心臟驟停后綜合征的應(yīng)對(duì)策略

心臟驟停后綜合征的應(yīng)對(duì)策略

Post–CardiacArrestSyndrome

北京世紀(jì)壇醫(yī)院

陳煒心臟驟停及心肺復(fù)蘇心臟驟停后綜合征Elijah將自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒過(guò)來(lái)公元175年出現(xiàn)的風(fēng)箱通氣，指出風(fēng)箱通氣可引起肺擴(kuò)張。復(fù)蘇=通氣（圣經(jīng)時(shí)代）2024/11/144馬背復(fù)蘇受難者俯趴在馬背上，在馬跑動(dòng)時(shí)，受難者的胸部得到周期性的按壓酒桶復(fù)蘇酒桶滾動(dòng)時(shí)，淹溺受難者的胸部被動(dòng)的受壓和舒張而引起通氣，同時(shí)也巧合地產(chǎn)生胸部按壓電除顫時(shí)代（1960s之前）2024/11/14511899年，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低電壓的交流電可誘發(fā)室顫，而高電壓的交流電能終止室顫21940年，Wiggers用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)交流電能除顫有效31947年，ClaudeBeck成功的在病人身上進(jìn)行了除顫41962年，Lown等證實(shí)直流電比交流電除顫更安全Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺復(fù)蘇的假說(shuō)：“胸外按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓而且有助于血流和自主循環(huán)的恢復(fù)”1960年他們明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫現(xiàn)代心肺復(fù)蘇（1960s以后）心肺復(fù)蘇會(huì)議的里程碑2024/11/1472000年-ILCOR主辦第一次大型會(huì)議，制定CPR&ECC國(guó)際指南2008年10月-來(lái)自國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)等的專(zhuān)家就當(dāng)前對(duì)心臟驟停后綜合征已有的研究成果和治療達(dá)成共識(shí)并發(fā)表聯(lián)合聲明1966年-國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)首次召開(kāi)會(huì)議，制定CPR&ECC標(biāo)準(zhǔn)2005年-心肺復(fù)蘇和心血管急救科學(xué)治療推薦意見(jiàn)國(guó)際共識(shí)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和與心血管急救指南2010年1月-2月-ILCOR和AHA召開(kāi)2010心肺復(fù)蘇指南暨心血管急救（ECC）國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)，著手制訂2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南,預(yù)定于2010年10月正式出臺(tái)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2010年《心肺復(fù)蘇指南》制定進(jìn)程盡早開(kāi)始

—生存的第一環(huán)節(jié)是指將接受過(guò)培訓(xùn)的人員和適當(dāng)?shù)难b備迅速地帶到受難者身邊如病人無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（終末嘆氣應(yīng)看作無(wú)效呼吸），應(yīng)開(kāi)始CPR包括循環(huán)衰竭的識(shí)別、決定呼叫、呼叫和派送公眾良好的教育和有效的急診通訊系統(tǒng)可以強(qiáng)化這一環(huán)節(jié)盡早心肺復(fù)蘇

—重要的第二環(huán)節(jié)旁觀者心肺復(fù)蘇（bystanderCPR）可以使室顫患者心臟有效挽救的時(shí)間延長(zhǎng)10－12分鐘在基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊(duì)員等）到達(dá)之前，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇足以維持生命基礎(chǔ)生命支持是通向除顫的橋梁盡早除顫

—最關(guān)鍵的第三環(huán)節(jié)自動(dòng)體外除顫器的出現(xiàn)使得非專(zhuān)業(yè)人員能安全地除顫01基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊(duì)員等）要比EMS的一線(xiàn)人員提前數(shù)分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)01為了縮短開(kāi)始除顫的時(shí)間，應(yīng)該是基本救助人員而不應(yīng)該是醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始除顫01盡早高級(jí)生命支持

—最后的一個(gè)環(huán)節(jié)訓(xùn)練有素和裝備齊全的工作小組在救護(hù)車(chē)或其他交通工具上進(jìn)行盡早的干預(yù)治療工作小組成員包括：醫(yī)生、護(hù)士、其他衛(wèi)生人員以及接受過(guò)培訓(xùn)的院前急救人員呼吁臨床醫(yī)師和社區(qū)急救醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)心臟驟停后早期的關(guān)注，建議制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑缙谂R床干預(yù)措施及預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)。TIMEISLIFE!開(kāi)放氣道--AirwayDBA1、復(fù)蘇者應(yīng)用仰頭舉頦開(kāi)放氣道。手指摳挖法僅適用于在咽喉部看見(jiàn)實(shí)物，懷疑氣道阻塞的無(wú)意識(shí)病人2、胸部推擊、背部捶擊、腹部推擊對(duì)有意識(shí)的成人和1歲以上的兒童緩解FBAO是有效14人工呼吸--BreathingDBA1、口對(duì)鼻，口，氣道造瘺通氣，

2、設(shè)置潮氣量和通氣頻率；15DCBA胸部按壓--Compression16手的位置在胸骨下1/3按壓比在胸骨中部按壓能產(chǎn)生更高的血壓，利側(cè)手與胸骨接觸可提高按壓效果按壓頻率增加胸部按壓頻率可提高生存率，推薦減少胸部按壓中斷的發(fā)生，達(dá)100次/分或120次/分，至少不能低于70次/分。按壓時(shí)胸壁回彈兩項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)表明，使用阻抗臨界裝置和完全胸壁回彈技術(shù)可使ROSC、存活入住急診科和ICU的患者增加2024/11/14172010心肺復(fù)蘇指南暨專(zhuān)家共識(shí)推薦：按壓深度：歐洲復(fù)蘇學(xué)會(huì)（ERC）/AHA推薦，對(duì)成人心臟驟?；颊叩陌磯荷疃葢?yīng)為4~5cm，臨床研究表明，按壓深度達(dá)4cm即可提高除顫成功率及恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）動(dòng)物研究顯示，當(dāng)按壓深度從4cm增加至5cm時(shí)，冠脈灌注壓（CPP）可從7mmHg升至14mmHg，但卻不改善心肌血供。推薦對(duì)成人和兒童的按壓深度不同，成人為5cm，兒童為4cm。AMSA技術(shù)用于除顫治療

有望能在2010年的心肺復(fù)蘇指南中得以推薦1Weil心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對(duì)于VF波形的分析研究取得突破性進(jìn)展2組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積(AMSA)技術(shù),根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫3整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動(dòng)體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段4AMSA分析表明當(dāng)前的VF波形已達(dá)到除顫閾值,將提示醫(yī)務(wù)人員給予除顫5否則,不考慮除顫,繼續(xù)給予CPRDBA電除顫--Defibrillation192005的CPR指南推薦使用150~200J除顫2010指南則推薦使用低能雙向波除顫，即先使用低能量120J，再依次遞增為150J、170J，最后達(dá)最高能量。與單向波除顫相比，雙向波除顫可以改善短期預(yù)后，但不改善存活率；與多次除顫相比，單次除顫較佳，并推薦低能量除顫。除顫時(shí)間與搶救成功率

時(shí)間（分）成功率（%）-----------------------院前急救人員12.4消防隊(duì)員9.6警察<6.58賭場(chǎng)人員<37.4------------------------一線(xiàn)復(fù)蘇藥物2024/11/1420二線(xiàn)復(fù)蘇藥物利多卡因鎂制劑碳酸氫鈉二線(xiàn)復(fù)蘇藥物指CPR已獲初步成果時(shí)或ALS階段所應(yīng)用的藥物。

腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮122024/11/1421

心臟驟停后綜合征的死亡率

—2008年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)等的專(zhuān)家就當(dāng)前對(duì)心臟驟停后綜合征已有的研究成果和治療達(dá)成共識(shí)并發(fā)表聯(lián)合聲明認(rèn)為與多方因素有關(guān)

1.人選人群的組成、種族差異明顯；2.用于統(tǒng)計(jì)死亡率的分子和分母的標(biāo)準(zhǔn)不相同，例如有些研究將自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間定義為持續(xù)>30秒，有些定義為>20分鐘，直接影響死亡率的計(jì)算；3.復(fù)蘇的地點(diǎn)可能會(huì)對(duì)患者自主循環(huán)的恢復(fù)產(chǎn)生影響，越早接受專(zhuān)業(yè)的復(fù)蘇治療，自主循環(huán)恢復(fù)的可能性越大；4.缺血后代謝產(chǎn)物對(duì)腦等多臟器功能可產(chǎn)生影響，也會(huì)對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后和生存率產(chǎn)生影響。5.院內(nèi)死亡率還受到復(fù)蘇和放棄治療的時(shí)間的影響；無(wú)論如何，過(guò)去50年內(nèi)心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后患者的院內(nèi)死亡率無(wú)明顯下降。In-hospitalmortalityin13,263survivorsofout-of-hospitalcardiacarrestinCanada.AmHeartJ.2010Apr;159(4):577-583.e112加拿大一項(xiàng)研究復(fù)蘇后綜合癥無(wú)論是在院外現(xiàn)場(chǎng)還是院內(nèi)，心臟驟停后的治療必須爭(zhēng)分奪秒、有條不紊。最好配備一支訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)搶救隊(duì)伍，能最大限度利用周?chē)械馁Y源，并能對(duì)不同嚴(yán)重程度猝死進(jìn)行治療。治療中應(yīng)著重于盡早逆轉(zhuǎn)復(fù)蘇后綜合癥的病理生理學(xué)表現(xiàn):缺血及恢復(fù)自主循環(huán)后的再灌注損傷是導(dǎo)致多臟器功能障礙是主要原因，主要病理生理改變包括心臟驟停后腦損傷、心肌功能異常、系統(tǒng)性缺血／再灌注反應(yīng)及并發(fā)疾病等。復(fù)蘇后綜合癥的治療（Treatment）具體措施監(jiān)測(cè)改善血流動(dòng)力學(xué)氧療通氣循環(huán)支持急性冠脈綜合征亞低溫治療鎮(zhèn)靜劑預(yù)防癲癇發(fā)作感染腎功能衰竭控制血糖一、監(jiān)測(cè)呼吸呼吸機(jī)參數(shù)血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)庋h(huán)PICCO中樞神經(jīng)BIS監(jiān)測(cè)重點(diǎn)呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)通氣功能監(jiān)測(cè)（潮氣量、每分通氣量）呼吸動(dòng)力監(jiān)測(cè)（氣道阻力、順應(yīng)性）換氣功能監(jiān)測(cè)(P（A-a)O2）動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)

循環(huán)監(jiān)測(cè)---脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）參數(shù)正常值單位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV≤10%PiCCO技術(shù)的臨床應(yīng)用——診斷治療樹(shù)全心舒張末容積或胸腔內(nèi)血容積血管外肺水每搏量變異中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)--腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)（BIS）BIS是腦電雙頻譜，一種數(shù)字量化的腦電，其值從0～100.能準(zhǔn)確反映大腦皮質(zhì)功能狀況及麻醉藥效應(yīng)，被公認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度最敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。通氣：大量證據(jù)表明高通氣能產(chǎn)生氣道壓力，引起顱內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致腦血流減少，加重腦缺血。所以應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩S持正常碳酸血癥，潮氣量至≥6mL/kg。02氧療：應(yīng)避免過(guò)度吸氧所致的高氧血癥，尤其在猝死后復(fù)蘇的早期。通過(guò)調(diào)整吸入氧濃度(FIO2)將血氧飽和度維持于94％~96％。01二、氧療和通氣心臟驟停后心肺復(fù)蘇患者PaO2≥300mmHg死亡風(fēng)險(xiǎn)高AssociationBetweenArterialHyperoxiaFollowingResuscitationFromCardiacArrestandIn-HospitalMortalityJAMA.2010;303(21):2165-2171平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持于65mmHg～100mmHg，中心靜脈壓應(yīng)維持五8mmHg～12mmHg。03混合靜脈血氧飽和度>70％，04每小時(shí)尿量>1mL／Kg體重，05血乳酸水平不應(yīng)高于正常水平06血紅蛋白濃度的研究報(bào)告建議是9~10g/dL01021.盡早改善血流動(dòng)力學(xué)：三、血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化和循環(huán)支持循環(huán)支持復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)主要表現(xiàn)為發(fā)生心律失常、低血壓及低心輸出量。心律失常---藥物、起搏器或植入ICD治療。◎低血壓、低心輸出量---補(bǔ)液收縮性藥物及血管升壓藥機(jī)械循環(huán)輔助裝置3.體外膜肺氧合治療（ECMO）冠心病患者在CPR后常發(fā)生頑固性、惡性心律失常,心臟的血液供應(yīng)未改善，擴(kuò)大心臟驟停患者的“救治窗口”---即在ECMO的支持下對(duì)急性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置入術(shù)；只是一種短期生命支持的方法主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）體外膜式氧合系統(tǒng)

（ECMO）若患者出現(xiàn)ST-T抬高的心肌梗死的心電圖表現(xiàn)應(yīng)立即進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)PCI治療。01心臟驟停后心肌梗死的發(fā)生率很高，因此所有疑似ACS的患者均應(yīng)作造影檢查02若無(wú)法進(jìn)行PCI，應(yīng)嚴(yán)格按照ACS的標(biāo)準(zhǔn)立即溶栓治療。034.急性冠脈綜合征（ACS）的治療歐洲正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究主動(dòng)的治療對(duì)發(fā)生心跳驟停的患者,無(wú)論是否復(fù)蘇成功,還是正在進(jìn)行復(fù)蘇首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟停患者的預(yù)后證實(shí)積極主動(dòng)的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后。因吸痰或者機(jī)械通氣而導(dǎo)致的肺炎很可能是心臟驟停后昏迷患者最重要的并發(fā)癥，院外心臟驟?；颊叩姆窝装l(fā)生率會(huì)達(dá)到50%，與其他插管的危重病患者相比，心臟驟停后患者插管第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性顯著增加。心目中的理想治療方案：---及時(shí)起效，降低死亡率---縮短總療程，降低花費(fèi)---減少繼發(fā)感染和細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)12四、抗感染治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)位居首位銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌--臨床最常見(jiàn)的兩類(lèi)非發(fā)酵菌心臟驟停后綜合征的感染規(guī)律早期中期晚期鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌，真菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)４.感染經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇可能病原體 推薦抗菌藥物**AJRCCM2005；171：388MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動(dòng)桿菌抗PA頭孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯類(lèi)，或β-lact/酶抑制劑（P/T）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRSA利奈唑烷或萬(wàn)古軍團(tuán)菌MAL或FQs衛(wèi)生部48號(hào)令解讀--特殊使用的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南酰胺類(lèi)抗菌藥物：替加環(huán)素；糖肽類(lèi)與噁唑酮類(lèi)抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏利康唑，兩性霉素B含脂制劑。五、控制血糖心臟驟停后的高血糖血癥很常見(jiàn)。需密切監(jiān)測(cè)血糖水平，并給予胰島素治療，研究發(fā)現(xiàn)心臟驟停后以把患者血糖濃度控制在上限8mmol/L（144mg/dL）為宜研究發(fā)現(xiàn)這樣不但能降低復(fù)蘇后的院內(nèi)死亡率，而且能有效改善中樞和周?chē)窠?jīng)的功能。１.能量補(bǔ)充原則急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。六、營(yíng)養(yǎng)支持治療2.支持途徑與選擇原則在血流動(dòng)力學(xué)、水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正后給予營(yíng)養(yǎng)支持避免過(guò)度喂養(yǎng)注意監(jiān)測(cè)血糖和代謝狀態(tài)，控制血糖EN時(shí)采用幽門(mén)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少誤吸MCT/LCT的混合使用對(duì)重癥病情有利腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)加用谷氨酰胺3.營(yíng)養(yǎng)支持原則呼衰：應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例；心衰：營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。腎衰：應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素；肝衰：營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例；非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。出現(xiàn)多臟器衰竭的營(yíng)養(yǎng)支持選擇0102鎮(zhèn)靜劑：患者接受機(jī)械通氣輔助呼吸及低溫治療時(shí)均需適用鎮(zhèn)靜劑。尤其可預(yù)防低溫過(guò)程中的顫抖。若需持續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心電圖。鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌肉阻滯八。連續(xù)性血液凈化更好地保持血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、達(dá)到液體平衡和器官保護(hù)，同時(shí)還有著清除炎癥介質(zhì)的作用，因此是目前常用的治療。九。亞低溫治療Therapeutichypothermiashouldbepartofastandardizedtreatmentstrategyforcomatosesurvivorsofcardiacarrest.Unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout-of-hospitalVFcardiacarrestshouldbecooledto32°Cto34°Cforatleast12to24hours.Mostexpertscurrentlyrecommendcoolingforatleast24hours.Shiveringshouldbetreatedbyensuringadequatesedationorneuromuscularblockadewithsedation.心臟驟停后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)保持體溫輕度降低昏迷成人患者最好將體溫維持于32℃-34℃至少12～24小時(shí)。專(zhuān)家現(xiàn)多推薦至少低溫治療24小時(shí)，且盡早開(kāi)始，以改善神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。若