全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

第十三章

全身麻醉藥全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁教學(xué)目標(biāo)與要求了解全身麻醉藥脂溶性與麻醉作用關(guān)系;熟悉慣用全身麻醉藥藥理作用、臨床應(yīng)用及優(yōu)缺點(diǎn);了解各種復(fù)合麻醉用藥概念。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁麻醉歷史1846年前,外科手術(shù)不常見1846年,WilliamT.G.Morton公開展示乙醚麻醉,第一個理想麻醉劑,無毒性,空氣百分之幾濃度即可1847,氯仿,肝臟毒性和心血管抑制無菌和抗感染技術(shù)1956年,氟烷用于臨床,非可燃性骨骼肌松藥應(yīng)用1935,硫噴妥鈉,麻醉誘導(dǎo)劑阿片類應(yīng)用全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁一、全麻藥定義全身麻醉藥(generalanaesthetics),簡稱全麻藥,是一類能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),可逆性引發(fā)意識、感覺（尤其是痛覺）、反射消失、松弛骨骼肌,輔助進(jìn)行外科手術(shù)藥品。治療指數(shù)低,其中吸入性麻醉藥只有2-4,最不安全一類。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁二、全麻藥分類吸入性麻醉藥如乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亞氮、氙氣。揮發(fā)性液體或氣體靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、氯胺酮。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁第一節(jié)吸入性麻醉藥1.吸入麻醉分期吸入麻醉時，患者麻醉表現(xiàn)(深度)有顯著量效關(guān)系。乙醚最顯著第一期:鎮(zhèn)痛期——指從麻醉給藥開始到意識完全消失一段時間。健忘此期病人感覺逐步遲鈍，痛覺顯著減弱并首先消失，觸覺次之，聽覺最終消失。意識逐步含糊如入夢境；但各種反射存在，肌張力正常。血壓稍升高，脈搏略快。原因:大腦皮質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)被抑制。適合用于小手術(shù)和分娩二期。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁第二期:興奮期——指從意識和感覺消失到外科麻醉期開始。此期患者出現(xiàn)興奮躁動，強(qiáng)烈掙扎、摒氣、全身無目標(biāo)亂動如新生兒，并出現(xiàn)譫語、哭笑等興奮現(xiàn)象，血壓升高、脈搏加緊、呼吸不規(guī)則、瞳孔擴(kuò)大、眼球轉(zhuǎn)動、肌力顯著增加、各種反射亢進(jìn)，可有咳嗽、嘔吐、吞咽等動作。原因:大腦皮層功效深入被抑制，減弱對皮質(zhì)下中樞控制和調(diào)整。此期對病人不利，危險，宜縮短此期。不宜做任何手術(shù)和外科檢驗(yàn)。第一期和第二期合稱為誘導(dǎo)期。易出現(xiàn)喉頭痙攣、心跳驟停等意外。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁第三期:外科（手術(shù)）麻醉期——病人由興奮轉(zhuǎn)為平靜，如熟睡狀，呼吸由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則是此期最顯著標(biāo)志。伴隨麻醉深入加深，皮質(zhì)下中樞(間腦、中腦、腦橋)自上而下逐步被抑制，脊髓則由下而上被抑制，脈搏、血壓平穩(wěn)，反射活動減弱，肌肉逐步松弛。此期可進(jìn)行大多數(shù)外科手術(shù)。依據(jù)呼吸和眼部改變由淺至深分為四級。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁由淺入深分四級:第一級:呼吸由不規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則，頻率略快，眼球活動逐步減弱，眼瞼反射、吞咽及嘔吐反射消失，說明中腦、腦橋和延髓嘔吐中樞開始抑制；此時骨骼肌還未松弛。可進(jìn)行除腹部外普通手術(shù)。第二級:眼球固定為本級開始標(biāo)志。腹膜反射消失，說明脊髓抑制上升到腰段，呼吸血壓正常，肌肉松弛，可進(jìn)行大多手術(shù)。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁第三級:腹式呼吸顯著，說明脊髓胸段受到抑制，肋間肌已松弛，出現(xiàn)腹式呼吸，脈搏正?；蛏月?，血壓正常和稍低，瞳孔已擴(kuò)大，對光反射遲鈍，聲門反射顯著減弱，可進(jìn)行氣管內(nèi)插管。肌肉極度松弛，是臨床實(shí)用最深麻醉，僅在必要時短時應(yīng)用，不可加深。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁第四級:腹式呼吸減弱，呼吸顯著抑制，血壓顯著下降，脈搏快而弱，生命中樞抑制，瞳孔極度擴(kuò)大，對光反射消失，肋間肌活動停頓。中毒先兆。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁第四期:麻醉中毒期——延髓麻醉期，呼吸停頓，血壓測不到，最終心跳停頓而死亡。臨床上絕對不允許出現(xiàn)此期。一旦出現(xiàn)，必須馬上停藥，進(jìn)行人工呼吸，心臟按摩，搶救病人?；謴?fù)次序相反，無興奮期。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁2.作用機(jī)制早期類脂質(zhì)學(xué)說：脂溶性最近：配體門控性離子通道，麻醉藥與Cl-通道上GABAA受體結(jié)合，提升GABAA受體對GABA敏感性，增加Cl-通道開放，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制。其它：甘氨酸受體、5-HT3受體、N型膽堿受體、谷氨酸受體亞型（NMDA.AMPA.紅藻氨酸鹽）。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁3.體內(nèi)過程吸入性麻醉藥都是揮發(fā)性液體和氣體,脂溶性高,易經(jīng)過生物膜,經(jīng)肺泡進(jìn)入血液,然后分布轉(zhuǎn)運(yùn)至中樞神經(jīng)(腦組織)系統(tǒng)。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸入麻醉藥到達(dá)一定分壓(濃度)時,臨床全麻狀態(tài)即會產(chǎn)生。濃度越高,全麻狀態(tài)越深。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁影響全麻藥從肺進(jìn)入血液循環(huán)速率原因:藥品理化性質(zhì)(脂溶性)，吸入氣體藥品濃度，肺通氣量，肺血流量。MAC(最小肺泡濃度):在一個大氣壓下，能使50％病人痛覺消失肺泡氣體中全麻藥濃度。各種全麻藥都有恒定MAC數(shù)值。MAC數(shù)值越低則該藥品麻醉作用越強(qiáng)。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁全麻藥分布:血液:血/氣分布系數(shù):血中藥品濃度與吸入氣體中藥品濃度到達(dá)平衡時比值。血/氣分布系數(shù)大藥品在血液中溶解度大，說明該藥在血液中容量大（?。?，肺泡、血中和腦內(nèi)藥品分壓上升較慢，則麻醉誘導(dǎo)時間長（短）。全麻藥吸入血后隨即分布轉(zhuǎn)運(yùn)到各個器官。各器官中分布量多少取決于該器官血流供給量。腦〉肌肉〉脂肪全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁全麻藥消除:停頓給藥，血液將組織中藥品帶到肺并主要以原型從肺泡排出。腦/血和血/氣分配系數(shù)較低藥品易被血液帶走和排出，清醒快。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁乙醚:第一個無色透明易揮發(fā)性液體，特異臭味，易燃易爆，易氧化，毒性增加。麻醉濃度乙醚對呼吸功效和血壓幾無影響，對心、肝、腎毒性小。肌松作用較強(qiáng)。但誘導(dǎo)期和清醒期較長，易發(fā)生意外，術(shù)后肺炎，現(xiàn)已少用。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁氟烷無色透明液體,不燃不爆,化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定,對光敏感降解。麻醉作用強(qiáng),血/氣分布系數(shù)較小,誘導(dǎo)期短,蘇醒快,肌肉松弛和鎮(zhèn)痛作用較弱；肌松作用腦血管擴(kuò)張,升高顱內(nèi)壓；增加心肌對兒茶酚胺敏感性,誘發(fā)心律失常；低血壓；有效支氣管擴(kuò)張劑；誘發(fā)惡性高熱。偶至肝炎或肝壞死。廣泛用于兒童。禁用于難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)病人,松弛子宮平滑肌。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁異氟烷不燃不爆。和氟烷比較,MAC稍大,麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速和舒適,清醒也快,肌肉松弛良好；不增加心肌對兒茶酚胺敏感性。重復(fù)使用對肝無顯著副作用,偶見惡心嘔吐。當(dāng)前臨床較為慣用。美國最慣用吸入麻醉藥全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁恩氟烷，應(yīng)用顯著降低。地氟烷:廣泛門診手術(shù)，先靜脈誘導(dǎo)麻醉，再氣管插管，地氟烷維持麻醉。七氟烷，麻醉誘導(dǎo)清醒快，使用漸多，門診，兒童吸入性麻醉誘導(dǎo)劑全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁氧化亞氮又名笑氣。無色、味甜、無刺激性液態(tài)氣體,性質(zhì)穩(wěn)定,不燃不爆,助燃。患者感覺愉快,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),停藥后清醒較快。對呼吸和肝腎功效無不良影響。略抑制心肌。血/氣分布系數(shù)低,誘導(dǎo)期短,清醒快。20%鎮(zhèn)痛,30%-80%鎮(zhèn)靜,不能高于80%麻醉效能低,主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其它全麻藥配伍使用。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁氙氣1951年發(fā)覺麻醉作用不良反應(yīng)極少,麻醉誘導(dǎo)快,恢復(fù)快。價格高昂,難以取得美國未同意使用。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁吸入性麻醉藥:低劑量中等鎮(zhèn)痛作用，而大劑量受限，輔以小劑量阿片類。強(qiáng)效:芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼新藥瑞芬太尼:更強(qiáng)、半衰期更短、快速滴注全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁吸入麻醉藥不良反應(yīng)1、抑制呼吸和心血管功效，氟烷最強(qiáng)，乙醚和氧化亞氮最弱。呼吸機(jī)2、心律失常，氟烷最強(qiáng)，異氟烷次之3、惡性高熱：類琥珀膽堿，靜脈注射丹曲林。4、吸入性肺炎，采取氣管插管麻醉降低5、肝臟毒性，氟烷發(fā)生率最高6.長久吸入對工作人員：頭痛，流產(chǎn)。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁第二節(jié)靜脈麻醉藥硫噴妥鈉超短時巴比妥類藥品。脂溶性高,靜脈注射后幾秒鐘即進(jìn)入腦組織。麻醉作用快速,無興奮期。分布腦、脊髓—肌肉、內(nèi)臟、脂肪,但作用維持時間短,約10分鐘。再分布而非代謝鎮(zhèn)痛效應(yīng)差,肌松不完全。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁主要用于誘導(dǎo)麻醉,基礎(chǔ)麻醉和膿腫切開引流、骨折、脫臼閉合復(fù)位等短時手術(shù)。健康成年人3-5mg/kg,再10-30秒意識喪失,1分達(dá)峰,維持5-8分。禁用于新生兒、嬰幼兒(顯著抑制呼吸中樞)以及支氣管哮喘(誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣)。味覺異常大蒜味全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁降低眼壓、顱內(nèi)壓、中樞抑制用于癲癇連續(xù)狀態(tài)無高熱反應(yīng)全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁氯胺酮親酯性強(qiáng)于硫噴妥鈉,可溶于水中樞興奮性氨基酸遞質(zhì)NMDA受體特異性阻斷藥,阻斷痛覺沖動向丘腦和新皮層傳導(dǎo),同時興奮腦干及邊緣系統(tǒng)。引發(fā)鎮(zhèn)靜、意識含糊,短暫性記憶缺失及滿意強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng),但意識未完全消失,常出現(xiàn)夢幻、肌張力增加、血壓升高、睜眼、不自主運(yùn)動和自主呼吸(分離麻醉)。

全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁體表鎮(zhèn)痛作用顯著,內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差,但誘導(dǎo)快速。呼吸影響輕微,適合用于支氣管痙攣患者,顯著興奮心血管,適合用于低血壓患者。用于短時體表小手術(shù)。如燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等；適合用于哮喘和兒童小手術(shù)全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁其它:巴比妥類、丙泊酚、依靠咪酯硫噴妥鈉和丙泊酚最慣用，硫噴妥鈉較長可靠安全紀(jì)錄；丙泊酚患者快速恢復(fù)神志，門診短小手術(shù)，全麻誘導(dǎo)維持，鎮(zhèn)靜催眠輔助藥品，尤適合用于易嘔吐患者；依靠咪酯適合用于低血壓和心肌缺血傾向，最大優(yōu)點(diǎn)心血管功效穩(wěn)定；兩大缺點(diǎn)為一增加惡心嘔吐；二抑制腎上腺應(yīng)激反應(yīng)，造成危重患者死亡，不宜長久。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁第三節(jié)復(fù)合麻醉定義:同時或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥品或其它輔助藥品，以到達(dá)完善手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意外科手術(shù)條件。源于單獨(dú)應(yīng)用不理想。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁麻醉輔助用藥苯二氮卓類:地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖，抗驚厥和呼吸循環(huán)抑制鎮(zhèn)痛藥:非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚小手術(shù)；圍手術(shù)期慣用藥品舒芬太尼1000，15分〉雷米芬太尼300，10分最短〉芬太尼100，30分〉阿芬太尼15，20分〉嗎啡1〉哌替啶0.1；阿片類嗎啡誘發(fā)奧迪括約肌痙攣?zhàn)铒@著；派替啶減輕肌震顫。神經(jīng)肌肉阻斷藥:琥珀膽堿或泮庫溴胺，以新斯明或阿托品中止非去極化肌松劑作用。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁前景:α2腎上腺素受體激動劑:可樂定，新藥右美托咪啶，重癥監(jiān)護(hù)，特異拮抗劑阿替美唑。甾體類全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁復(fù)合麻醉相關(guān)術(shù)語:1.麻醉前給藥(premedication)指進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)用藥品。手術(shù)前夜慣用苯巴比妥或地西泮使病人消除擔(dān)心情緒。次晨在服地西泮使患者產(chǎn)生短暫記憶缺失。同時注射小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，以增強(qiáng)麻醉效果，注射阿托品以預(yù)防唾液及支氣管分泌物所致吸入性肺炎并預(yù)防放射性心律失常。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁2.基礎(chǔ)麻醉(basalanesthesia)指進(jìn)入手術(shù)室前給予大劑量催眠藥,如巴比妥類等,使達(dá)深睡狀態(tài),在此基礎(chǔ)上進(jìn)行麻醉,使麻醉藥量降低,麻醉平穩(wěn)。慣用于小兒。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁3.誘導(dǎo)麻醉(inductionofanesthesia)應(yīng)用誘導(dǎo)期短硫噴妥鈉或氧化亞氮,使快速進(jìn)入外科麻醉期,防止誘導(dǎo)期不良反應(yīng),然后改用其它藥維持。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁4.適用肌松藥在麻醉同時注射琥珀膽堿或筒箭毒堿類,以滿足手術(shù)時肌肉松弛要求。全身麻醉藥專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁5.低溫麻醉(hypothermalanesthesia)適用氯丙嗪（DA阻+M阻+α阻）使體溫在物理降溫時下降至較低水平(28-30℃),降低心、腦等生命器官耗氧量。方便截止血流,進(jìn)行心臟直視手術(shù)。全身麻醉藥專業(yè)知識