puf返幻燈片44回#57.幻燈片57單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，髓袢升支粗段的重吸收：對(duì)水、尿素不通透；對(duì)Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式:管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)管周膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞。返幻燈片59回髓袢升支粗段，管腔內(nèi)正電位（+2～+10mV）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。返回碳酸酐酶(carbonicanhydrase)，使H+以糾正酸中毒，會(huì)使H+-Na+交換，K+-Na+交換，造成血K+。遠(yuǎn)曲小管和集合管：除K+-Na+交換外，還有H+-Na+交換，兩者相互抑制，當(dāng)酸中毒時(shí)H+，H+-Na+交換加強(qiáng)，K+-Na+交換，可造成血K+，反過(guò)來(lái)用乙酰唑胺(-)（臨床上應(yīng)予注意）010203H+的分泌單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，直小血管的逆流交換作用——保持腎髓質(zhì)的高滲作用，并將水，包括集合管和髓袢降支重吸收的水帶走。01逆流交換過(guò)程：直小血管從髓質(zhì)深部返回外髓部時(shí)，血管內(nèi)的溶質(zhì)濃度比同一水平組織液的高，溶質(zhì)又逐漸擴(kuò)散回組織間液，并可再進(jìn)入降支。02意義：使組織間液的溶液不易被血流大量帶走，從而保持髓質(zhì)滲透梯度的相對(duì)穩(wěn)定。腎髓質(zhì)高滲梯度的保持直小血管的作用只帶走少量溶質(zhì)和多余的水，維持高滲梯度管-球反饋(tubulogomerularfeedback)概念：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管致密斑的小管液的流量增加，致密斑將此信息反饋至腎小球，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)正常，反之亦然。這種小管液流量變化影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的現(xiàn)象稱(chēng)為管-球反饋機(jī)制：腎血流量↑→濾過(guò)率↑→小管液流量↑→致密斑→入球小A收縮→腎血流量和濾過(guò)率恢復(fù)123循環(huán)血容量↓腎動(dòng)脈壓↓入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器腎動(dòng)脈壓↓腎血流量↓

球旁器細(xì)胞

腎交感N興奮↑GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-負(fù)荷↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器—++++++返回213血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)刺激醛固酮的合成和分泌直接刺激近球小管對(duì)氯化鈉的重吸收，使尿中排出氯化鈉減少4刺激垂體后葉釋放ADH血管緊張素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)：腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ①最小濃度→刺激近曲小管重吸收NaCl；

②中等濃度→進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；

③較高濃度→進(jìn)一步收縮血管、升高血壓；

④另外：刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；刺激ADH、ACTH釋放。ACTH隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)與生物物理技術(shù)的飛速發(fā)展及其在腎臟生理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，對(duì)于腎臟生理功能的認(rèn)識(shí)，已從整體研究進(jìn)入到細(xì)胞及亞細(xì)胞水平，對(duì)于腎臟在穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境機(jī)制方面已深入涉及到它們的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。本講座主要闡明如何應(yīng)用現(xiàn)代腎臟生理知識(shí)來(lái)理解一些與臨床有關(guān)的病理生理情況。由于學(xué)時(shí)所限，僅就腎小球?yàn)V過(guò)功能，各段腎小管對(duì)水鈉重吸收、尿液稀釋、濃縮機(jī)制以及腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)等作簡(jiǎn)要討論。腎小球的濾過(guò)功能與調(diào)節(jié)

在生理學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程中我們已經(jīng)知道，腎小球的濾過(guò)功能主要受腎小球毛細(xì)血管血壓、血漿膠體滲透壓、囊內(nèi)壓、腎血漿流量、濾過(guò)膜的面積和通透性等5個(gè)因素的影響。但這五個(gè)因素又受哪其他的因素影響呢？這個(gè)問(wèn)題我們以前沒(méi)有深入討論。其實(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)功能還受腎小球的入球和出球小動(dòng)脈收縮情況的影響（如何影響？）而此又受許多神經(jīng)、體液因素支配，包括血管緊張素II(AngII)、內(nèi)皮素、一氧化氮(NO)、血管加壓素(AVP)、前列腺素(PG)以及激肽、心鈉素、兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀旁腺素(PTH)等。另外，濾過(guò)分?jǐn)?shù)、濾過(guò)系數(shù)又由濾過(guò)面積所決定。特別重要的是，腎小球?yàn)V過(guò)還受濾過(guò)液在腎小管中的情況而定，此即小管-小球反饋(TGF)。01下面簡(jiǎn)述幾種病理生理情況下，影響腎小球?yàn)V過(guò)的各種因素是如何參與發(fā)病機(jī)制：03大分子物質(zhì)濾過(guò)除受腎小球血流動(dòng)力學(xué)影響以外，還受濾過(guò)屏障中的許多因素，包括濾孔大小、電荷等情況而定。02010203（一）蛋白尿

大家知道，正常人由于濾過(guò)膜的屏障作用，尿中是幾乎沒(méi)有蛋白質(zhì)的。一旦尿中出現(xiàn)明顯的蛋白質(zhì)，即蛋白尿，就意味著腎臟受到了損害，換句話說(shuō)，蛋白尿是腎臟受損的標(biāo)志。不僅如此，它還是一種促進(jìn)腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多種血管活性物質(zhì)可影響腎小球?yàn)V過(guò)功能而促進(jìn)蛋白尿，這里特別強(qiáng)調(diào)AngII所起的作用，臨床應(yīng)用ACEI（angiotensionconvertingenzymeinhibitors血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，亦稱(chēng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制因子，即降壓多肽。）阻斷AngII的產(chǎn)生或應(yīng)用ATI型受體拮抗劑纈沙坦阻斷AngII的作用，可明顯減輕蛋白尿。（提問(wèn)：這說(shuō)明什么問(wèn)題？可能原因是什么？）

急性腎功能衰竭(ARF)盡管引起ARF病因有所不同，但特征性病理、生理改變均是腎小球?yàn)V過(guò)率GFR下降，其機(jī)制可能與縮血管物質(zhì)如AngII、內(nèi)皮縮血管因子等活性增加，擴(kuò)血管物質(zhì)如NO、PG等活性下降，致入球小動(dòng)脈過(guò)度收縮有關(guān)。最近有人認(rèn)為管球反饋TGF機(jī)制在其中亦起著十分重要作用，缺血、缺氧或中毒等啟動(dòng)因素可增加近端小管細(xì)胞內(nèi)鈣水平（為什么？），從而激活鈣蛋白酶(Calpain)，后者可使細(xì)胞骨架蛋白分離、腎小管基底膜Na+-K+-ATP酶極性改變（什么意思？），近端腎小管Na+重吸收減少，010302流入髓襻升支粗段(TALH)致密斑部位Na+增加，從而激活管-球反饋TGF，使入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率GFR下降。1另外，在許多由腎動(dòng)脈狹窄所致腎功能損害，腎小球入球小動(dòng)脈不可能代償性擴(kuò)張（為什么），此時(shí)，腎小球的濾過(guò)功能主要依賴(lài)于高腎素性高血壓所致的高濾過(guò)壓而代償性維持，但另一方面又由于PGE2等分泌大量增加，對(duì)抗了高AngII的收縮入球小動(dòng)脈作用，一旦錯(cuò)誤使用吲哚美辛（消炎痛其作用機(jī)理為通過(guò)對(duì)環(huán)氧化酶的抑制而減少前列腺素的合成）或大劑量使用ACEI制劑，可造成急性腎功能衰竭。（為什么？）2慢性腎臟病進(jìn)展

現(xiàn)在已普遍證實(shí)：腎小球高濾過(guò)、高灌注是慢性腎臟病病情加重的主要原因之一。其機(jī)制主要是殘余腎單位入球小動(dòng)脈較出球小動(dòng)脈擴(kuò)張更加顯著所致。一般認(rèn)為入球小動(dòng)脈擴(kuò)張與擴(kuò)血管物質(zhì)PG分泌過(guò)多、對(duì)AngII不敏感有關(guān)，而出球小動(dòng)脈擴(kuò)張相對(duì)較少則與該動(dòng)脈對(duì)AngII的敏感性增加有關(guān)。另外，入球小動(dòng)脈對(duì)AngII敏感性降低與局部NO分泌增加亦有關(guān)。研究提示，入球小動(dòng)脈較出球小動(dòng)脈擴(kuò)張明顯還同殘余腎單位管球反饋TGF受抑制有關(guān)，其機(jī)制是殘余腎導(dǎo)致代償性分泌抗利尿激素(ADH)增多（為什么？），使髓襻升支粗段TALH對(duì)NaCl重吸收增加，而流入致密斑部位NaCl濃度降低，對(duì)致密斑的刺激作用減弱，通過(guò)局部信息傳遞使入球小動(dòng)脈舒張，從而抑制TGF（為什么說(shuō)是抑制TGF，不說(shuō)是TGF的另外一種表現(xiàn)？），增加腎小球?yàn)V過(guò)率即高濾過(guò)。最近，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病慢性腎功能不全時(shí)早期高濾過(guò)與腎小球入球小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子4(GluT4)基因及蛋白轉(zhuǎn)位異常有關(guān)，因后者可使腎小球入球小動(dòng)脈細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)減少，能量代謝障礙，從而使平滑肌張力下降，此即糖尿病患者即使血壓輕度升高或正常亦會(huì)引起嚴(yán)重腎小球高濾過(guò)的重要因素之一。（提高：糖尿病的病人尿量有什么變化？為什么？）近端腎小管功能與相應(yīng)疾病

近端腎小管推動(dòng)Na+重吸收的關(guān)鍵動(dòng)力是位于基底膜的Na+-K+-ATP酶，即鈉泵。Na+重吸收與許多氨基酸、葡萄糖、HCO3-重吸收以及H+分泌相耦聯(lián)。另外，近曲小管還對(duì)許多小分子蛋白質(zhì)重吸收起重要作用（圖）。近端小管疾病時(shí)，常見(jiàn)癥狀為：發(fā)育障礙（為什么？）、酸中毒（為什么？）、小分子蛋白尿（為什么）、氨基酸尿以及高尿鈣血癥（為什么？）等等。臨床上可根據(jù)血、尿相關(guān)的一些檢查而得到提示。毒毛花甙G（治療心衰的一種藥物）可以阻止鈉泵，使用后降低了近端小管管腔和細(xì)胞內(nèi)Na+化學(xué)梯度差，Na+重吸收減少，此為該藥直接對(duì)心肌作用、改善心臟功能以外的另一重要機(jī)制。（這到底對(duì)患者有利還是不利？）全身有效血容量狀況可以明顯影響Na+的重吸收，其中容量過(guò)高時(shí)，Na+重吸收減少，過(guò)少時(shí)Na+重吸收增加。輸注生理鹽水可以擴(kuò)張有效血容量，使Na+重吸收減少（為什么？），Na+-H+交換減少，HCO3-重吸收隨之亦減少。因此，尿中可以出現(xiàn)HCO3-增加，而血pH下降，呈現(xiàn)尿血分離，此即容量過(guò)高性酸中毒*。相反，有效血容量過(guò)低時(shí)，HCO3-重吸收增加，出現(xiàn)容量過(guò)低性堿中毒*（為什么？）。容量對(duì)近端小管Na+重吸收的機(jī)制主要通過(guò)(1)改變了出球小動(dòng)脈的蛋白濃度（為什么？）；(2)影響交感神經(jīng)的興奮性（為什么？）；(3)AngII可以直接增加濾過(guò)液及NaCl、HCO3-在腎小管的重吸收。除容量以外，血K+水平、血PCO2情況等也可影響酸堿平衡。（如何影響？）。另外，Na+、Cl-濃度在血中比例不一樣，但在腎小管重吸收時(shí)都以等mol(克分子)比例進(jìn)行，因此，相對(duì)來(lái)說(shuō)，重吸收的結(jié)果可造成血Cl-過(guò)高，此為許多“高氯性酸中毒*”的發(fā)病機(jī)制（為什么？）。臨床上血Cl-過(guò)高，除非同時(shí)有呼吸性酸堿平衡狀況存在，常常提示有效血容量過(guò)少。（為什么？）抑制近端腎小管Na+重吸收的因素可致利尿。高滲葡萄糖、甘露醇以及尿中過(guò)量的不吸收性溶質(zhì)過(guò)多，可以造成滲透性利尿*。醋氮酰胺可以直接抑制碳酸酐酶，干擾HCO3-重吸收，引起堿性尿，但這種情況一般不太嚴(yán)重，一方面是隨之發(fā)生的酸中毒可限制它的利尿效應(yīng)，另一方面遠(yuǎn)端腎單位可代償性增加HCO3-重吸收。碳酸酐酶II基因缺陷可導(dǎo)致近端腎小管性酸中毒及骨質(zhì)疏松，類(lèi)似醋氮酰胺的效應(yīng)。（為什么？）另外，利尿劑氨氯吡咪雖主要作用于集合管，但亦作用于近端小管遠(yuǎn)端，近年來(lái)研制的氨氯吡咪衍生物乙烷基異丙基氨氯吡咪及苯甲酰胍基氨氯吡咪可選擇性作用近端小管，抑制其吸收，達(dá)到利尿效果。髓襻功能主要負(fù)責(zé)尿液稀釋濃縮，其中TALH中的Na+-2Cl--K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，是形成腎間質(zhì)從髓質(zhì)深部到皮質(zhì)淺部滲透梯度的關(guān)鍵。（圖）目前已知ADH、交感神經(jīng)活性以及AngII可以促進(jìn)NaCl在該段重吸收，PGE2則抑制。作用結(jié)果分別為尿液濃縮或釋釋創(chuàng)造先決條件。ACEI可阻斷AngII的生成，可從近端、髓襻兩個(gè)部位促進(jìn)尿鈉排出和尿液的稀釋。速尿類(lèi)髓襻利尿劑，可以直接抑制Na+-2Cl--K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，具有強(qiáng)大利尿作用。由于腎小球?yàn)V過(guò)液在髓襻上行過(guò)程，NaCl吸收不伴H2O的重吸收，該部尿液滲透濃度可低到50mmol(mosm)/kgH2O，因此使血滲明顯升高，該藥使用后可以治療低鈉血癥No.3但如果利尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則又可因血容量過(guò)低，刺激ADH分泌，而使血滲下降（為什么？），必須注意。一般滲透性或其他利尿劑雖然可以利尿，但較難改變血液滲透濃度。TALH中Na+-2Cl--K+的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)是腎臟能量消耗的重要部分。速尿除利尿外，由于阻斷TALH的能量消耗，在急性腎功能衰歇ARF時(shí)應(yīng)用還可起到類(lèi)似腎臟“冬眠”作用，一定程度保護(hù)了再灌注階段腎臟的損傷。TALH的Na+-2Cl--K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變典型疾病代表為I型Bartter綜合癥。No.2No.1該病癥類(lèi)似于應(yīng)用襻利尿劑的癥狀，表現(xiàn)為血容量縮減、低鉀、高尿鈣癥及高腎素血癥，但常無(wú)高血壓（為什么？）。與TALHNa+-2Cl--K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的離子通道基因突變典型疾病代表分別為II型和III型Bartter氏綜合征，前者是TALH管腔膜負(fù)責(zé)K+再循環(huán)的RomKK+通道基因突變，而后者則為T(mén)ALH基底膜Cl-通道基因突變，但兩型引起的癥狀往往較I型Bartter氏綜合征輕。原因是II型Bartter氏綜合征僅僅一個(gè)RomkK+通道異常，K+再循環(huán)可通過(guò)其它途徑進(jìn)行，而III型Bartter氏綜合征Cl-異常時(shí)，Cl-還可通過(guò)K+-Cl-協(xié)同蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)。髓襻在皮質(zhì)表淺部與遠(yuǎn)曲小管相連，該段存在K+-Cl-協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，亦可重吸收Na+,另外，該段是Ca2+重吸收的重要場(chǎng)所。Ca2+在該段重吸收與Na+重吸收并不相連。噻嗪類(lèi)利尿劑可抑制該段Na+重吸收，其效應(yīng)類(lèi)似于襻利尿劑，但前者可減少尿鈣排泄，而后者可增加尿鈣排泄，原因是襻利尿劑在抑制Na+重吸收的同時(shí)可抑制鈣重吸收，而噻嗪類(lèi)利尿劑在抑制Na+重吸收同時(shí)可(1)增加細(xì)胞漿鈣結(jié)合蛋白(Calbindin)活性，促進(jìn)鈣跨膜重吸收；(2)降低細(xì)胞漿Na+濃度，增加Ca2+-Na+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，亦促進(jìn)Ca2+重吸收。此為應(yīng)用本類(lèi)利尿劑治療腎結(jié)石的重要機(jī)制（為什么？襻利尿劑能否用來(lái)治療腎結(jié)石？），K+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因異常典型疾病代表為Gitelman綜合征，可引起類(lèi)似噻嗪類(lèi)利尿劑的癥狀和體征。01此外，與TALH相鄰的致密斑(maculadensa,MD)部分除具有重要的TGF功能、維持腎小球血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定外，該部分與PG代謝亦密切相關(guān)。前列腺素H2(PGH2)是所有前列腺素類(lèi)物質(zhì)前體，由花生四烯酸(AA)在環(huán)氧化酶(COX)作用下產(chǎn)生?，F(xiàn)已證實(shí)COX存在兩種異構(gòu)體即COX1和COX2，它們功能相似，但氨基酸序列僅66％同源。02COX1主要分布于腎小球入球小動(dòng)脈上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、包曼氏囊層上皮細(xì)胞、集合管及髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞，產(chǎn)生的前列腺素如TXA2、PGE2等在維持腎臟正常組織灌注，水電解質(zhì)穩(wěn)定方面起重要作用，而COX2主要分布于致密斑和TALH上皮細(xì)胞，產(chǎn)生的前列腺素如PGE2在促進(jìn)腎素分泌方面起著重要作用，可引起腎組織局部腎素增加，產(chǎn)生腎素依賴(lài)性高血壓及腎臟肥大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明COX非選擇性抑制劑消炎痛及水楊酸類(lèi)物質(zhì)可降低血壓（為什么？），但該類(lèi)藥物亦抑制了COX1活性，干擾了腎臟正常的PG產(chǎn)生及功能，長(zhǎng)期應(yīng)用反而會(huì)促進(jìn)腎功能的不良進(jìn)展。最近，研制的COX2選擇性抑制劑已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)可特異性抑制MD、TALH部位PG，降低血壓、抑制腎臟肥大，延緩腎功能的不良進(jìn)展，值得進(jìn)一步研究。遠(yuǎn)端腎小管功能與水鹽、酸堿平衡代謝遠(yuǎn)端腎小管遠(yuǎn)曲小管、集合管，后者又有皮質(zhì)和髓質(zhì)部集合管，它們受到許多激素作用的影響，主要有心鈉素、ADH、醛固酮、PG等，對(duì)決定尿鈉、尿鉀排出濃度，尿液濃縮或稀釋?zhuān)约把核釅A平衡的調(diào)節(jié)起最后控制的關(guān)鍵作用。除上述激素以外，從上段小管來(lái)的濾過(guò)液成分、流速、總量等也對(duì)它們有一定的影響。010302對(duì)水的調(diào)節(jié)現(xiàn)在認(rèn)為腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)主要由水孔蛋白(aquaporins,AQPs)或水通道介導(dǎo)的。AQP1主要位于近端小管、AQP2主要位于集合管、AQP3主要位于集合管基底膜、AQP4主要在腦組織被發(fā)現(xiàn)、AQP5則主要分布于唾液腺、淚腺及呼吸系統(tǒng)。迄今為止，AQP2是唯一生理調(diào)節(jié)功能比較明確的水通道，為精氨酸加壓素(AVP)或ADH敏感的水通道，其活性可被汞制劑所抑制。AVP通過(guò)其V2受體及第二信使cAMP對(duì)AQP2進(jìn)行調(diào)節(jié)，此機(jī)制在腎臟濃縮功能中起著重要作用0102?，F(xiàn)已證實(shí)AQP2主要分布于腎臟集合管上皮細(xì)胞的管腔側(cè)膜及近管腔側(cè)的胞漿囊泡內(nèi)，AVP對(duì)AQP2的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)使管腔側(cè)膜的胞漿囊泡以出胞作用的方式，使囊泡膜與管腔側(cè)膜融合，胞漿中的AQP2分子插入管腔側(cè)膜，水通道開(kāi)放；AVP撤除后，細(xì)胞膜上的AQP2再次類(lèi)似入胞作用的方式回至膜下的胞漿區(qū)域，水通道關(guān)閉，此即AQP2的“穿梭機(jī)制*”(Shuttlehypothesis)，介導(dǎo)水的重吸收。（圖）AQP2基因異?？蓪?dǎo)致水重吸收下降，此即遺傳性尿崩癥的主要病因。除AVP、無(wú)機(jī)汞外，AQP2尚受其它因素調(diào)節(jié)，給大鼠鋰飲食(40～60mol/kg飼料)10～25天，可使腎臟AQP2明顯減少，與大鼠出現(xiàn)的嚴(yán)重多尿相符；停止給予鋰飲食，禁水2天或7天與AVP治療僅部分糾正鋰鹽所致的多尿及AQP2的低表達(dá)，此與臨床長(zhǎng)期予鋰鹽治療患者出現(xiàn)腎臟濃縮功能損害的情況相符。（這說(shuō)明什么問(wèn)題？）慢性低鉀血癥臨床上出現(xiàn)的頑固性多尿，亦與AQP2減少有關(guān)。1腎性尿崩癥患者用氯磺丙脲治療可有部分療效，其機(jī)理之一就是增加腎臟內(nèi)髓質(zhì)集合管細(xì)胞AQP2含量。2對(duì)鈉、鉀的調(diào)節(jié)集合管上皮細(xì)胞調(diào)節(jié)Na+、K+轉(zhuǎn)運(yùn)主要由上皮性鈉通道(ENaC)執(zhí)行。該通道由兩個(gè)α亞單位、一個(gè)β亞單位和一個(gè)γ亞單位組成，其功能密切受醛固酮調(diào)控。（圖）此型通道亦分布在機(jī)體其它部分如肺、結(jié)腸、汗腺、唾液等上皮細(xì)胞上。在集合管上皮細(xì)胞上ENaC激活（如鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)）可增加Na+重吸收、K+與H+分泌，而氨氯吡咪、三氨喋啶可阻斷該通道作用。醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可下調(diào)ENaC活性。（這些物質(zhì)對(duì)機(jī)體有利還是有害？）123一些先天性缺陷可影響ENaC功能，如醛固酮過(guò)多癥(Glucocorticoidremediablealdosteronism,GRA)患者，由于b11－羥化酶缺陷，皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）合成障礙，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌增加，（為什么？）使腎上腺皮質(zhì)增生肥大，功能加強(qiáng)，但產(chǎn)生的類(lèi)固醇物質(zhì)不能轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇而只能向鹽皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)化，從而使醛固酮過(guò)多，（圖）引起醛固酮功能亢進(jìn)，鈉水重吸收增加，鉀排出增加，造成高血鈉、高血壓、低血鉀。（為什么？如何治療？）其它如b11－羥基－甾體脫氫酶基因缺陷或其抑制劑甘草類(lèi)制劑應(yīng)用過(guò)多，糖皮質(zhì)激素不能在鹽皮質(zhì)激素靶組織轉(zhuǎn)化為氫化可的松，這些組織皮質(zhì)醇可充當(dāng)鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)，結(jié)果亦增加Na+重吸收、K+分泌，此即假性高醛固酮血癥。（為什么叫假性？）而在先天性鹽皮質(zhì)激素受體缺陷的患者，情況正好相反，Na+大量丟失，此即假性低醛周醛血癥。（這樣的病人不容易得什么病？）01另外，ENaC本身亦存在基因缺陷，有趣的是，ENaCβ和γ亞單位基因突變可致其開(kāi)放數(shù)目或活性增加。此類(lèi)典型疾病代表為L(zhǎng)iddle氏綜合征，臨床上表現(xiàn)為Na+重吸收增加、低鉀及鹽依賴(lài)性高血壓(類(lèi)似假性高醛固酮血癥)，ENaC其它α亞單位基因突變可致其功能喪失，伴Na+大量丟失，類(lèi)似假性低醛同醛血癥。02對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)酸排泄受皮質(zhì)集合管(CCT)的主細(xì)胞以及CCT和髓質(zhì)集合管(MCT)A型間介細(xì)胞調(diào)節(jié)，堿的分泌則由CCT的B型間介細(xì)胞調(diào)節(jié)。CCT與MCT管腔側(cè)有H+泵，（圖）在ATP作用下可分泌H+，而使HCO3-生成CO2、HPO42-形成H2PO4-即可滴定酸，以及NH3轉(zhuǎn)變?yōu)镹H4+，此為總酸排泄增加。（圖）H+泵由ATP供能，而醛固酮?jiǎng)t能加速細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)，使線粒體內(nèi)產(chǎn)生ATP增加。CCTB型間介細(xì)胞血管側(cè)有H+泵，有利于H+向血管內(nèi)重吸收，而管腔側(cè)則可分泌HCO3-，在堿中毒可分泌較多的HCO3-。由于醛固酮在酸化功能上起十分重要作用，因此在各種因素所致的醛固酮分泌過(guò)低，或者水平正常但腎小管對(duì)醛固酮作用反應(yīng)欠佳時(shí)，都可引起酸中毒，即高鉀型腎小管性酸中毒*。此外，酸中毒時(shí)腎小管亦代償?shù)刂匚找恍┛裳趸袡C(jī)陰離子如枸櫞酸等，因尿中枸櫞酸的減少，使尿鈣以可溶性形式排泄減少，同時(shí)酸中毒又可抑制腎小管鈣重吸收，此即酸中毒引起腎結(jié)石的重要原因。01完02謝謝大家！返回BloodFlow=CapillaryPressure/Flowresistance返回返回返回影響濾過(guò)的因素1.濾過(guò)膜⑵面積⑴通透性2.有效濾過(guò)壓∵構(gòu)成決定濾過(guò)的因素，也是影響濾過(guò)的因素，∴構(gòu)成因素中的任一因素發(fā)生變化,均會(huì)影響GFR。返回三、CO2的運(yùn)輸(一)物理溶解：

5％(二)化學(xué)結(jié)合：95％

⒈HCO3-的形式：88％

(1)反應(yīng)過(guò)程：

CO2＋H2O(2)反應(yīng)特征:碳酸酐酶H2CO3HCO3-＋H+①反應(yīng)速極快且可逆，反應(yīng)方向取決PCO2差；②RBC膜上有Cl-和HCO3-特異轉(zhuǎn)運(yùn)載體，

Cl-轉(zhuǎn)移維持電平衡,促進(jìn)CO2化學(xué)結(jié)合的運(yùn)輸；③需酶催化:碳酸酐酶加速反應(yīng)0.5萬(wàn)倍,雙向作用；④在RBC內(nèi)反應(yīng),在血漿內(nèi)運(yùn)輸。的作用：升高外周白細(xì)胞作用碳酸鋰對(duì)造血系統(tǒng)有一定影響，對(duì)再生障礙性貧血、放療和化療引起的粒細(xì)胞減少癥及其他各種病理性及醫(yī)源性白細(xì)胞減少，均有一定療效?？乖昕褡饔帽酒酚忻黠@抑制躁狂癥作用，還可改善精神分裂癥的情感障礙，治療量時(shí)對(duì)正常人精神活