病例分析：缺血性腦卒中

1缺血性腦卒中1缺血性腦卒中疾病簡介病例分析藥學(xué)監(jiān)護1缺血性腦卒中的定義破壞腦血管破細胞正常生理有害代腦細胞裂或堵塞活動和能量代謝謝產(chǎn)物堆積迅速死亡神經(jīng)功能障礙2病因分型小動脈閉塞型（30.9%）其他明確病因型（0.2%）大動脈粥樣硬化型（17.3%）不明原因型（42.3%）有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施心源性栓塞型（9.3%）3急性缺血性腦卒中的診斷?急性起病?局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損?癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上?腦CT和MRI排除腦出血和其他病變?腦CT和MRI有梗死病灶4治療根據(jù)病情嚴重程度、發(fā)病時間、并發(fā)癥等綜合考慮。?一般處理?吸氧與呼吸支持?心臟監(jiān)測?體溫控制?血壓控制?血糖控制?營養(yǎng)支持?特異性治療?改善腦血循環(huán)??????溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管?急性期并發(fā)癥?腦水腫?顱內(nèi)壓增高?出血?癲癇?吞咽困難?肺炎?深靜脈血栓?神經(jīng)保護5患者基本信息?男，65歲?入院情況?入院前1天上午突然出現(xiàn)視物成雙、口角左偏伴流涎癥狀，晚上11點左側(cè)肢體活動不靈。門診給予疏血通、依達拉奉、奧拉西坦后口角流涎緩解，收入院。?既往?1997年“腦梗塞”，遺留“雙側(cè)聽力下降”?2008年腦梗塞，無后遺癥?高血壓10余年，血壓控制不佳6患者基本信息?查體?體溫36.7℃，呼吸18次/分，脈搏80次/分，血壓190/100mmHg?輔助檢查?腦MRI:雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、右側(cè)額頂葉、右側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)腦橋可見點片狀異常信號。?血：LDL-C：3.47mmlo/L?周圍血管檢查、頸動脈超聲：動脈粥樣硬化?眼底檢查：動脈硬化7患者基本信息診斷?1.左側(cè)大腦梗塞?2.多發(fā)性腦梗塞?3.陳舊性腦梗塞?4.高血壓3期8?藥物治療過程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口服，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口服，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口服，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv，1/日9抗血小板聚集抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷其他藥物2010中國急性缺血性腦卒中指南顯著降低隨訪末期病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)盡早口服150-300mg/d適用于不能耐受阿司匹林者無大樣本RCT報道10藥物治療過程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv，1/日第5天病情變化：再次腦梗第5-14天阿司匹林100mg氯吡格雷75mg不變11藥學(xué)監(jiān)護要點1.他汀藥物如何選擇？2.阿司匹林抵抗？12他汀類藥物使用2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南3.4713他汀預(yù)防卒中的可能機制14他汀類藥物選擇種類?阿托伐他汀?辛伐他汀?瑞舒伐他汀?普伐他汀?氟伐他汀?……?劑量?10mg？?20mg?40mg?80mgLDL-C降低幅度安全性?15LDL-C降低幅度阿托伐他汀0%-10%-20%10204080辛伐他汀10204080瑞舒伐他汀10204080普伐他汀10204080氟伐他汀10204080mg-30%-40%降幅>40%：阿托伐20-80mg，辛80，瑞10、20-50%-60%辛伐他汀80mg的肌肉不良事件發(fā)生率高，臨床很少使用中國批準的瑞舒伐他汀最大臨床使用劑量不得超過20mg16他汀類藥物安全性大量證據(jù)證實：阿托伐他汀肌毒性較小對44項阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共16,495例患者的回顧性分析證實，阿托伐他汀的肌肉安全性良好肌痛肌炎橫紋肌溶解4%00?在所有44項研究中，無治療相關(guān)的肌病和橫紋肌溶解病例發(fā)生，僅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉癥狀NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–67618他汀類藥物安全性橫紋肌溶解風險：阿托伐他汀顯著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀HoffmanKB,KrausC,DimbilM,GolombBA，(2012)ASurveyoftheFDA'sAERSDatabaseRegardingMuscleandTendonAdverseEventsLinkedtotheStatinDrugClass.PLoSONE7(8):e42866.doi:10.1371/journal.pone.004286619阿托伐他汀的評價—強大的臨床效益+可靠的安全性hassuperiorlipid-loweringeffectsdosagetodosage,withresultsfrom44studiesindicatingthatatorvastatinhasasafetyprofilecomparabletootherdrugsofthisclass.Becauseofitssuperiorefficacyprofileandequivalentsafety,atorvastatinhasthemostfavorablerisk-benefitratioamongthestatinclass.”“阿托伐他汀具有更強的降脂療效,由于阿托伐他汀具有卓“Atorvastatin越的療效和良好的安全性，故在他汀類藥物中具有最佳的風險-效益比?！盇rchInternMed.1998;158(6):577-58420他汀類藥物選擇種類?阿托伐他汀?辛伐他汀?瑞舒伐他汀?普伐他汀?氟伐他汀?……?劑量?10mg？?20mg?40mg?80mgLDL-C降低幅度安全性阿托伐他汀40mg21?治療過程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv，1/日第5天第5-14天病情變化：再次腦梗阿司匹林抵抗22藥學(xué)監(jiān)護要點1.他汀藥物如何選擇？2.阿司匹林抵抗？阿司匹林抵抗的概念阿司匹林抵抗臨床生化口服阿司匹林治療實驗室指標不能達到但仍發(fā)生血栓栓塞預(yù)期的抑制血小板聚事件集效果此患者：再次腦梗，臨床抵抗23阿司匹林抵抗分型按機制分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型（藥代動力學(xué)型）（藥效學(xué)型）（假性抵抗）口服阿司匹林阿司匹林在體內(nèi)非血栓素依抗血小板無效，外都不能抑制血賴的血小板但是體外增加小板聚集和血栓聚集。可能阿司匹林劑量素生成，提示與是COX-1以后可抑制血小COX-1基因多態(tài)外血小板激板聚集性有關(guān)?；钔緩皆黾?。24阿司匹林抵抗的治療策略?對3型或小劑量阿司匹林不敏感的患者，可以增加阿司匹林的劑量?聯(lián)合使用其它抗血小板藥物，如血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷?改變生活方式，如戒煙，低脂飲食等?避免同時使用NSAIDs類藥物治療過程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv，1/日第5天病情變化：再次腦梗第5-14天阿司