鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院電子病歷管理制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院電子病歷管理制度一、前言

為了加強我院電子病歷的管理，確保病歷資料的真實性、完整性、及時性和安全性，根據(jù)《中華人民共和國病歷管理條例》及相關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存采用我院指定的電子病歷管理系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全、穩(wěn)定、可靠。

2.醫(yī)務人員應當妥善保管本人賬戶信息，不得泄露給他人。登錄電子病歷系統(tǒng)時，應確保賬戶密碼的安全，防止他人非法使用。

3.電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存15年。對于特殊病例，如罕見病、疑難病、重大醫(yī)療事故等，應永久保存。

4.醫(yī)務人員在保存電子病歷時，應確保病歷內(nèi)容的真實、完整、準確，不得隨意篡改、刪除、偽造。

5.病歷保存過程中，應定期進行數(shù)據(jù)備份，以防數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應采取安全措施，防止未經(jīng)授權的人員訪問。

6.醫(yī)務人員應主動關注電子病歷管理系統(tǒng)的更新和維護，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。如有問題，應及時報告相關部門處理。

7.嚴禁任何單位和個人非法獲取、使用、傳播、買賣患者病歷信息，保護患者隱私。

8.院領導、醫(yī)務科、信息科等部門應加強對電子病歷保存管理的監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷資料的安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.醫(yī)務人員應按照規(guī)定格式及時書寫病歷，確保病歷內(nèi)容的客觀、真實、準確、完整。

b.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡清楚，表述簡潔明了，不得涂改、撕毀。

c.病歷書寫應涵蓋患者就診過程中的病情、診斷、治療、檢查、護理等各方面內(nèi)容。

d.病歷書寫應及時反映患者病情變化和診療過程，不得延遲或遺漏。

2.病歷書寫責任

a.住院病歷由主管醫(yī)師負責書寫，實習醫(yī)師、進修醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導下參與。

b.門（急）診病歷由接診醫(yī)師負責書寫，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

3.病歷書寫時間要求

a.門（急）診病歷應在就診當日完成。

b.住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄，日常病程記錄應及時更新，出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.電子病歷歸檔采用自動化流程，由電子病歷系統(tǒng)自動推送至歸檔模塊。

b.醫(yī)務人員應對歸檔病歷進行審核，確保病歷內(nèi)容的真實、完整、準確。

c.審核通過的病歷，由歸檔管理人員進行歸檔操作。

2.歸檔要求

a.歸檔病歷應按照規(guī)定分類、排序、編目，便于檢索和查閱。

b.歸檔病歷應采取適當措施，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或非法篡改。

c.歸檔病歷的存儲介質(zhì)應定期檢查、更換，確保病歷資料的安全。

3.歸檔管理職責

a.歸檔管理人員負責病歷的歸檔、保管、檢索、提供查閱等工作。

b.歸檔管理人員應定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

c.歸檔管理人員應嚴格遵守病歷保密制度，確保患者隱私不受泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

a.院內(nèi)醫(yī)務人員因醫(yī)療工作需要，可申請查閱相關患者的病歷。

b.患者本人或其法定代理人、授權委托人有權查閱患者病歷。

c.其他相關人員需查閱病歷的，應經(jīng)患者本人或其法定代理人、授權委托人同意，或具備相關法律法規(guī)規(guī)定的查閱權限。

2.查閱流程

a.院內(nèi)醫(yī)務人員查閱病歷，需通過電子病歷系統(tǒng)進行申請，由醫(yī)務科或相關管理部門審批。

b.患者本人或其法定代理人、授權委托人查閱病歷，需向醫(yī)務科或病案室提交書面申請，并提供有效身份證明。

c.審批通過后，查閱人員應按照規(guī)定的時間、地點、方式查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時，應保持病歷的完整、清潔，不得涂改、損壞或非法復制。

b.查閱病歷的內(nèi)容僅限于醫(yī)療活動、醫(yī)學研究、教育教學等方面，不得用于其他目的。

c.查閱病歷的人員應遵守病歷保密制度，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

a.病案室應建立病歷查閱記錄，詳細記錄查閱人員、時間、目的等信息。

b.查閱記錄應長期保存，以備查驗。

5.異議處理

a.患者或其法定代理人、授權委托人對病歷內(nèi)容有異議的，可向醫(yī)務科提出書面申請，要求更正或補充。

b.醫(yī)務科應在收到申請后及時核實，并根據(jù)實際情況作出處理。

6.監(jiān)督與考核

a.醫(yī)務科、病案室等管理部門應加強對病歷查閱管理的監(jiān)督與考核，確保病歷查閱工作規(guī)范進行。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應嚴肅處理，并追究相關人員責任。

六、病歷復制管理

1.復制原則

a.病歷復制應遵循真實性、合法性、必要性原則，確保復制內(nèi)容與原始病歷一致。

b.未經(jīng)允許，任何單位和個人不得擅自復制患者病歷。

2.復制權限

a.患者本人或其法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷。

b.醫(yī)務人員因醫(yī)療活動、醫(yī)學研究、教育教學等需要，可申請復制相關病歷。

c.其他相關人員需復制病歷的，應經(jīng)患者本人或其法定代理人、授權委托人同意，或具備相關法律法規(guī)規(guī)定的復制權限。

3.復制申請

a.申請復制病歷的人員，需向醫(yī)務科或病案室提交書面申請，并說明復制目的。

b.申請書應附有效身份證明，患者代理人還需提供患者同意復制的授權委托書。

4.復制流程

a.接收到復制申請后，醫(yī)務科或病案室應對申請材料進行審核，并在規(guī)定時間內(nèi)完成復制工作。

b.復制病歷應在管理人員監(jiān)督下進行，確保復制內(nèi)容真實、完整。

5.復制規(guī)定

a.復制的病歷應清晰可辨，內(nèi)容與原始病歷保持一致。

b.復制病歷的用途應符合申請時所聲明的目的，不得用于其他非法用途。

c.復制病歷的保管、使用應遵守病歷保密制度，防止患者隱私泄露。

6.復制記錄

a.病案室應建立病歷復制記錄，詳細記錄復制人員、時間、數(shù)量、目的等信息。

b.復制記錄應長期保存，以備查驗。

7.法律責任

a.未經(jīng)允許擅自復制病歷的，應承擔相應的法律責任。

b.復制病歷過程中泄露患者隱私的，應依法追究相關人員責任。

8.監(jiān)督與考核

a.醫(yī)務科、病案室等管理部門應加強對病歷復制管理的監(jiān)督與考核，確保復制工作規(guī)范進行。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復制病歷的行為，應嚴肅處理，并追究相關人員責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應按照相關法律法規(guī)規(guī)定，及時封存有關病歷。

b.其他法律法規(guī)規(guī)定需要封存的病歷，也應依法進行封存。

2.封存程序

a.封存病歷應由醫(yī)務科或指定管理部門負責實施。

b.封存病歷時，應有兩名以上管理人員在場，并通知患者或其法定代理人、授權委托人到場。

c.封存病歷應制作封存清單，詳細記錄封存病歷的名稱、數(shù)量、封存時間等信息。

3.封存管理

a.封存病歷應存放于安全、保密的地方，防止病歷遺失、損壞或非法啟封。

b.封存病歷的鑰匙應由專人保管，不得隨意交予他人。

4.啟封條件

a.封存病歷需啟封時，應依法定程序進行。

b.啟封病歷應由原封存單位或具有相應權限的部門決定，并通知相關當事人到場。

5.啟封程序

a.啟封病歷應由兩名以上管理人員在場進行，并制作啟封記錄，記錄啟封時間、地點、原因等。

b.啟封病歷后，應重新封存，確保病歷的安全、完整。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準

a.病歷書寫應遵循規(guī)范、真實、準確、完整的原則。

b.病歷應體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等方面的內(nèi)容。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)務科應定期對病歷質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。

b.建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進行量化考核。

3.教育培訓

a.定期組織醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范培訓，提高病歷書寫質(zhì)量。

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