外科學(xué)外科休克課件

外科學(xué)

外科休克朱建明臨床2班開(kāi)始了大家要專心啊surgeryshock第一節(jié)概論概述01病因與分類02發(fā)病機(jī)理03臨床表現(xiàn)04休克的監(jiān)測(cè)05休克的治療06典型表現(xiàn)神志+T、P、R、BP+尿量+酸中毒休克：是一個(gè)有由多種病因引起，但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。病因與分類低血容量性休克：失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道大出血;宮外孕。失液性休克：創(chuàng)傷性休克：感染性休克：心源性休克：過(guò)敏性休克：神經(jīng)性休克：病理生理微循環(huán)變化代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的共同特點(diǎn)：有效循環(huán)血量的急劇減少及組織灌流不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。有效循環(huán)血量的概念：是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴：1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能。微循環(huán)變化微循環(huán)三條通路.迂回通路2.直捷通道3.動(dòng)靜脈短路（營(yíng)養(yǎng)通路）微循環(huán):微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應(yīng)，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會(huì)直接影響各器官的生理功能微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期：（缺血期、休克代償期）：心跳加快，心排出量增加：血液重新分配：組織缺氧：組織液明顯減少：微循環(huán)擴(kuò)張期：（淤滯期休克抑制期）：灌大于流；組織水腫。DIC形成（判斷）；細(xì)胞自溶，組織壞死；出血傾向。微循環(huán)衰竭期（不可逆期）：體液代謝改變?nèi)┕掏涂估蚣に卦黾樱簝翰璺影丰尫旁黾樱窃龈撸悍ρ醮x增強(qiáng)，能量生成減少1分子GS乳酸→2分子丙酮酸→乙酰輔A→H20+CO2↓↓乳酸鹽→2ATP38ATP細(xì)胞膜的鈉泵、鈣泵功能失常：其他：如炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷等。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。前者引起血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫；而后者受損后則導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，引起肺泡的表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷并出現(xiàn)局限性肺不張。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后48～72小時(shí)。腎：休克是由于腎血管收縮、血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率銳減?？梢鸺毙阅I衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量<400ml），嚴(yán)重者無(wú)尿（每日尿量<100ml）。心：除心源性休克引起原發(fā)性心功能障礙外，其他型休克早期一般無(wú)心功能異常。但是，舒張壓下降時(shí)，冠脈血流減少，缺血缺氧導(dǎo)致心肌損害。腦：休克早期，兒茶酚胺釋放增加對(duì)腦血管作用很小，故對(duì)腦血流的影響不大。但動(dòng)脈血壓持續(xù)進(jìn)行性下降，最終也會(huì)使腦灌注壓和血流量下降導(dǎo)致腦缺氧，酸中毒會(huì)引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性增強(qiáng)，繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。胃腸道：胃腸道在休克中的重要性已日益受到重視。當(dāng)有效循環(huán)血量不足和血壓降低時(shí)，胃腸等內(nèi)臟和皮膚、骨骼肌等外周的血管首先收縮，以保證心、腦等重要生命器官的灌注。由于胃腸道在休克時(shí)處于嚴(yán)重缺血和缺氧狀態(tài)下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮細(xì)胞功能受損。結(jié)果導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素跨越腸壁移位，經(jīng)淋巴或門(mén)靜脈途徑侵害機(jī)體的其他部位，使休克繼續(xù)發(fā)展，并促使多器官功能不全綜合癥的發(fā)生。肝：休克時(shí)，肝因缺血、缺氧和血流淤滯而受損。肝血竇和中央靜脈內(nèi)有微血栓形成，致使肝小葉中心壞死。結(jié)果，受損肝臟的解毒功能和代謝能力均下降，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，加重已有的代謝紊亂和酸中毒。臨床表現(xiàn)休克代償期：精神緊張，煩躁不安。面色蒼白，皮膚濕冷。脈搏細(xì)速，收縮壓正常，舒張壓升高，脈壓變小。尿量正常或減少。休克抑制期#2022代謝性酸中毒。出血傾向：常提示已發(fā)生DIC呼吸困難綜合征：呼吸困難呈進(jìn)行性。雖給大量吸氧也不能改善癥狀和提高氧分壓。臨床表現(xiàn)和休克的程度診斷單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。休克的診斷一般不難，關(guān)鍵是應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、重度感染、過(guò)敏、心臟病史等單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。休克先兆：出汗、興奮、心率加快、脈壓減少或尿少等癥狀呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。休克標(biāo)志：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白注意醒醒重點(diǎn)來(lái)了休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)：1、精神狀態(tài)：能夠反應(yīng)腦組織的灌流情況（判斷）2、皮膚溫度、色澤：反應(yīng)體表灌流的情況。3、血壓：血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。血壓下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg，是休克存在的證據(jù)。4、脈搏：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（以mmHg計(jì)算）5、尿量：是反應(yīng)腎臟血液灌流情況的指標(biāo)：尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30ml以上，表示休克糾正。＜25ml，腎血管收縮？供血量不足？腎衰？（d）（二）特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：正常值：5~10cmH2O。＜5cmH20：表示血容量不足；＞15cmH2O：心功能不全？靜脈血管床過(guò)度收縮？肺循環(huán)阻力增加。＞20cmH2O：則表示有充血性心力衰竭。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：6~15mmHg。可反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室的壓力。PCWP低于正常反應(yīng)血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，肺水腫時(shí)，超過(guò)30mmHg（4.0kPa）休克的監(jiān)測(cè)心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：添加標(biāo)題成人CO：4~6L/min；添加標(biāo)題CI：2.5~3.5L/（min·m2）。添加標(biāo)題平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓添加標(biāo)題總外周血管阻力=×80%添加標(biāo)題心排除量添加標(biāo)題正常值為100~130kPa·S/L。添加標(biāo)題動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2：80~100mmHg。若低于60，吸氧后無(wú)改善，常為ARDSPaCO2：36~44mmHg，＞45~50，肺泡功能不全；＞60，ARDS。動(dòng)脈血酸、堿值：7.35~7.45。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值為：乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。乳酸鹽濃度超過(guò)8mmol/L者，死亡率幾達(dá)100%。乳酸鹽和丙酮酸鹽（L/P）比值：10：1。高乳酸血癥時(shí)，L/P比值升高。1~2mmol/L。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；3P試驗(yàn)陽(yáng)性；血涂片中破碎RBC＞2%等。注意醒醒重點(diǎn)來(lái)了休克的治療一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC改善微循環(huán)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用體位：頭和軀干抬高20~300；下肢抬高15~200吸氧：多間歇給氧，給氧量6~8L/分。保持呼吸道通暢：必要時(shí)可作氣管切開(kāi)或氣插。鎮(zhèn)靜、止痛：嚴(yán)重顱腦損傷、呼吸道損傷及腹一般緊急措施：保持正常體溫：防止加溫、避免受涼、必要時(shí)部損傷診斷未明者除外。休克服：起到自體輸血的作用（600~800ml）。降溫。1是抗休克的最主要、最根本的措施。補(bǔ)充血容量：量：已喪失的血容量、擴(kuò)大的毛細(xì)血管床。大。速度：快。通暢的靜脈通道，必要時(shí)靜脈切開(kāi)。性質(zhì)：先晶體，后膠體，必要時(shí)輸血液成分制品、血漿增量劑或全血。意義：2積極處理原發(fā)?。禾砑訕?biāo)題如內(nèi)臟大出血的控制、添加標(biāo)題壞死腸袢切除、添加標(biāo)題消化道穿孔的修補(bǔ)添加標(biāo)題膿液的引流等。添加標(biāo)題手術(shù)時(shí)機(jī)：先抗休克后手術(shù)；添加標(biāo)題邊抗休克，邊手術(shù)。添加標(biāo)題調(diào)節(jié)代謝障礙：糾正酸中毒：危害：抑制心肌收縮力；使毛細(xì)血管麻痹性擴(kuò)張，促使DIC發(fā)生；引起溶酶體膜破裂，使細(xì)胞自溶，組織壞死。處理：補(bǔ)充堿性藥物。（說(shuō)明）。處理高血鉀：?jiǎn)螕舸颂幪砑游谋揪唧w內(nèi)容成因：產(chǎn)生多，分布異常，排鉀障礙。治療：糾酸，補(bǔ)糖、透析療法。（五）血管活性藥物的應(yīng)用藥理作用：?jiǎn)螕舸颂幪砑有?biāo)題指征：①過(guò)敏、麻醉引起的休克；雖經(jīng)擴(kuò)溶治療，但血壓低于60mmHg。應(yīng)短期、小量。單擊此處添加小標(biāo)題常用藥物：去甲腎上腺素：作用、用量、注意事項(xiàng)。阿拉明（間羥胺）：麻黃素：主要用于麻醉反應(yīng)。單擊此處添加小標(biāo)題血管收縮劑：血管擴(kuò)張劑：#20220102改善心功能：強(qiáng)心：β-受體興奮藥，西地蘭。（2）血管擴(kuò)張劑：（3）糾正酸中毒、處理高血鉀：?jiǎn)螕舸颂幪砑诱?，文字是您思想的提煉，?qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。治療DIC改善微循環(huán)：?jiǎn)螕舸颂幪砑诱?，文字是您思想的提煉，?qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。擴(kuò)充血容量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。1000ml。低分子右旋糖酐：用量不宜超過(guò)10000U。肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用等。溶栓劑：鏈激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。血小板解聚藥：阿司匹林、潘生丁等。（七）皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主要用于感染性休克，其作用：阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排除量。增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。促進(jìn)糖異生，使乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。其他藥物的應(yīng)用鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝本地平等。具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用。01嗎啡類拮抗劑納絡(luò)酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常。02氧自由基清除劑如超氧歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞作用。03調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（PGS），如輸注前列腺素（PGI2）以改善微循環(huán)。04第二節(jié)低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemicshock)常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。有大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。主要表現(xiàn)：中心靜脈壓CVP↓，回心血量↓，CO↓和血壓↓。神經(jīng)內(nèi)分泌使外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快，。微循環(huán)障礙組織器官功能不全。一、失血性休克

（hemorrhagicshock）多見(jiàn)：大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門(mén)靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。治療原則：1補(bǔ)充血容量。2積極