教學(xué)查房食物中毒

教學(xué)查房食物中毒急診科：程菊昌2013年第一季度我國(guó)共發(fā)生24起食物中毒類突發(fā)公共衛(wèi)生事件

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2013年5月7日公布，2013年第一季度，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)共收到全國(guó)食物中毒類突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告24起，中毒755人，其中死亡18人。這些數(shù)字比上年同期明顯增加，但與前4年同期平均數(shù)基本持平。根據(jù)食物中毒原因分析，一季度微生物性食物中毒事件的中毒人數(shù)最多，有毒動(dòng)植物及毒蘑菇引起的食物中毒事件報(bào)告起數(shù)和死亡人數(shù)最多。根據(jù)食物中毒發(fā)生場(chǎng)所分析，發(fā)生在家庭的食物中毒事件報(bào)告起數(shù)、中毒人數(shù)及死亡人數(shù)均最多。其中，有毒動(dòng)植物引起的食物中毒事件4起，死亡5人；化學(xué)性食物中毒事件4起，死亡7人；微生物性食物中毒事件1起，死亡1人；不明原因或尚未查明原因的食物中毒事件4起，死亡1人。隨著氣溫逐漸升高，食物污染和變質(zhì)導(dǎo)致的微生物性食物中毒容易發(fā)生。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求各地切實(shí)加強(qiáng)對(duì)學(xué)校等集體食堂和飲食服務(wù)單位的食品安全監(jiān)管工作，同時(shí)要開展健康教育，引導(dǎo)公眾養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣、掌握正確的食品加工和儲(chǔ)存方法。各種野生植物和蘑菇將陸續(xù)進(jìn)入采食期。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求各地告知公眾不要隨意采食不能確認(rèn)的野菜、野果、草藥等野生植物和蘑菇，并向公眾提供可食用野生植物、蘑菇和有毒野生植物、蘑菇的鑒別知識(shí)與方法。春夏季農(nóng)藥使用頻率高，農(nóng)藥類食物中毒事件容易發(fā)生。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求各級(jí)衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，使其掌握農(nóng)藥類食物中毒的診斷和救治方法，降低中毒人員的死亡率。食物中毒概念是指攝入含有生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)食品當(dāng)做食物攝入后出現(xiàn)的非傳染性的急性、亞急性疾病。特點(diǎn)與飲食有關(guān)未進(jìn)食污染食品者不發(fā)病、污染食品被出除后不再有新病例出現(xiàn)。多呈暴發(fā)流行全年均可發(fā)生易發(fā)性、發(fā)病的普遍性食物中毒的分類細(xì)菌性食物中毒真菌毒素中毒動(dòng)物性食物中毒植物性食物中毒化學(xué)性食物中毒細(xì)菌性食物中毒是指攝入細(xì)菌性中毒食品(被致病菌或其毒素污染的食品）引起的食物中毒。沙門菌、變形桿菌、葡萄球菌最常見(jiàn)！

沙門氏菌感染型副溶血性弧菌變形桿菌、蠟樣芽孢桿菌混合型大腸埃希菌

毒素型金黃色葡萄球菌腸毒素肉毒毒素沙門氏菌流行病學(xué)特點(diǎn)：季節(jié)性：多為夏秋中毒食物：主要為肉類、乳類、蛋類、熟食。污染來(lái)源：生前感染、宰后污染特性：不耐熱，加熱100℃立即死亡，70℃5min死亡；飲水余氯0.2~0.4mg/L即可殺滅。臨床表現(xiàn)：胃腸型：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（黃色或黃綠色水樣便為主），發(fā)熱，38~40℃重者有寒戰(zhàn)，驚厥，抽搐與昏迷，病程3～7天，預(yù)后良好。其他類型：類霍亂型，類傷寒型，類感冒型，敗血癥型。腹痛部位：上腹部、臍部陣發(fā)性絞痛里急后重：不明顯腹瀉性質(zhì)：呈水樣便、洗肉水樣發(fā)熱：體溫37.7~39.5℃臨床表現(xiàn)流行病學(xué)特點(diǎn)季節(jié)性：夏秋季節(jié)中毒食物：多來(lái)自海產(chǎn)品地區(qū)性：沿海地區(qū)特性：宜在堿性環(huán)境生長(zhǎng)，食醋中1-3min死亡；加熱56℃5-10min滅活副溶血性弧菌食物中毒季節(jié)性：夏秋季節(jié)中毒食物：動(dòng)物性食品、熟食、蛋類污染途徑：糞便→水源、土壤、手→食物急性胃腸炎型(2)急性痢疾型(3)出血性腸炎20162015流行病學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)大腸埃希菌食物中毒中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn)1.毒素型中毒(1)腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌機(jī)制：產(chǎn)生腸毒素（耐熱、不耐熱）表現(xiàn)：急性胃腸炎----惡性水樣腹瀉、腹痛、惡心、發(fā)熱38～40℃(2)腸出血性大腸埃希氏菌機(jī)制：產(chǎn)生志賀樣毒素，腸溶血毒素（O157）表現(xiàn)：出血性結(jié)腸炎----嚴(yán)重的腹痛、便血，重者出現(xiàn)溶血性尿毒癥死亡率3-5%感染型中毒1機(jī)制：侵襲結(jié)腸粘膜----炎性反應(yīng)和潰瘍表現(xiàn)：血性腹瀉，發(fā)熱（類似痢疾）侵襲性大腸桿菌機(jī)制：侵襲小腸粘膜----炎性反應(yīng)表現(xiàn)：水樣腹瀉，腹痛腸致病性大腸桿菌2葡萄球菌食物中毒流行病學(xué)特點(diǎn)：好發(fā)季節(jié)：夏秋季多發(fā)，發(fā)病急、病程短中毒食品：動(dòng)物性食品、奶、肉、含淀粉的食品、剩飯、米糕等；污染途徑：人和動(dòng)物化膿感染灶→食品特性：100℃30min能滅菌不能滅腸毒素20～22℃5h就產(chǎn)生腸毒素臨床表現(xiàn)：潛伏期短，2～4小時(shí)胃腸炎癥狀：惡心，劇烈而頻繁的嘔吐、腹痛，水樣便腹瀉。季節(jié)性：夏秋季節(jié)中毒食物：肉類、熟食特別是動(dòng)物內(nèi)臟（污染后無(wú)感官變化）中毒機(jī)制：侵襲腸粘膜流行病學(xué)特點(diǎn)1腹痛(上腹、臍周陣發(fā)性劇烈絞痛)腹瀉(水樣便)發(fā)熱(37.8～40℃)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐2變形桿菌食物中毒肉毒毒素中毒病原學(xué)特點(diǎn)

1.病原菌：肉毒梭菌

(1)G+厭氧桿菌

(2)能形成芽胞耐熱，121℃30分鐘滅活

2.肉毒毒素(botulinumtoxin)

強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，致死量0.1ug流行病學(xué)特點(diǎn)：季節(jié)性及地區(qū)分布：四季均可發(fā)生中毒的食物：多為發(fā)酵食品豆谷類、密封保存的肉類、罐頭。

肉毒毒素→外周神經(jīng)肌肉接頭→神經(jīng)沖動(dòng)傳遞受阻→肌肉麻痹自主神經(jīng)末梢臨床表現(xiàn)：以對(duì)稱性顱神經(jīng)麻痹癥狀為主眼、咽、呼吸機(jī)部肌肉麻痹體溫正常、意識(shí)清楚、病死率高便秘、頭頸部肌肉軟弱、全身肌張力減退治療：多介抗肉毒血清腦神經(jīng)核嬰兒中毒癥狀：發(fā)病機(jī)制真菌毒素及霉變食品中毒概念：某些真菌天然存在的毒素和食品中某些產(chǎn)毒霉菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的代謝物質(zhì)引起的中毒，前者如：某些野蕈毒素中毒，后者：各種霉菌毒素引起的中毒。霉病麥?zhǔn)澄镏卸静≡爸卸緳C(jī)制：主要是禾谷鐮刀菌感染了麥子所致，霉變的病麥顏色灰暗帶紅，谷皮皺縮，并有胚芽發(fā)紅等特征。赤霉病麥毒素：鐮刀菌烯醇、鐮刀菌烯酮-X、T2流行病學(xué)特點(diǎn)：季節(jié)分布：麥?zhǔn)找院蠖喟l(fā)地區(qū)分布：長(zhǎng)江中下游地區(qū)中毒食品：赤霉病麥或霉玉米引起食物中毒常見(jiàn)的真菌種類毒蘑菇——蕈毒素1霉變的谷物——禾谷鐮刀菌（嘔吐毒素）2霉變的花生米——黃曲霉和寄生曲霉（黃曲霉毒素）3霉變的甘蔗——節(jié)菱包霉（3-硝基丙酸）4食源性疾病的產(chǎn)毒霉菌及其毒素主要是：黃曲霉毒素和鐮刀菌毒素等；5毒蘑菇中毒6我國(guó)能夠食用的蘑菇有300多種，有毒的約80余種，含劇毒的有10種。7毒素的種類：蕈毒素、毒肽、毒傘肽、毒蕈溶血素、毒蕈阿托品等;8蕈毒素中毒的表現(xiàn)和防治臨床表現(xiàn)：胃腸類型、神經(jīng)精神型、血液毒性、多臟器損害型、類植物日光下皮炎型。防治：切勿采摘和食用自己不認(rèn)識(shí)的蘑菇食用毒蘑菇的蕈毒素耐熱按一般的熱處理冷凍食品加工都不能破壞蕈毒素，且潛伏期長(zhǎng)一旦出現(xiàn)癥狀就會(huì)迅速惡化，進(jìn)食可疑毒蘑菇要盡早到醫(yī)院就診。霉菌毒素中毒1993年黃曲霉毒素被WHO的癌癥研究所機(jī)構(gòu)劃類為1類致癌物質(zhì)是一種毒性極強(qiáng)的劇毒物質(zhì)。其危害性在于對(duì)人和動(dòng)物的肝臟組織有破壞作用，嚴(yán)重者可致肝癌甚至死亡。黃曲霉毒素主要存在于：霉變的糧食和糧食制品中。特點(diǎn)：致癌能力強(qiáng)并耐熱230℃才能破壞其毒性。臨床表現(xiàn)：霉菌毒素可分為：肝臟毒、心臟毒、腎臟毒、造血器官毒；如：致幻、催吐、出血癥、皮炎、中樞神經(jīng)受損甚至死亡。霉菌毒素在體內(nèi)累積后產(chǎn)生致癌、致畸、致突變等作用，對(duì)機(jī)體造成永久性損害。防治：1、護(hù)肝對(duì)癥支持治療12345動(dòng)物性食物中毒某些動(dòng)物食品本身所含的有毒成分引起的中毒性疾病。如有毒的河豚魚中毒、貝類中毒。河豚魚(pufferfish)中毒是蓄積在河豚體內(nèi)的海洋生物毒素，卵巢（2—5月）、肝臟、皮膚、血液、魚頭等含有毒素。耐熱、耐腌日曬不能破壞中毒機(jī)制及癥狀阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)→末梢神經(jīng)和中樞神經(jīng)麻痹發(fā)病急并劇烈潛伏期10min~3h可出現(xiàn)手指、口唇、舌麻(感覺(jué)神經(jīng))、四肢肌肉麻痹(運(yùn)動(dòng)神經(jīng))、呼吸麻痹（呼吸中樞)、循環(huán)衰竭(血管運(yùn)動(dòng)中樞)。

麻痹性貝類中毒我國(guó)浙江、福建、廣東等地曾多次發(fā)生貝類中毒，中毒的發(fā)生往往與水域中藻類大量繁殖，集結(jié)形成赤潮有關(guān)。導(dǎo)致中毒的貝類有蚶子、花蛤、香螺、織紋螺等常食用的貝類。有毒藻類主要為甲藻類，特別是一些屬于膝溝藻科的藻類毒藻類中的貝類麻痹性毒素。主要是石房蛤毒素.該毒素為白色，易溶于水，耐熱、胃腸道易吸收。其分子量為299

是一種非蛋白質(zhì)毒素。石房蛤毒素是一種神經(jīng)毒，毒作用為阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。毒性很強(qiáng)，對(duì)人經(jīng)口致死量約為0.54～0.9mg。很快釋放引起麻痹性神經(jīng)癥狀。臨床表現(xiàn)：突然手指、口唇、舌麻痹、四肢肌肉麻痹、呼吸衰竭窒息而死亡。

植物性毒素中毒食品加工的過(guò)程中未能去除其毒性：如毒薯、苦杏仁等在一定的條件下食用大量有毒成分的植物食品：如鮮黃花菜、發(fā)芽馬鈴薯、未腌好的咸菜、未煮熟的扁豆等。天然含有有毒成分的植物及制品：如桐油、大麻油等。01包括血凝素（植物紅細(xì)胞聚集素）和霉抑制劑，能抑制胰蛋白酶抑制劑和淀粉酶抑制劑，能引起消化不良和過(guò)敏反應(yīng)，有人稱其為過(guò)敏原。有毒蛋白質(zhì):02有毒蛋白質(zhì)臨床表現(xiàn)：發(fā)病快進(jìn)食后數(shù)分鐘多數(shù)在2—4h發(fā)病。急性腸胃炎癥狀、上腹不適或惡心嘔吐、腹痛、腹瀉水樣便多數(shù)在1—3天恢復(fù)。預(yù)防：選擇新鮮四季豆，要煮熟。治療：催吐未熟的四季豆：豆莢含皂苷豆粒含血細(xì)胞凝集素。01在食用豆?jié){數(shù)分鐘出現(xiàn)胃腸道癥狀，多無(wú)須治療可自行痊愈。生豆?jié){中毒：黃豆中發(fā)現(xiàn)有16種蛋白質(zhì)能引起過(guò)敏主要過(guò)敏原是胰蛋白酶抑制劑02皂苷中毒：大豆皂苷和茄堿（龍葵素）。在馬鈴薯、青番茄等茄屬植物中，毒性極強(qiáng)，在熟煮的都不能破壞，發(fā)芽的馬鈴薯及皮質(zhì)變青的馬鈴薯茄堿含量多。中毒癥狀：0.2—0.4g龍葵素就可以中毒，潛伏期10min至數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)舌、咽麻癢、胃部灼痛及胃腸炎癥狀，瞳孔散大、耳鳴等癥狀，重者抽搐、意識(shí)喪失甚至死亡。預(yù)防：馬鈴薯陰涼處保存。烹飪前去除發(fā)芽或者青的部分用清水浸泡30—60min,烹飪時(shí)加醋破壞其殘余毒素。鮮黃花菜—秋水仙堿（開水湯下）鮮木耳—卟啉（暴曬能降解）龍葵堿中毒化學(xué)性食物中毒概念：通常是由于化學(xué)毒物污染的食品或在食品加工過(guò)程中誤用某些化學(xué)毒物所致的食品。亞硝酸鹽中毒、砷中毒、有機(jī)磷中毒、甲醛、瘦肉精等；亞硝酸鹽中毒原因：貯存過(guò)久的蔬菜（1—3h發(fā)病）

(2)暴腌菜：高峰期4～5天

(3)腌肉加入過(guò)量、火腿、臘腸、誤食純亞硝酸鹽10min發(fā)病中毒機(jī)制及表現(xiàn)：機(jī)制：HBFe2+→HBFe3+→組織缺氧、大腦皮層抑制表現(xiàn)：皮膚青紫呼吸困難治療：小劑量的美藍(lán)(重癥)

中毒原因：01誤食(把砒霜當(dāng)面粉、或砷拌的糧食）02濫用砷殺蟲劑噴果樹蔬菜03食用工業(yè)原料砷或添加劑砷04食用砷化物污染的容器05環(huán)境污染06砷中毒砷中毒機(jī)理中毒機(jī)理：對(duì)消化道呈現(xiàn)直接的腐蝕作用，引起口腔、咽喉、食道、胃的糜爛、潰瘍和出血，進(jìn)入腸道可導(dǎo)致腹瀉；砷是細(xì)胞原漿毒物，與細(xì)胞酶蛋白的巰基結(jié)合，使酶失去活性，破壞細(xì)胞的正常代謝，使中樞神經(jīng)發(fā)生功能紊亂；麻痹血管運(yùn)動(dòng)中樞和直接作用于毛細(xì)血管，使胃腸粘膜及各個(gè)臟器淤血及出血，甚至全身性出血，并引起實(shí)質(zhì)性臟器的損害。砷中毒臨床表現(xiàn)中毒癥狀：潛伏期短，僅十?dāng)?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。開始口腔有金屬味，口咽部及食道有灼燒感。繼有惡心、劇烈嘔吐和腹痛、腹瀉?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)失衡、腓腸肌痙攣、體溫下降、四肢發(fā)冷、血壓下降，甚至休克。當(dāng)肝腎損害時(shí)，可出現(xiàn)黃疸、蛋白尿、血尿。砷化物中毒還可嚴(yán)重地引起皮膚粘膜的損傷。重癥患者，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有劇烈頭痛、頭昏、煩躁不安、驚厥、昏迷等。砷中毒的急救治療與預(yù)防急救與治療：應(yīng)快速、及時(shí)使毒物排除或解毒。包括：

①催吐、洗胃，洗胃后服用活性炭；

②解毒，特效藥是二琉基丙醇、二琉基丙磺酸鈉、二琉基丁二酸鈉；

③輸液、糾正酸中毒和維持水鹽代衡；

④對(duì)癥治療。預(yù)防：嚴(yán)格保管農(nóng)藥，實(shí)行專人專管、領(lǐng)用登記②使用含砷農(nóng)藥拌種的容器、用具必須專用并作明顯標(biāo)記。砷中毒的家畜禽，應(yīng)深埋銷毀，嚴(yán)禁食用；③含砷農(nóng)藥用于水果、蔬菜時(shí)，應(yīng)遵守安全間隔期；④食品工業(yè)所用含砷原料，含砷量不得超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。有機(jī)磷化合物：是一類高效、廣譜殺蟲劑。廣泛用于農(nóng)林業(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷化合物：是一類高效、廣譜殺蟲劑。廣泛用于農(nóng)林業(yè)。中毒的原因：中毒原因主要是有機(jī)磷農(nóng)藥污染食物引起。如用裝過(guò)農(nóng)藥的空瓶裝醬油、酒、食用油等；食物在運(yùn)輸過(guò)程中受到有機(jī)磷農(nóng)藥污染；剛施過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的蔬菜水果，沒(méi)有到安全間隔期就采摘上市，或把有機(jī)磷農(nóng)藥和糧食、食品混放于同一倉(cāng)庫(kù)保管，造成誤食或污染食品，投毒、自殺。中毒機(jī)理：有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后，與膽堿酯酶結(jié)合，使膽堿酯酶失去活性，不能分解乙酰膽堿，從而使組織中的乙酰膽堿大量蓄積，使一些以乙酰膽堿為傳導(dǎo)介質(zhì)的神經(jīng)處于過(guò)度興奮狀態(tài)，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭。

No.3輕度：表現(xiàn)為頭疼、頭暈、惡心嘔吐、出汗、視力模糊、無(wú)力等。中度：上述癥狀加重，還有肌束震顫、瞳孔縮小、胸悶或全身肌肉緊束感、出汗、流涎(口腔、鼻孔可有大量的白色或淡紅色泡沫樣分泌物)、腹痛、腹瀉。重度：上述癥狀并有心跳加快、血壓升高、發(fā)紺、瞳孔縮小如針尖、對(duì)光反射消失、呼吸極困難、肺水腫、大小便失禁、驚厥、患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。最后可因呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。No.2No.1潛伏期多在2小時(shí)以內(nèi)，潛伏期越短，病情越重。急性中毒可分為三度：中毒癥狀催吐、洗胃。解毒：用阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑。對(duì)癥治療。急救與治療原則：有機(jī)磷農(nóng)藥專人保管，單獨(dú)貯存；器具專用；噴灑農(nóng)藥須遵守安全間隔期；噴過(guò)農(nóng)藥和播過(guò)毒種的農(nóng)田，要樹立標(biāo)志提示群眾；配藥拌種要遠(yuǎn)離畜圈、飲水源和瓜果地，以防治污染；噴灑藥作業(yè)必須注意個(gè)人防護(hù)，噴藥后用肥皂水洗手、臉蔬菜水果在食用前洗凈。預(yù)防：急救與預(yù)防相近的時(shí)間內(nèi)均食用過(guò)某種共同的可疑中毒食品，未食用者不發(fā)病。停止食用后，發(fā)病停止。01臨床表現(xiàn)基本相似。潛伏期較短，發(fā)病急劇，病程亦較短。一般無(wú)人與人之間的直接傳染。從中毒食品和中毒病人的生物樣品中檢出能引起與中毒臨床表現(xiàn)一致的病原。盡可能有實(shí)驗(yàn)室診斷資料。02030