抗菌藥在顱腦外科中的合理應用

抗菌藥在顱腦外科中的合理應用傳染病科華山醫(yī)院張永信抗生素研究所菌種改變： G-比例增加 腸桿菌科01葡萄糖不發(fā)酵02(綠膿、不動、產(chǎn)堿)03耐藥葡，MRSA，MRSE04真菌05耐藥性加重： b-內(nèi)酰胺酶06氨基糖甙類鈍化酶07感染變化青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）01甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）02耐甲氧西林表葡菌（MRSE）03萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）04產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌05細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重免疫缺陷者感染臨床表現(xiàn)不典型致病原一般對健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌難定多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點菌藥基本思路細菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染治療性應用《指導原則》特點

強調(diào)抗菌藥應用指征內(nèi)、兒科１－２特定菌霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風濕熱孕婦菌尿癥病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常規(guī)預防用藥預防性應用指征外科預防用藥■■一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術污染手術清潔手術針對切口感染針對性規(guī)范用藥手術部位感染或術后全身感染12345清潔手術頭孢唑啉術前1h1gIVq6h×2天01萬古術前1h1gIV×1-2天02去甲萬古術前1h0.8gIV×1-2天03顱腦手術感染預防性應用抗菌藥腦室分流術頭孢唑啉1gq6h×2天頭孢曲松氨芐/舒巴坦腦室內(nèi)萬古10mg+慶大3mg顱底骨折青240萬U伴鼻漏氨芐2gq6h規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價01危重感染先經(jīng)驗用藥02根據(jù)臨床特點判斷病原種類03強調(diào)盡早查明致病原針對用藥中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟

1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬古＋頭孢噻球菌、少見流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松

3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭MER＋地塞球菌、少見流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬古塞米松＋萬古

>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭MER＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術后肺炎球菌(腦脊液萬古(明確為MRSA)MER

漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案腦室腦膜炎表葡菌、金葡菌、大腸兒童：萬古＋頭孢（腦室－腹膜桿菌、少見白喉桿噻肟或頭孢曲松腔分流術感染）菌、痤瘡丙酸桿菌成人：萬古＋利福平CSF陽球球菌肺炎球菌萬古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松染陰性球菌腦膜炎球菌青、氯（青霉素過敏者）色：陽性桿菌單核細胞增多性氨芐西林＋慶大李斯特菌陰性桿菌流感桿菌、大腸桿頭孢他啶＋慶大菌、綠膿桿菌慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽性肺炎球菌青癥狀＋CSF中淋結(jié)核桿菌、隱球依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療巴細胞增多≥4W菌、腫瘤、致病菌不明（34％）

HIV感染者>50歲：隱球菌、抗依病原菌而定酸桿菌、梅毒、HIV

化膿性腦膜炎、單核細胞增多性李斯特菌

與顱腦手術相關的細菌感染的經(jīng)驗療法疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案外傷感染無熱多重菌：金葡菌、A奧格門汀、一紅霉素、克拉霉素組鏈球菌、厭氧鏈球菌、代口服頭孢阿齊霉素、克林發(fā)熱（敗血癥）腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、（若暴露優(yōu)立新、TC/CL、PRSP、環(huán)丙＋克林于水中：綠膿桿PIP/TZ、IMP、MER

菌、氣單孢菌屬）傷口、術無敗血癥金葡菌、A組鏈口服一代頭孢苯唑±FQ后感染球菌、大腸桿菌、奧格門汀敗血癥同上TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新一、二、三代頭孢院內(nèi)獲得性陰性需氧桿菌IMP、MER、Appen青霉素過敏：（大腸桿菌、克＋APAG、抗綠膿桿氨曲南代替雷伯菌、不動菌三代頭孢＋APAG、（APpen或三桿菌、假單胞菌屬）PIP/TZ＋APAG、四代頭孢或TC/CL

、軍團菌、金葡菌代頭孢＋（紅霉素或或PIP/TZ），環(huán)阿齊霉素）丙代替APAG

與顱腦手術相關的細菌感染的經(jīng)驗療法疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、克林頭孢西丁、TC/CL、消化鏈球菌、PIP/TZ、青梭桿菌屬急性單純性腸桿菌科（大腸SMZ-TMP-DS、FQ口服頭孢、呋喃妥尿路感染桿菌）、腐生葡因、多西環(huán)素、TMP、萄球菌、腸球菌奧格門汀、磷霉素復雜性尿?qū)Ч?、梗阻、反流腸桿菌科、綠氨芐西林＋慶大、靜脈用FQ、萬古（陽性路感染、氮質(zhì)血癥、移植后膿桿菌、腸球菌PIP/TZ、IMP、MER桿菌青霉素過敏者）無癥狀菌尿泌尿科介入如導尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)，然后SMZ-TMP-DS三天

010203抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全“理想”品種獨特的抗菌特點1耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、2奎奴普汀/達福普汀3產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素4耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星5嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類6感染部位藥物濃度高7安全8抗菌藥最突出的特點01骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙02前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四03膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；04慶大等、氨芐、哌拉05漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠組織濃度抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古劑量途徑次數(shù)療程Q1Q2Q3Q4強調(diào)給藥方案科學合理頭孢菌素類青霉素類其他b-內(nèi)酰胺類b-內(nèi)酰胺類不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌03青G +++ － ± ± －04耐酶青 ++ +++ － － －05氨青 ++ － ++ ++ －06哌拉 ++ － ++ +++ +++0102青霉素類的抗菌譜一代++++二代++++三代++++四代++++++G+G-頭孢菌素抗菌譜01G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他02結(jié)合率03頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝04頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF05頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 06頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低07頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服08+注射第一代頭孢G+ 一代≥二代＞三代G- 一代＜二代＜三代對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向第二代頭孢01腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他02噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝03哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向04曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長，05入CSF多06他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷07者感染第三代頭孢腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)01藥物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.730201廣譜，四代，對綠膿有效02對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑03對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑04T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%05每日2~4g，分2次06主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟cefepime頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類0102030405其他b-內(nèi)酰胺類舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國產(chǎn)√×b－內(nèi)酰胺酶抑制劑

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴重的G－菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)亞胺培南Imipenem碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦ESBLs的檢測耐氨曲南＋耐頭孢噻肟或他定01碳青霉烯類02酶抑制劑復合劑（含克拉維03酸、他唑巴坦）04頭霉素類05四代頭孢不確切ESBLS感染的用藥革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染12345巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染大觀霉素 淋病主要適應證氨基糖甙類抗生素不耐酶 耐酶01慶大 奈替米星Netilmicin02妥布(綠膿) 阿米卡星Amikacin03西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin04卡那(限用)05鏈(結(jié)核)06小諾、核糖 07氨基糖甙類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥氟喹諾酮類G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥01反應 作用02氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口03氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口04甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口05氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 較少 少 口＋注06環(huán)