一例羊水栓塞護理查房

一例羊水栓塞患者護理查房ICU張穎病史簡述患者陳坤，女性，29歲，因孕35周，胎兒臀位、胎膜早破于萬源市中心醫(yī)院住院治療，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中患者開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予地塞米松10mg靜注，好轉(zhuǎn)不明顯，患者術(shù)后出現(xiàn)血尿，并進行性無尿，伴反復(fù)寒戰(zhàn)高熱后出現(xiàn)活動后氣促，實驗室檢查示腎功能不全，DIC，遂由萬源市中心醫(yī)院于2014年8月21日11:00急診送人我科行進一步治療。入科診斷：多器官功能不全（腎功能、凝血功能等）、DIC、羊水栓塞？。入科時：T：37.5℃，P：127次/分，R：18次/分，血壓：125/66mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。心界未增大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，可聞及稍多濕啰音及彌漫性哮鳴音，腹部膨隆，全腹柔軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。宮底臍下一橫指，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，院外帶入尿管，可見血尿，尿量約10ml,雙下肢輕度浮腫。治療上給予密切心電監(jiān)護，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，抗感染、祛痰、輸入血漿、床旁CRRT、補液等對癥支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征、血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)、凝血象、尿量的情況?，F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，全身無水腫，大小便正常，可下地，于2014年9月5日轉(zhuǎn)腎病內(nèi)科繼續(xù)治療。病史簡述各項檢查化驗情況（表一）各項檢查化驗情況（表二）血常規(guī)趨勢圖蛋白、乳酸趨勢圖疾病相關(guān)知識~~~~羊水栓塞羊水栓塞：(AFE)指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率極低，約為1:5000~~1:8000，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%~80%。也可發(fā)生于早孕大月份鉗刮術(shù)時，但病情緩和，極少造成產(chǎn)婦死亡。羊水栓塞：由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”。單擊此處添加小標(biāo)題疾病相關(guān)知識~~~~羊水栓塞病因羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)病理生理羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物腎缺血、缺氧急性腎功衰竭血栓堵塞腎內(nèi)小血管腎器質(zhì)性損害循環(huán)功能衰竭DIC臨床表現(xiàn)發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。心肺功能衰竭和過敏休克DIC引起的出血急性腎功衰竭1.休克體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容輔助檢查：~~~~羊水栓塞凝血功能檢查休克病人表現(xiàn)的是凝血功能障礙，首先應(yīng)進行與DIC有關(guān)的實驗室檢查。DIC診斷的公認(rèn)指標(biāo)為：血小板計數(shù)<100×109或進行性上升；血漿纖維蛋白原<1.5g/L；凝血酶原時間>15s；纖維蛋白降解產(chǎn)物>20g/l尋找有形物質(zhì)抽取下腔靜脈或右心房的血5ml，放置沉淀或離心沉淀后，取上層涂片鏡檢。見到鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液，亦可用蘇丹染色尋找脂肪顆粒，或用染色尋找角質(zhì)蛋白等羊水有形物質(zhì)，可確診為羊水栓塞。影像檢查（1）X線檢查：大約90%的患者可以出現(xiàn)胸片的異常，床旁胸片檢查可見雙肺有彌散性點片狀浸潤影，向肺門周圍融合，伴右心擴大和輕度肺不張。浸潤的陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。（2）CT檢查：當(dāng)羊水栓塞出現(xiàn)腦栓塞時，通過頭顱CT檢查可協(xié)助診斷。心功能檢查：（1）心電圖檢查：多可見右心房、右心室擴大，ST段下降。（2）超聲心動圖檢查：彩色多普勒超聲心動圖檢查有右心房、右心室擴大，心肌缺氧。心排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC防治腎功能衰竭預(yù)防感染處理（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細(xì)胞對抗過敏方法：1.氫化可的松500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip地塞米松20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip（三）抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：多巴胺2.間羥胺西地蘭0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負(fù)荷。營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。糾正心衰：（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時1克。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。防治腎功能衰竭時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）速尿20～40mg＋25%GS20mliv（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素現(xiàn)存護理問題疼痛與手術(shù)、呼吸困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與出血及手術(shù)后攝入下降有關(guān)組織灌注量不足與腹腔內(nèi)出血、失血性休克、DIC有關(guān)感染的危險與陰道出血、惡露有關(guān)恐懼與生命受到威脅有關(guān)現(xiàn)存護理問題4護理診斷組織灌注量不足：與手術(shù)子宮出血，DIC有關(guān)氣體交換受損：與羊水栓塞有關(guān)疲乏：與子宮出血引起貧血有關(guān)恐懼：與擔(dān)心自身生命安全有關(guān)有感染的危險：與機體抵抗力下降有關(guān)知識缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識有關(guān)護理診斷疼痛：與手術(shù)及子宮收縮有關(guān)舒適的改變：與留置各種置管有關(guān)皮膚完整性受損：與術(shù)后長期臥床有關(guān)感染的危險：與產(chǎn)后陰道流血，留置導(dǎo)管有關(guān)有深靜脈血栓的危險：與血液高凝狀態(tài)有關(guān)潛在并發(fā)癥：乳腺炎與乳房充盈不能及時排空乳汁有關(guān)護理目標(biāo)

組織灌注量不足積極抗休克建立靜脈通道，做好輸血輸液工作密切觀察病情變化護理目標(biāo)休克癥狀得到及時發(fā)現(xiàn)和糾正護理目標(biāo)

營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量護理目標(biāo)無護理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥遵醫(yī)囑補充血容量攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)密觀察病情病化護理目標(biāo)

疼痛護理目標(biāo)患者主訴疼痛減輕定時翻身，協(xié)助患者采取舒適臥位關(guān)閉照明燈、心電監(jiān)護報警聲等。換藥時與患者溝通，分散病人注意力安慰病人，緩解其焦慮和恐懼感各種操作時動作輕柔指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，可從事有益于健康的娛樂活動，如多聽輕松愉快的音樂，看看笑話故事。護理目標(biāo)病人能正視現(xiàn)實，積極配合醫(yī)護工作向患者介紹疾病的有關(guān)知識，減少其焦慮。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。幫助患者正視現(xiàn)實，以積極的心態(tài)投入疾病后康復(fù)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。護理目標(biāo)

恐懼護理目標(biāo)感染的危險護理目標(biāo)添加標(biāo)題無感染等并發(fā)癥的發(fā)生添加標(biāo)題肺部感染：要保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干添加標(biāo)題燥，清潔。定時翻身，半臥位、做肺部深呼吸運動等。添加標(biāo)題每天用碘伏棉球會陰抹清2次，添加標(biāo)題每日用溫開水清洗外陰，防止添加標(biāo)題發(fā)生尿路感染。添加標(biāo)題遵醫(yī)囑使用抗炎藥物，注意會陰部衛(wèi)生，防止感染，抵抗力添加標(biāo)題低，注意保暖防止感冒。保持呼吸道通暢，注意有效吸痰，充分濕化氣道。氣管插管接呼吸機支持，嚴(yán)密觀察呼吸節(jié)律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工氣道的護理，預(yù)防肺部感染。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。補充血容量以維持有效循環(huán)量，糾正休克。改善和糾正凝血功能障礙，輸入新鮮血液、血漿以補充凝血因子。遵醫(yī)囑及時反復(fù)抽血送檢，并關(guān)注檢查結(jié)果。觀察并記錄出入量，嚴(yán)密觀察尿量。患者在我科住院期間持續(xù)無尿，并大量輸入血液制品，還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，及時糾正酸中毒，防止高鉀血癥。護理措施護理措施營養(yǎng)支持，加強腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。予飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)進白開水、米湯等，清淡的湯，如鴿子湯，腰花湯等，排氣后指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。做好深靜脈及血液透析置管護理，避免血流感染引起膿毒血癥，敗血癥。做好基礎(chǔ)護理，保持口腔清潔，并保持會陰部清潔，避免產(chǎn)后會陰部感染，注意觀察惡露的性質(zhì)及量。保持床單元