中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件七章21頭痛

頭痛了解頭痛是臨床常見病、多發(fā)病，范圍及研究進(jìn)展。0102熟悉頭痛的病因病機(jī)與轉(zhuǎn)歸。03掌握頭痛的分類及證候特證與分證論治。教學(xué)目的與要求【概說】定義頭痛是指頭部經(jīng)脈絀急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的頭部疼痛為特征的一種病證?！靖耪f】（二）癥狀特點1、自覺頭部疼痛為共同特征2、疼痛部位部位：前額、顳部、頂部、枕部經(jīng)脈：陽明、少陽、厥陰、太陽3、疼痛性質(zhì)（1）外感頭痛：突然發(fā)作、疼痛劇烈、痛無休止，其痛以刺痛、灼痛、跳痛、脹痛為主。（2）內(nèi)傷頭痛：緩慢起病、痛勢綿綿、時痛時止，久而不愈，其痛以空痛、隱痛、昏痛為主。源流命名：《內(nèi)經(jīng)》稱“頭風(fēng)”，“腦風(fēng)”《難經(jīng)》提出“厥頭痛”（氣逆于上，痰逆于上）、“真頭痛”【概說】《內(nèi)經(jīng)》責(zé)之于外邪（風(fēng)邪）、寒邪及內(nèi)傷。1《素問·奇病論》“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”2《素問·風(fēng)論》“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”3《素問·五藏生成篇》“是以頭痛癲疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎”。4病因病機(jī)：【概說】【概說】（2）《傷寒論》遵《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)頭痛之名，但提及的只有太陽病，少陽病、陽明病，厥陰病頭痛。（3）《東垣十書》明確將頭痛分為外感與內(nèi)傷（4）《丹溪心法》認(rèn)為頭痛多屬于“痰”與“火”，（5）《證治準(zhǔn)繩》“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛…；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也…”【概說】治療《傷寒論》：“少陽頭痛，往來寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之”?！柏赎庮^痛，干嘔吐涎沫，用吳茱萸湯”【概說】李杲分經(jīng)用藥治療：“太陽頭痛，惡風(fēng)而脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經(jīng)頭痛，脈弦細(xì)，往來寒，柴胡為主；陽明頭痛，自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰經(jīng)頭痛，三陰陽經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之”《丹溪心法》則強(qiáng)調(diào)頭痛需用引經(jīng)藥：“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陽細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！薄夺t(yī)林改錯》開創(chuàng)血瘀頭痛用血府逐瘀湯【概說】4.范圍

頭痛可見于西醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。本節(jié)所討論主要為內(nèi)科常見的頭痛，如血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。顱內(nèi)結(jié)構(gòu)：靜脈竇及引流到靜脈竇的皮層靜脈；顱底動脈環(huán)及其近端主要分支；支配硬腦膜的動脈，如腦膜前動脈和中動脈；三叉、舌咽和迷走神經(jīng)；頸1-3脊神經(jīng)。顱外結(jié)構(gòu)：頭皮；顱外動脈；顱骨骨膜；頭皮下組織、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁竇的粘膜；眼；牙。頭痛的機(jī)制：炎癥、損傷、牽引、推移、擴(kuò)張、腫瘤、壓迫等使痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到刺激。頭部對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)風(fēng)寒寒凝血脈風(fēng)熱上炎清竅脈絡(luò)拘急、失榮外感頭痛風(fēng)濕蒙蔽清竅12外感六淫【病因病機(jī)】【病因病機(jī)】2、內(nèi)傷頭痛肝郁化火肝陽上亢上擾清竅肝腎陰虧

痰濁內(nèi)生蒙蔽清陽脾失健運氣血虧虛腦海失養(yǎng)

內(nèi)傷頭痛稟賦不足腎精虧損髓海失養(yǎng)勞欲無度

久病入絡(luò)瘀血阻滯腦絡(luò)不通跌仆損傷外感頭痛者當(dāng)兼有外感證候，且起病較急，病程較短暫，內(nèi)傷頭痛者則兼有內(nèi)傷證候，且起病緩慢，呈反復(fù)發(fā)作。血常規(guī)、腦脊液檢查，測血壓及經(jīng)顱多普勒、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查有助于診斷。以頭痛為主癥，或全頭痛，或局部疼痛，頭痛性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。診斷要點【診斷】本病應(yīng)與真頭痛等相鑒別。01真頭痛：突發(fā)劇烈頭病，爆炸樣，持續(xù)不止，伴頸項強(qiáng)直，甚至角弓反張，四肢抽搐，噴射狀嘔吐。見于流腦，蛛網(wǎng)膜下腔出血02鑒別診斷【診斷】01辨外感內(nèi)傷即輕重（久暫）02內(nèi)傷頭痛：病勢輕（緩），病程長，反復(fù)發(fā)作，多表現(xiàn)為隱痛，空痛、昏痛；03外感頭痛：病勢劇，起病短暫，多表現(xiàn)為掣痛，跳痛、灼痛、刺痛、脹痛、重痛。辨證要點【辨證論治】2陽明頭痛：前額及眉棱3少陽頭痛：顳側(cè)、連及耳部1太陽頭痛：后枕部，下連于項4厥陰頭痛：巔頂，或連于目部辨部位：【辨證論治】脹痛、重墜：痰濕01跳痛：肝火隱痛、空痛、昏痛：氣血不足，肝腎陰虛02刺痛：瘀血03辨性質(zhì)：【辨證論治】1勞倦加重：氣虛2變天加重：寒濕3情緒變化加重：肝火4失眠加重：肝腎陰虛辨誘因（影響因素）【辨證論治】審證求因，審證論治外感頭痛：祛風(fēng)散邪（活絡(luò)）內(nèi)傷頭痛：滋陰養(yǎng)血補(bǔ)虛虛實夾雜（肝陽、痰濁、瘀血）、虛實兼顧123治療要點【辨證論治】風(fēng)寒頭痛分證論治--外感頭痛主癥：全頭痛，痛勢較劇烈，痛連項背，常喜裹頭；兼次癥：惡風(fēng)寒,口淡不渴；舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈象：脈浮緊。辨證依據(jù)：【辨證論治】風(fēng)寒頭痛【辨證論治】風(fēng)寒頭痛（2）治法：疏風(fēng)散寒。（3）方藥：川芎茶調(diào)散。川芎：辛溫氣香，上達(dá)巔頂。行血中之氣，祛血中之風(fēng)，為治外感頭痛之要藥；羌活、白芷：疏散太陽、陽明之風(fēng)邪寒邪；細(xì)辛、薄荷、荊芥、防風(fēng)：辛散上行，祛風(fēng)散寒解表；甘草：和中緩急。寒犯少陰：頭痛，背寒，足寒氣逆，苔白脈沉細(xì)（少陰頭痛），溫腎散寒，麻黃附子細(xì)辛湯加味。寒邪侵犯厥陰：巔頂頭痛，干嘔，吐涎，甚或四肢厥冷，苔白，脈沉（寒厥頭痛），吳茱萸湯加法夏、藁本、川芎。臨床應(yīng)用：【辨證論治】風(fēng)寒頭痛風(fēng)熱頭痛辨證依據(jù)：主癥：頭痛而脹，甚則如裂；兼次癥：發(fā)熱惡風(fēng)，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌象：舌邊尖紅，苔薄黃；脈象：脈浮數(shù)?！颈孀C論治】風(fēng)熱頭痛治法：祛風(fēng)清熱。方藥：芎芷石膏湯加減。川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏：疏風(fēng)清熱止痛；黃芩、梔子：辛涼清解；或用桑菊飲加黃芩、梔子（發(fā)熱、惡風(fēng)明顯時用）?！颈孀C論治】風(fēng)熱頭痛便秘者加大黃、芒硝通腑泄熱，或合黃連上清丸以苦寒降火，通腑泄熱。01口渴欲飲者：加花粉、石斛等。02臨床應(yīng)用【辨證論治】風(fēng)熱頭痛【辨證論治】風(fēng)濕頭痛3、風(fēng)濕頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛如裹；②兼次癥：肢體困重，身熱不揚，胸悶納呆，小便不利，大便溏?。虎凵嘞螅荷嗟t，苔白膩；④脈象：脈濡或滑。治法：祛風(fēng)勝濕。方藥：羌活勝濕湯。羌活、獨活：祛風(fēng)勝濕止痛；防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子：祛風(fēng)活血止痛；甘草：調(diào)和諸藥。【辨證論治】風(fēng)濕頭痛納呆便溏胸悶：加蒼術(shù)、厚樸、陳皮；01惡心嘔吐：加法夏、生姜、藿香；02暑濕：身熱汗出不揚，胸悶口渴者，改用黃連香薷飲加藿香、佩蘭。03小便不利：加苡仁、淡竹葉。04臨床應(yīng)用：【辨證論治】風(fēng)濕頭痛【辨證論治】肝陽頭痛內(nèi)傷頭痛1、肝陽頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側(cè)；②兼次癥：頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢；③舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔；④脈象：脈弦或弦細(xì)數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲。天麻、鉤藤、石決明：平肝潛陽；黃芩、梔子：清泄肝火；牛膝、杜仲、桑寄生：補(bǔ)益肝腎；夜交藤、茯神：養(yǎng)心安神?！颈孀C論治】肝陽頭痛肝腎陰虛：頭痛綿綿日久不愈，腰膝酸軟者加何首烏、生地、梔子、早蓮草、枸杞、白芍等；肝火亢盛：清肝瀉火，加龍膽草、大黃、夏枯草等；陽亢風(fēng)動：鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)，加龍牡、鱉甲、龜板等。020301臨床應(yīng)用：【辨證論治】肝陽頭痛【辨證論治】氣虛頭痛2、氣虛頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛隱隱，時發(fā)時止，遇勞加重；②兼次癥：頭暈，神疲乏力，氣短懶言，自汗，面色晄白；③舌象：舌淡紅或淡胖，邊有齒印，苔薄白；④脈象：脈細(xì)弱或脈大無力。治法：益氣升清。方藥：順氣和中湯。黃芪、人參、白術(shù)、甘草：健脾益氣當(dāng)歸、白芍：養(yǎng)血陳皮：理氣和中升麻、柴胡：引清氣上升蔓荊子、細(xì)辛：祛風(fēng)止痛?！颈孀C論治】氣虛頭痛【辨證論治】氣虛頭痛臨床應(yīng)用：氣血兩虛：氣血雙補(bǔ)，加熟地、首烏、阿膠等或用人參養(yǎng)營湯。【辨證論治】血虛頭痛3、血虛頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛隱隱，纏綿不休；②兼次癥：面色少華，頭暈，心悸怔忡，失眠多夢；③舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白；④脈象：脈細(xì)或細(xì)弱。0102治法：滋陰養(yǎng)血。方藥：加味四物湯。生地、當(dāng)當(dāng)、白芍：滋陰養(yǎng)血；蔓荊子、川芎、菊花、黃芩：清頭目而止痛；甘草：調(diào)和諸藥。【辨證論治】血虛頭痛兼氣虛—加參、芪等，或用人參養(yǎng)營湯；肝血不足—加酸棗仁、珍珠母等。臨床應(yīng)用：【辨證論治】血虛頭痛【辨證論治】腎虛頭痛4、腎虛頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛而空；②兼次癥：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；③舌象：舌淡胖，或舌紅，苔薄白，或少苔、剝苔；④脈象：脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎填精。方藥：大補(bǔ)元煎。生地、山萸肉、杜仲、山藥、枸杞：滋補(bǔ)肝陰；人參、當(dāng)歸、甘草：補(bǔ)益氣血。12【辨證論治】腎虛頭痛01偏陽虛：加鹿茸、熟附子、肉桂等；或腎陽不足：表現(xiàn)面浮肢腫，心悸氣促者右歸丸或合真武湯；03精虧較甚：見耳鳴耳聾、昏痛眩暈者用左歸丸（或加龜板、阿膠）；04遺精帶下：加蓮須、芡實、金櫻子。02偏陰虛：加二至丸、知柏等。或陰虛內(nèi)熱：表現(xiàn)面部烘熱，面頰紅赤者用知柏地黃丸；臨床應(yīng)用：【辨證論治】腎虛頭痛【辨證論治】痰濁頭痛痰濁頭痛辨證依據(jù)：主癥：頭痛昏蒙重墜；兼次癥：胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無力；舌象：舌淡紅，苔白膩；脈象：脈滑或弦滑。治法：燥濕化痰，降逆止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。天麻：平肝熄風(fēng)；法夏、黃芩、白術(shù)、陳皮、生姜：健脾化痰降逆止嘔；大棗、甘草：調(diào)和脾胃?！颈孀C論治】痰濁頭痛胸脘痞悶—加厚樸、枳實、菖蒲寬胸和中降逆；01痰濁化熱—加竹茹、枳實、黃連等，或用黃連溫膽湯；02痰濕寒化。03臨床應(yīng)用：【辨證論治】痰濁頭痛【辨證論治】瘀血頭痛6、瘀血頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛劇烈，或刺痛，經(jīng)久不愈，痛處固定不移；②兼次癥：日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史；③舌象：舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，苔薄白；④脈象：脈弦細(xì)或細(xì)澀。治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥：通竅活血湯或血府逐瘀湯。赤芍、川芎、桃仁、紅花：活血化瘀；麝香、蔥：通竅散瘀止痛；黃酒：辛竄活血；大棗：甘溫益氣、緩和藥性?！颈孀C論治】瘀血頭痛氣虛血瘀：加參、芪以益氣；01頭痛劇烈：加蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。02臨床應(yīng)用：【辨證論治】瘀血頭痛其它【辨證論治】其它7、其它（1）雷頭風(fēng)風(fēng)邪濕毒上攻頭目：頭痛如雷鳴，頭面起核，憎寒壯熱者，治宜祛風(fēng)除濕、清熱解毒，選用清震湯合普濟(jì)消毒飲。（2）偏頭風(fēng)肝經(jīng)風(fēng)火上擾：頭痛暴發(fā)，痛勢劇烈，局限于頭部一側(cè)，或痛連眼、齒，痛止如常人，治宜平肝熄風(fēng)，選用天麻鉤藤飲加菊藥、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夾痰熱，佐以清熱滌痰，加黃連、半夏、膽南星、枳實等；若久病不愈，瘀血阻絡(luò)，佐以活血通絡(luò)，加桃仁、紅花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全蟲等。循經(jīng)用藥01太陽頭痛:羌活、蔓荊子、葛根；02陽明頭痛:葛根、白芷；03少陽頭痛:柴胡、川芎；04厥陰頭痛:藁本、吳茱萸；05太陰頭痛:蒼術(shù)；06少陰頭痛:細(xì)辛。07臨證經(jīng)驗【臨證經(jīng)驗】【臨證經(jīng)驗】（2）配伍風(fēng)藥高巔之上，唯風(fēng)可到，風(fēng)藥輕揚，易達(dá)病所，故臨床治療頭痛，不唯外感，即使內(nèi)傷頭痛，亦常配伍風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、白芷、荊芥等。但風(fēng)藥走散，久服傷氣；風(fēng)藥多辛散，易傷陰津，故陰血虧虛之人當(dāng)慎用。中醫(yī)有“治風(fēng)先治血，血行則風(fēng)自滅”之說。川芎為血中氣藥，能上則行頭目，下達(dá)血海，通行諸經(jīng)氣血，為治療頭痛之要藥。臨床用量多在15-30克，甚至多達(dá)60克。多配以細(xì)辛或牛膝，細(xì)辛具芳香通竅止痛為功，兩者合用，效果卓著，牛膝主活血通經(jīng)，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過。重用川芎【臨證經(jīng)驗】久病及腎，腎精虧虛，治當(dāng)益腎補(bǔ)髓；久痛入絡(luò)，一般草木、金石之品難以搜逐，當(dāng)佐以蟲類藥物以搜風(fēng)、通絡(luò)、祛瘀、止痛。靈活使用活血化瘀法常用活血化瘀藥有：川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等，根據(jù)血瘀系氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、血熱血瘀、陽虛血瘀的不同，分別伍以理氣益氣，養(yǎng)血、涼血之品。頭痛經(jīng)久不愈者，當(dāng)注意以下幾點【臨證