頸部神經(jīng)源腫瘤影像診斷

頸部神經(jīng)源腫瘤影像診斷吉大二院韓雪立頸部神經(jīng)源腫瘤(neurogenictumor)是頸部的常見病變，僅次于淋巴結(jié)病變占第二位；同時頸部又是全身神經(jīng)源腫瘤最好發(fā)的部位。主要起源于神經(jīng)鞘，包括神經(jīng)鞘瘤(neurilemomas)、神經(jīng)纖維瘤(neurofibromas)和惡性神經(jīng)源腫瘤(malignantneurogenictumor)。其中以神經(jīng)鞘瘤最多見。最常見的發(fā)生部位是頸動脈間隙（文獻報道50%-80%），其次是椎旁間隙（20%-30%）及咽旁間隙等。侵犯多間隙者均為惡性或復發(fā)病變。相關解剖頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復雜，隨著影像學的發(fā)展，人們對其認識日益加深，熟知相關解剖是做出正確的定位、定性診斷的前提。頸部的筋膜分為頸淺筋膜頸深筋膜兩層010302頸淺筋膜：位于頸部皮下組織的深層，是一中等度疏松層，由疏松結(jié)締組織、脂肪、神經(jīng)、血管及頸闊肌組成，包繞全頸。在淺表脂肪組織到頸闊肌之間及在頸闊肌與頸深筋膜之間存在潛在的間隙。頸深筋膜：由致密結(jié)締組織組成，包繞頸部肌肉、神經(jīng)、血管和器官等。頸深筋膜又分為三層：即頸深筋膜淺、中、深層。頸深筋膜淺層：是頸深筋膜最外層，如領圈一樣包繞全頸，稱之為套封筋膜（披蓋層）。2)、頸深筋膜中層：分成兩部分頸深筋膜深層（又稱椎前筋膜）：（二）頸筋膜間隙頸動脈間隙：以舌骨為標志分為舌骨上區(qū)及舌骨下區(qū)，舌骨上區(qū)含有頸內(nèi)動、靜脈、頸靜脈鏈淋巴結(jié)、Ⅸ—Ⅻ對顱神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈。舌骨下區(qū)內(nèi)含主要有頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈及頸靜脈鏈淋巴結(jié)。第Ⅺ-Ⅻ對顱神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈為于血管內(nèi)側(cè)及后方。椎旁間隙：由頸深筋膜的深層包繞，位于咽后間隙的后方及頸動脈間隙的后內(nèi)側(cè)，頸深筋膜附著于頸椎橫突而將其分為前、后兩個部分。其內(nèi)主要含有肌肉、神經(jīng)、椎動、靜脈、椎體及橫突。咽旁間隙：為一倒置椎狀間隙，上至顱底下至舌骨水平，頸深筋膜淺層構(gòu)成其外側(cè)壁、后壁，其內(nèi)側(cè)壁由頸深筋膜中層構(gòu)成，前內(nèi)緣沒有頸深筋膜，與頜下間隙后部相通。內(nèi)側(cè)緣大部與咽、喉相鄰，前外側(cè)為咀嚼肌、后外側(cè)為腮腺間隙，后緣與頸動脈間隙相鄰。該間隙主要含有脂肪組織，上頜內(nèi)動脈，三叉神經(jīng)及少許淋巴結(jié)。DCBA經(jīng)鼻咽部層面經(jīng)口咽部層面經(jīng)下咽部層面經(jīng)聲門區(qū)層面E經(jīng)甲狀腺峽部層面選擇以下較具代表性層面：二、斷層解剖（橫斷）1、經(jīng)鼻咽部層面2、經(jīng)口咽部層面3、經(jīng)下咽部層面4、經(jīng)聲門區(qū)層面5、經(jīng)甲狀腺峽部層面發(fā)病年齡20-50歲，神經(jīng)鞘瘤多發(fā)于中年人，無性別差異，腫瘤很小時，常無癥狀。長大后局部出現(xiàn)無痛性腫塊，如壓迫神經(jīng)，可出現(xiàn)感覺異常、疼痛或其他癥狀。腫瘤向上生長，可壓迫咽鼓管，引起聽力減退、耳鳴、鼓室積液或慢性化膿中耳炎。如壓迫后鼻孔，則可出現(xiàn)鼻塞、鼻塞性鼻音或化膿性鼻竇炎等癥狀。當腫瘤突向咽喉氣管時，可引起語音改變、吞咽障礙、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。如腫瘤沿椎間孔長入椎管內(nèi)或向上達頸靜脈孔可出現(xiàn)脊神經(jīng)后、前根受侵癥狀或頸靜脈孔綜合征。三、臨床表現(xiàn)般檢查腫瘤為圓形或橢圓形，觸之有彈性，境界較清楚。觸壓腫瘤時，可激發(fā)放射性疼痛、刺痛或觸電感或麻木感。如腫瘤起源于迷走神經(jīng)，加壓時可出現(xiàn)咳嗽、氣促、心率改變等癥狀。腫瘤常發(fā)生在頸深部，可將頸動脈向外、向前或向后移位，可見移位動脈的輪廓與搏動。腫瘤也可突向咽腔。理檢查一般經(jīng)過臨床檢查和影像學檢查多可確診，不必活檢。必要時可作穿刺活檢或術中冰凍切片檢查0102X線：01頸椎片“啞鈴形”腫塊、椎間孔擴大。02顱底片可確定頸靜脈孔是否擴大顱底骨有無破壞。03四、影像學表現(xiàn)CTMRI塊：圓形或橢圓形，邊界清楚、光滑。神經(jīng)鞘瘤有包膜，神經(jīng)纖維瘤無包膜。有人認為：腫瘤密度低，內(nèi)部呈柵欄狀或云霧狀、島狀的高密度區(qū)或呈混雜密度為MRI：腫塊在T1加權(quán)像上與肌肉信號相同或稍低T2加權(quán)像上呈高信號，可清楚顯示包膜。囊變部分呈長T1、長T2號。增強掃描CT：軟組織密度腫塊，密度較均勻，邊界清楚,可囊變、鈣化。增強掃描腫瘤內(nèi)部密度不均.神經(jīng)鞘瘤的特征性改變。囊變部分不強化，實質(zhì)部分輕中度強化2、腫瘤的定位征象與神經(jīng)來源的判斷：源于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈的腫瘤，位于頸動脈間隙，頸動靜脈的后內(nèi)側(cè)，推壓頸動靜脈向外、前移位；亦可使莖突和咽旁間隙前移。來源于迷走神經(jīng)者可使頸動、靜脈分離。而來源于交感神經(jīng)者，則常伴有頸長肌受壓后移。脊神經(jīng)根腫瘤位于椎旁間隙和椎間孔處。臂叢神經(jīng)根腫瘤位于斜角肌間隙，壓迫前斜角肌向前外移位。可使椎間孔擴大，腫塊呈“啞鈴形”。膈神經(jīng)腫瘤位于前斜角肌的前方。副神經(jīng)腫瘤則位于頸后間隙，腫塊主體位于胸鎖乳突肌內(nèi)后方和頸靜脈之后。01舌下神經(jīng)鞘瘤位于枕大孔和舌下神經(jīng)孔附近，可形成舌下神經(jīng)孔擴大和周圍骨質(zhì)破壞。02如為咽旁間隙腫瘤，則咽旁間隙變窄或消失的同時頸動脈鞘內(nèi)血管后移。03除神經(jīng)纖維瘤病外，神經(jīng)源腫瘤多為單發(fā)，多侵犯單一間隙，腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，邊緣光滑，大多不破壞鄰近骨骼，不侵犯鄰近肌肉。對鄰近血管推移而不包繞。01惡性神經(jīng)源腫瘤則可侵犯多間隙，腫塊形狀不規(guī)則，邊界可不清也可呈侵襲性表現(xiàn)，無完整包膜，對鄰近骨骼和肌肉可形成破壞。對鄰近血管可形成包繞。臨床多發(fā)生于４０歲以上患者，顯示迅速增大。023、腫瘤的良惡性判斷：4、別診斷：主要需與淋巴結(jié)病變、涎腺腫瘤、脂肪瘤、及頸動脈體瘤相鑒別。淋巴結(jié)病變：特征是常為多發(fā)，病變位于頸動靜脈淺面致使血管向內(nèi)側(cè)移位。涎腺腫瘤（腮腺深葉、小涎腺）：一般主要在咽旁間隙內(nèi)，體積較小，腮腺深葉與腮腺解剖不能分開。而咽旁間隙神經(jīng)源腫瘤與腮腺深葉之間有薄層脂肪相隔。脂肪瘤：脂肪的特征性密度和信號可鑒別（脂肪抑制像）。頸動脈體瘤：部位頸總動脈分叉處。