糖尿病防治概述

糖尿病的防治概述

糖尿病定義胰島素分泌不足胰島素抵抗以高血糖為主要特點的代謝性疾病及/或胰島素絕對/相對缺乏

1型糖尿病(Type1diabetes)免疫介導型（Immune-mediated)特發(fā)型(Idiopathic)2型糖尿病(Type2diabetes)顯著胰島素抵抗伴相對胰島素不足顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗

其他特殊類型糖尿病(Otherspecifictypesofdiabetes)胰腺外分泌疾病藥物和化學物質(zhì)誘導內(nèi)分泌疾病、某些遺傳缺陷等8亞型妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetes)病因不明病因?qū)W分類

（1999，WHO

）病因類型和臨床階段

臨床階段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低減和/或糖尿病病因類型空腹血糖異常不需需胰島素需要胰島素胰島素控制血糖 生存

1型糖尿病自身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊類型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）2型糖尿病的自然史

20

100102030AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程細胞功能血漿葡萄糖胰島素抵抗胰島素分泌空腹餐后1FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.2型糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變01在適合工作年齡人群中導致失明的首要原因102糖尿病腎病03終末期腎病的首要原因204心血管疾病05中風06心血管死亡率和中風危險性增加2到4倍307糖尿病神經(jīng)病變08導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因509糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4102型糖尿病多重危險因素群聚的狀態(tài)脂代謝紊亂胰島素分泌缺陷大血管并發(fā)癥中心性肥胖胰島素抵抗微血管并發(fā)癥高血壓2型糖尿病糖尿病流行病學<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不詳患者人數(shù)總計>3.7億2030年糖尿病

患病率在全球普遍上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.YangWetal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEJM.2010.362(12):1090-101中國糖尿病患病率圖片1:1在我國患病人群中，以2型糖尿病為主我國糖尿病的流行特點我國糖尿病的流行特點《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%。經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)我國糖尿病的流行特點20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加單擊此處添加小標題01兒童肥胖率已達8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料單擊此處添加小標題02《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004單擊此處添加小標題03我國糖尿病的流行特點胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)細胞功能衰竭肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過30kg/m2糖尿病患病率急劇增加的原因社會老齡化2遺傳因素1中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在10%以上，明顯高于當?shù)氐陌追N人我國男性預(yù)期壽命已達71歲，女性達74歲膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖環(huán)境因素2型糖尿病患病的環(huán)境危險因素2500萬年50年人類的進化，生活方式的改變…

糖尿病已經(jīng)成為

重要的影響人類健康的問題19如何診斷

糖尿病

靜脈血漿葡萄糖值(mmol/L(mg/dl)空腹血糖隨機血糖OGTT2h血糖糖尿病≥7.0(126)或≥11.1(200)或≥11.1(200)血糖穩(wěn)定損害空腹血糖受損≥6.1(110)～＜7.0(126)糖耐量減退≥7.8(140)～＜11.1(200)正常＜6.1(110)＜7.8(140)空腹血糖、隨機血糖及OGTT均可用于糖尿病的診斷，必要時在次日復(fù)查核實診斷標準(1999,WHO)IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1NGT糖代謝異常診斷標準IFH：單純性空腹高血糖癥IPH：單純性餐后高血糖癥CH：復(fù)合型高血糖癥（空腹和餐后均升高）IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常糖尿病診斷程序分型并發(fā)癥代謝紊亂程度1型、2型其他特異型妊娠糖尿病急性慢性糖代謝脂代謝蛋白質(zhì)代謝糖尿病1型與2型DM的區(qū)別

1型2型

發(fā)病機理遺傳、病毒感染、遺傳、環(huán)境、

自身免疫胰島素抵抗

患病率約占5%以下約占90%以上

起病較急緩慢

起病年齡青少年多見中老年多見

體重多消瘦多肥胖

臨床癥狀明顯不明顯

酮癥傾向明顯不明顯，有誘因

慢性伴發(fā)病腎臟并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥

胰島素水平明顯降低增高、或正常

自身抗體可陽性陰性

治療需胰島素口服降糖藥有效糖尿病的預(yù)防和治療2型糖尿病的易感因素生產(chǎn)過重嬰兒（四公斤或以上）的母親添加標題01單擊此處添加小標題缺乏運動03單擊此處添加小標題年齡05單擊此處添加小標題遺傳02單擊此處添加小標題體型肥胖者04AdaptedfromSaltielAR,OlefskyJM.Diabetes.1996;45:16612型糖尿病的代謝分期010402050708添加標題外周胰島素抵抗添加標題晚期糖尿病添加標題糖耐量受損添加標題Hyperinsulinaemia添加標題細胞衰竭添加標題??代謝綜合征從此時開始030609添加標題早期糖尿病添加標題糖調(diào)節(jié)缺陷添加標題是可以逆轉(zhuǎn)的！治療措施糖尿病教育飲食治療體育鍛煉藥物治療(口服藥、胰島素)病情監(jiān)測治療原則

早期治療

長期治療

綜合治療

個體化

良好一般不良

FBG(mmol/L)4.4-6.1<7.0>7.0

P2hBG(mmol/L)4.4-8.0<10.0>10.0

HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5

BP(mmHg)<130/80130-140/80-90>140/90

BMI(kg/m2)M:<25<27≥27

F:<24<26≥26

TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0

HDL(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9

TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2

LDL(mmol/L)<2.52.5-4.4>4.4

糖尿病代謝控制目標糖尿病教育保持良好的心理狀態(tài)，主動參與DM控制，在醫(yī)務(wù)人員指導下長期堅持合理治療，提高療效，改善生活質(zhì)量終身疾病，不能根治可以控制，需持之以恒；血糖控制的重要性；飲食和運動；藥物治療常識；自我血糖監(jiān)測及胰島素注射技術(shù)；低血糖識別與預(yù)防醫(yī)療保健人員和病人及其家屬飲食治療制訂總熱量計算理想體重(kg)＝身高(cm)—105計算每日所需總熱量(成年人)

體力活動休息輕度中度重度

千卡/d/kg25～3030～3535～40≥40兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦及伴消耗性疾病者應(yīng)酌增，肥胖者酌減，使病人體重恢復(fù)至理想體重的土5％左右三大營養(yǎng)物質(zhì)分配

-碳水化合物：約占總熱量50～60%-蛋白質(zhì)：成人0.8～1.2g/d.kg理想體重,兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴消耗性疾病者1.5～2.0g,DN者0.6g，至少1/3動物蛋白質(zhì)

-脂肪：約占總熱量的30％制訂食譜

-換算為食物重量，制訂食譜

-每日1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；或1/7、2/7、2/7、2/7分配飲食治療食物選擇運動療法降低體重，改善胰島素抵抗及糖、脂代謝；促進血液循環(huán)，改善心肺功能因人而宜，循序漸進和長期堅持行走、慢跑、爬樓梯、游泳、騎自行車、跳舞、打太極拳等有氧運動每周至少5次，每次30分鐘以上個體化，對1型DM病人，餐后運動，時間不宜過長，胰島素量不宜過大，腹壁皮下注射降糖藥物分類3非磺脲類 雙胍類胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑DPP-IV5腸促胰素類似物單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。1口服降血糖藥胰島素促分泌劑2磺脲類單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。4胰島素單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想?；请孱愃幬锍Ｓ弥苿┮淮篋860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特緩釋片

格列吡嗪及控釋片格列喹酮三代：格列美脲圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編單擊此處可添加副標題作用機理：與胰島B細胞膜上特異蛋白結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉促進胰島素分泌適應(yīng)癥：飲食和運動血糖未獲良好控制的2型DM雙胍等控制差或胃腸反應(yīng)不耐受者SU繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合治療禁忌癥：1型DM2型DM感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷、手術(shù)2型DM合并嚴重慢性并發(fā)癥或伴肝、腎功不全妊娠、哺乳期DM患者副作用：低血糖、肥胖，有磺胺藥過敏史者慎用磺脲類藥物37非磺脲類圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編特點：快開快閉速效餐時血糖調(diào)節(jié)劑低血糖發(fā)生較低制劑：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物作用機理：減少肝糖異生及肝糖輸出，促進無氧糖酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用副作用：胃腸道反應(yīng)，最常見，罕見誘發(fā)乳酸性酸中毒適應(yīng)證：超重或肥胖2型糖尿病，胰島素治療者，1型糖尿病加用雙胍類有助于穩(wěn)定血糖禁忌癥：

-乳酸性酸中毒

-嚴重缺氧、心衰

-嚴重肝病和腎病

-妊娠及哺乳制劑：二甲雙胍、苯乙雙胍雙胍類圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編噻唑烷二酮類圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。作用機理：激活PPAR-r核轉(zhuǎn)錄因子，增強胰島素敏感性2型DM存在明顯胰島素抵抗者可單獨或與其他OHD、胰島素聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：1型DM、酮癥酸中毒、心衰及肝功能受損禁忌癥：水鈉潴留致水腫、體重增加注意監(jiān)測肝功常用藥物：吡格列酮副作用:葡萄糖苷酶抑制劑作用機理：在小腸粘膜競爭性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶，延緩葡萄糖和果糖等的吸收，降低餐后血糖適應(yīng)癥：

-2型DM、1型DM，單獨或與聯(lián)合副作用：

-腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等制劑：阿卡波糖、伏格列波糖副作用:腹脹、腹瀉、排氣禁忌證:腸道炎癥（潰結(jié)等）、慢性腹瀉、肝功異常、孕期及哺乳期禁用圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編胰島素治療適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病

-非酮癥高滲昏迷、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥

-增殖型視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變

-合并感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗及腦血管意外

-肝、腎功能不全

-需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病，如SLE等

-2型DM飲食及口服降糖藥治療末良好控制妊娠期及哺乳期顯著消瘦全胰腺切除引起繼發(fā)性糖尿病人胰島素胰島素的種類類似物胰島素各種制劑的特點

皮下注射作用時間(h)

作用類別制劑開始高峰持續(xù)

速效賴脯胰島素（lispro）0.25-0.50.5-1.53-5

門冬胰島素（arspart）0.25-0.331-33-5

短效普通胰島素（regularinsulin）0.52-46-8

中效低魚精蛋白鋅胰島素(NPH)1-36-1218-26

慢胰島素鋅混懸液(lenteinsulin)

長效特慢胰島素鋅混懸液(ultraenteinsulin)3-814-2428-36

精蛋白鋅胰島素注射液(PZI)

甘精胰島素(glargin)1-2無峰值24

預(yù)混30R/50R0.52-1218-26

注：因受胰島素吸收、降解等多種因素影響，且個體差異大，作用時間僅供參考

人胰島素制劑中效預(yù)混短效人胰島素類似物制劑速效長效預(yù)混正常胰島素分泌模式生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式預(yù)混(雙相)人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點NPH生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑胰島素家族時間（小時）相對胰島素作用正規(guī)胰島素，6-10hNPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,10-20h門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效／速效），4-6h甘精胰島素,地特胰島素246810121416182022240長效胰島素，16-20hLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)理想的胰島素治療模式8:0012:008:00Time胰島素使用方法一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上使用單獨應(yīng)用與OHD聯(lián)合應(yīng)用OHD+睡前注射一次中效胰島素常規(guī)胰島素治療：中效或長效胰島素早或晚餐前皮下一次注射早、晚餐前各注射一次混合胰島素B胰島素01B02S03L04HS05glargin06NPH07OHD+注射一次中、長效胰島素08OHD09OHD10OHD11每天二次胰島素方案Regular01NPH02B03S04L05HS06胰島素07B08胰島素強化治療三餐前短效加睡前中效胰島素注射早、午餐前短效和晚餐前短效加長效胰島素注射連續(xù)皮下胰島素輸注(ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion，CSII)，模擬胰島素分泌模式B每天多次胰島素治療方案(MDI)短效01.NPH01.二短二中01.三短一中01.胰島素01.B01.S01.L01.HS01.B01.胰島素01.B01.S01.L01.HS01.短效01.NPH01.連續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)胰島素泵胰島素泵治療的基本原理基礎(chǔ)率預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量解決高血糖運動時使用減量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象胰島素治療副作用低血糖反應(yīng)主要副作用與劑量過大、運動量過大和(或)飲食失調(diào)有關(guān)體重增加過敏反應(yīng)局部和全身反應(yīng)鈉潴留致水腫，胰島素治療初期，無需特殊處理視力模糊，少見，晶體屈光改變，數(shù)周漸恢復(fù)胰島素耐藥性腸促胰島素：GLP-1及GIPGLP-1及GIP為體內(nèi)兩種主要的腸促胰素：

胰高糖素樣肽1(GLP-1)：引起大部分的腸促胰素效應(yīng)主要由位于回腸和結(jié)腸的L細胞合成和分泌作用部位:胰腺β

細胞和

α

細胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等其作用是通過特異受體介導的

葡萄糖依賴的促胰島素多肽(GIP)：腸促胰素效應(yīng)約20%-30%主要由位于十二指腸和近端空腸的K細胞合成和分泌作用部位：主要作用于胰腺

β

細胞;也可作用于脂肪細胞、神經(jīng)前體細胞及成骨細胞等其作用是通過特異受體介導的DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940;ThorensB.DiabetesMetab.1995;21:311-318;BaggioLL,DruckerDJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157;NybergJ,etal.JNeurosci.2005;25:1816-1825.靜脈血漿葡萄糖(mg/dL)時間(min)C肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0時間(min)0202腸促胰素效應(yīng)口服葡萄糖

靜脈注射葡萄糖*******Mean±SE;N=6;*p.05;01-02=glucoseinfusiontime.NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.腸促胰島素效應(yīng)

－口服葡萄糖和靜脈注射葡萄糖的效應(yīng)比較GLP-1在人體中的效用:

腸促胰島素調(diào)節(jié)血糖的作用機制促進飽脹感降低食欲

細胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:抑制餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.提高β細胞反應(yīng)減輕β細胞工作量進食促進GLP-1分泌GLP-1為標靶改善血糖控制的方法腸促胰島素類似物GLP-1受體激動劑，能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類（艾塞那肽、利那魯肽）延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物DPP-4抑制劑（西格列?。┮却僖燃に嘏c血糖穩(wěn)態(tài)胃腸道

血糖食物葡萄糖濃度依賴來自α細胞的胰高血糖素(GLP-1)

胰腺葡萄糖濃度依賴來自β細胞的胰島素(GLP-1和GIP)Β細胞α

細胞肝糖生成外周組織葡萄糖攝取活性GLP-1活性GIPDPP-4enzymeDPP-4抑制劑DPP-4酶腸促胰島激素活性GLP-1