再生障礙性貧血本科

再生障礙性貧血概述定義

是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。

臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染

分型重型（SAA）、非重型（NSAA）國內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、

慢性型先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）造血干細胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型按病因分類藥物：抗生素、抗腫瘤化學(xué)因素：殺蟲劑放射因素病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19苯010203040506病因發(fā)病機制

Pathogenesis01造血干（祖）細胞缺陷：02包括質(zhì)和量的改變。種子03造血微環(huán)境受損：土壤04免疫調(diào)節(jié)機制紊亂：蟲子(主要發(fā)病機制)05NK，IL-3，TNF，IFN↑；Th/Ts↓。0102造血干（祖）細胞內(nèi)在的缺陷(種子）造血細胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死。骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細胞受損的AA做造血干細胞移植不易成功包括量和質(zhì)的異常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細胞”明顯減少，造血干（祖）細胞集落形成能力↓，對造血生長因子（HGFS）反應(yīng)差。造血微環(huán)境缺陷（土壤）發(fā)病機制免疫異常（蟲子）骨髓淋巴細胞比例增多，T細胞亞群失衡，T輔助細胞I型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增多，T細胞分泌的造血負調(diào)控因子（IL-2、IFN-γTNF）明顯增多，骨髓細胞凋亡亢進，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫損傷所致。123發(fā)病機制造血干細胞質(zhì)、量異常01HSC、HPSHSC過度凋亡02免疫異常03造血微環(huán)境異常04造血抑制因子↑05T細胞增殖、分化抑制06致病因素07造血衰竭08臨床表現(xiàn)12543感染出血肝、脾及淋巴結(jié)不大貧血臨床表現(xiàn)12345臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentations重型再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴(yán)重感染。起病及進展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。實驗室檢查

Laboratorytests全血細胞減少，三種細胞減少程度不一定平行，無幼稚細胞，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。SAA減少程度更嚴(yán)重：Plt＜20×109/L。NSAA：全血細胞減少，但達不到SAA的程度。血象：Ret＜0.005，絕對值＜15×109/L；中性粒細胞＜0.5×109/L；Bloodsmear,May-Giemsastain,x400Bloodsmear,May-Giemsastain,x1000骨髓檢查（確診手段，強調(diào)多部位骨穿+活檢）造血組織呈向心性萎縮。肉眼觀：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油)細胞學(xué)：一片荒涼，雜草叢生。骨髓增生減低，骨髓小粒減少，脂肪滴增多，造血細胞減少，非造血細胞（淋巴細胞，漿細胞，組織嗜堿細胞，網(wǎng)狀細胞）相對增多；慢性型可以見到局灶性的增生灶，但巨核細胞減少或缺如(再障骨髓必須有的改變)。

組織嗜堿細胞

組織嗜堿細胞骨髓病理學(xué)：造血組織均勻減少骨髓病理組織診斷價值優(yōu)于涂片法主要病變紅髓造血細胞少于正常半數(shù)，脂肪組織比例增多，巨核細胞不見。正常造血組織（50.3％）急性再障：幾乎全成脂肪髓，造血面積＜2.4％慢性再障多＜25％。Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x400Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x100骨小梁01減低：CD4+細胞：CD8+細胞比值。02增高：Th1:Th2型T細胞比值、CD8+T抑制細03胞、CD25+T細胞、γδTCR+T細胞04比例、血清IL-2、IFN-γ、TNF水平。05骨髓細胞染色體核型：正常。06鐵染色：貯存鐵增多。07NAP染色：強陽性。08溶血檢查：均陰性。三、發(fā)病機制檢查診斷與鑒別診斷

DiagnosisandDifferentialdiagnosis診斷要點：確定AA一般抗貧血藥物治療無效。04能除外其他全血細胞減少的疾病。(PNH，MDS，急性造血功能停滯，MH，MF等）。05有全血細胞減少，Ret<0.01，淋巴細胞比例升高；外周血無幼稚細胞。01骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例相對增高，可有局灶性增生，必須有巨核細胞明顯減少或缺如。骨髓活檢造血組織均勻減少。03一般無肝脾腫大。02診斷與鑒別診斷確定分型SAA-Ⅰ(AAA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L。中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L。血小板計數(shù)＜20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。SAA-I的中性粒細胞絕對值＜0.2×109/L，則為極重型再障（VSAA）SAA－Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)：1CAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達到SAA－Ⅰ的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2臨床上可以見到一個變化過程。3從慢急4AAACAA起病兇險，急；出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟；感染嚴(yán)重，常發(fā)生敗血癥起病輕，緩；出血輕，皮膚和粘膜多見，感染輕，以上呼吸道為主血象Ret絕對值＜15×109/LRet絕對值＞15×109/L粒細胞缺乏（＜0.5×109/L)粒細胞減少（＞0.5×109/L)Plt＜20×109/L)Plt30~80×109/L骨髓象多部位骨髓增生極度減低骨髓增生減低或活躍，常有增生灶預(yù)后不良較好，少數(shù)死亡再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA)診斷與鑒別診斷鑒別診斷：01陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）02骨髓增生異常綜合征（MDS）03急性造血功能停滯04急性白血病（AL）05免疫相關(guān)性全血細胞減少06惡性組織細胞增生病(MH)鑒別診斷PNH

1、相同點：①全血細胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作

2、不同點：①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗陽性：酸溶血(Ham)試驗，蛇毒因子試驗，尿含鐵血黃素(Rou`s)試驗均為陽性。③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55–

、CD59–細胞增多。AA和PNH可相互轉(zhuǎn)化。PNH-AA綜合征。

尿含鐵血黃素試驗(Rou`stest)陽性診斷與鑒別診斷骨髓增生異常綜合征（MDS）相同點：①全血細胞↓網(wǎng)織紅可↓不同點：①病態(tài)造血幼RBC糖原染色（+）染色體核型異常注：此系Pelger-Huet白細胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。急性造血功能停滯：相同點：與SAA-I相似不同點：常在溶血.感染或接觸某些毒物時發(fā)生骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞積極支持治療下,常于一個月內(nèi)恢復(fù)不同點：①骨髓的某種原始細胞（粒.淋或單）增多染色體異常相同點：全血細胞↓急性白血病（AL）：鑒別診斷奧爾(Auer)氏體免疫相關(guān)性全血細胞減少：不同點：前者成熟血細胞上有自身抗體,后者幼 稚細胞有自身抗體網(wǎng)織紅不↑/↓骨髓中易見到“紅系造血島”T輔助細胞Ⅱ、CD5+B細胞增多,血清 IL-4和IL-10增高激素或丙球療效較好確診：骨髓單個核細胞Coombstest陽性。診斷與鑒別診斷惡性組織細胞增生病相同點：全血細胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)不同點：①非感染性高熱黃疸骨髓中可找到異常組織細胞7．Fanconianeimia

又名先天性AA，是遺傳性干細胞異常性疾病

1、相同點：可全血細胞減少

2、不同點：①伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因治療Treatment

要有耐心再障治療后骨髓造血功能恢復(fù)正常的指標(biāo)：血小板正常。去除病因：不再與有害物質(zhì)接觸。支持及對癥治療。針對發(fā)病機制的治療。造血干細胞移植。改善骨髓微環(huán)境中醫(yī)中藥支持治療保護措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸危險因素、心理護理對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護肝治療治療對癥治療：糾正貧血：輸濃縮紅細胞（Hb＜60g/L)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止繼發(fā)性血色病?？刂瞥鲅褐寡幬铮褐寡?、EACE、PAMBA泌尿生殖系統(tǒng)出血時抗纖溶藥慎用。血小板輸注：嚴(yán)重出血及PLT＜20×109/L（最好HLA配型相配）血漿、凝血因子。控制感染：合理選用抗生素．懷疑感染時作藥敏試驗，尋找敏感抗生素．首先應(yīng)用強烈廣譜抗生素，然后根據(jù)藥敏試驗應(yīng)用抗生素。．注意二重感染，真菌感染防治。護肝治療。治療針對發(fā)病機制的治療01免疫抑制治療02促進造血免疫治療1抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮試2馬：ALG10～15mg/(kg.d)×5天3免：ALG3～5mg/(kg.d)×5天4注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12～16小時，可與環(huán)胞素合用5環(huán)胞素6適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d)×1年7注：使用時要個體化，及時調(diào)整劑量8CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療SAA9針對發(fā)病機制的治療二、促造血治療雄激素——適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mgtid.十一丙酸睪酮（安雄）40～80mgtid.造血生長因素——適用全部AA，特別是SAA粒-單系集落刺激因素（G